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1、惡性心律失常的定義,目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一般是指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。 10/7/20221新版惡性心律失常緊急處置惡性心律失常的定義,目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一般是指能在短時(shí)間根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),惡性心律失常主要有如下類別:嚴(yán)重的緩慢型心律失常,如嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS),高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB);快速型心律失常,如持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速)、心室撲動(dòng)(室撲)、心室顫動(dòng)(室顫),快室率房撲、房顫、房室折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過速(竇速)等。10/7/20222新版惡性心律失常緊急處置根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),惡性心律失常主要有
2、如下類別:嚴(yán)重的緩慢型心律大多數(shù)心律失常易于診斷,而某些潛在的或特殊的心律失常(如心動(dòng)過速的鑒別)常需同時(shí)結(jié)合患者病史、癥狀、體征以及12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖等綜合分析。由于惡性心律失??稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,是心臟性猝死的主要原因,因此應(yīng)當(dāng)高度重視,早期識(shí)別并積極處理。10/7/20223新版惡性心律失常緊急處置大多數(shù)心律失常易于診斷,而某些潛在的或特殊的心律失常(如心動(dòng)在惡性心律失常發(fā)作時(shí)應(yīng)采取各種措施終止心律失常,恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,包括心肺復(fù)蘇、電復(fù)律、藥物治療、臨時(shí)起搏等。近來,Trappe2等將惡性心律失常的急診治療措施概括為“5A”及“BCD”治療策略,“5A”即腺苷(adenosin
3、e)、腎上腺素( adrenaline)、阿嗎靈( ajmaline)、胺碘酮( amiodarone)、阿托品(atropine),“BCD”即“受體阻滯劑( beta-blockers)、電復(fù)律(cardioversion)、電除顫(defibrillation)”。10/7/20224新版惡性心律失常緊急處置在惡性心律失常發(fā)作時(shí)應(yīng)采取各種措施終止心律失常,恢復(fù)血流動(dòng)力常見惡性心律失常 1.1緩慢型心律失常 緩慢型心律失常是指心率100bpm,QRS波時(shí)間0.12s)至關(guān)重要。然臨床上常存在忽視病史和體檢;了解診斷流程圖,但臨床應(yīng)用能力差;根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況作出臆測(cè)等常見誤區(qū),大大增加了寬
4、QRS的誤診率。心電圖是正確識(shí)別室速和室上速的重要證據(jù),鑒別診斷時(shí)主要觀察V1、V6導(dǎo)聯(lián),QRS0.14s者多為室速。急診處理時(shí)需將其細(xì)分為單形性室速、多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速。1.2.3 室顫及心臟驟停 美國的一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),每日新發(fā)心臟驟停近1 000人,其病理生理機(jī)制多為急性心肌梗伴室顫或不穩(wěn)定型室速。2005年,AHA再次重申了心臟驟停的急救“生命鏈”早期呼救、早期心肺復(fù)蘇、早期心臟除顫、早期生命支持6, 7。心臟驟?;颊邠尵瘸晒Φ年P(guān)鍵是能盡早實(shí)現(xiàn)以下七個(gè)步驟識(shí)別心臟驟停、呼救、初級(jí)心肺復(fù)蘇,除顫、通氣與氧供、靜脈內(nèi)藥物治療。10/7/20227新版惡性心律失常緊急處置常見惡性
5、心律失常1.2.2 寬QRS心動(dòng)過速 大多數(shù)室上2 惡性心律失常的診斷依據(jù)2.1 癥狀、體征 惡性心律失常的急救過程中,快而準(zhǔn)的診斷是采取最佳治療的必要前提,而臨床癥狀、體征、心電圖為重要的診斷依據(jù)。緩慢型心律失常常表現(xiàn)為低血壓、頭暈、先兆暈厥、暈厥。慢快綜合癥患者??稍诳炻惶孢^程中出現(xiàn)長(zhǎng)停搏,其發(fā)生機(jī)制可能為房室結(jié)超速抑制。詳細(xì)的體格檢查有助于窄QRS心動(dòng)過速起源部位的鑒別診斷。規(guī)則的室上速患者脈搏規(guī)則、血壓及第一心音恒定;而房顫、房撲患者常伴有心臟節(jié)律、第一心音強(qiáng)度的變化,以及血壓的波動(dòng)。頸靜脈搏動(dòng)特征與心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制有關(guān),快而規(guī)則的頸靜脈搏動(dòng)(“蛙征”)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVN
6、RT)、房室折返性(AVRT)心動(dòng)過速的特有體征,其機(jī)制可能為患者心房、心室同時(shí)收縮,心房?jī)?nèi)血液不能射入心室而導(dǎo)致快而規(guī)則的頸靜脈怒張。能通過迷走神經(jīng)刺激終止的多為AVNRT或AVRT,出現(xiàn)暈厥者多為急性室上速、房顫伴預(yù)激、器質(zhì)性心臟病。室速患者中,近60可出現(xiàn)房室分離,近40可出現(xiàn)房室逆?zhèn)?。如出現(xiàn)房室分離,則提示室速可能性大,其體征為第一心音強(qiáng)度波動(dòng)大,頸靜脈可間歇出現(xiàn)巨大a波,收縮期血壓可隨心搏變化。心臟驟停后出現(xiàn)暈厥的多為室撲、室顫。10/7/20228新版惡性心律失常緊急處置2 惡性心律失常的診斷依據(jù)2.1 癥狀、體征 惡性心惡性心律失常的診斷依據(jù)2.2 心電圖 心電圖為心律失常診斷及
7、治療過程中的重要依據(jù),不同類型心動(dòng)過速的QRS波寬度、圖形特征(右束支或左束支阻滯圖形)、Q波等各有不同。1991年Brugada4等提出了寬QRS的心電圖鑒別診斷流程圖Brugada 1,指出V1、V6導(dǎo)聯(lián)均為RS型或出現(xiàn)房室分離者室速可能性大(具體見圖1);1994年Antunes在Brugada1基礎(chǔ)上提出了Brugada2流程圖(見圖2);近年來Vereckei提出了寬QRS新4步流程圖,根據(jù)以上流程圖可對(duì)90以上寬QRS作出正確判斷。10/7/20229新版惡性心律失常緊急處置惡性心律失常的診斷依據(jù)2.2 心電圖 心電圖為心律失常診Vereckei之寬QRS新4步流程圖10/7/20
8、2210新版惡性心律失常緊急處置Vereckei之寬QRS新4步流程圖10/2/2022103 惡性心律失常的急診治療3.1 “5A”治療3.1.1 腺苷 窄QRS心動(dòng)過速患者,可先嘗試迷走神經(jīng)刺激。如若失敗,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可靜脈注射抗心律失常藥,首選腺苷、鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑。腺苷為一種天然核苷酸,1990年被食品和藥物管理局批準(zhǔn),為目前治療室上速急性發(fā)作時(shí)的藥物之一。腺苷可通過與竇房結(jié)、房室結(jié)的A1受體結(jié)合而延長(zhǎng)房室結(jié)的ERP、減慢房室傳導(dǎo)以及抑制交感神經(jīng)興奮引起的延遲后去極化,從而發(fā)揮抗心律失常作用。副作用為面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感等,但持續(xù)時(shí)間僅為30-60s。腺苷對(duì)大部
9、分室上速患者有效,能終止90以上的室上速發(fā)作;對(duì)房撲、房顫無效,但能減慢房室傳導(dǎo)減慢心室率。一項(xiàng)腺苷(12mg)與維拉帕米(12.5mg)對(duì)比的隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果示兩者室上速發(fā)作終止率均較高(93 vs 91)9。使用方法為首劑6mg(1-2s內(nèi)快速靜注),3min后若室上速未終止,再次快速靜注12mg。Weismller10等研究發(fā)現(xiàn),12mg腺苷室上速終止率為81,而18mg腺苷室上速終止率則高達(dá)94。更高劑量的腺苷可使交感神經(jīng)興奮,使心律失常惡化,需慎用。10/7/202211新版惡性心律失常緊急處置3 惡性心律失常的急診治療3.1 “5A”治療10/2/203.1.2 腎上腺素
10、心臟驟停患者在進(jìn)行心肺復(fù)蘇給予通氣、給氧及電除顫治療失敗后,應(yīng)盡早開通靜脈通道,給予靜脈內(nèi)藥物支持治療。目前心臟驟停時(shí)的搶救用藥仍首選腎上腺素,但所用腎上腺素的最佳劑量仍不清楚。臨床上常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg,每3-5min重復(fù)1次,可逐漸增加劑量至5mg。多項(xiàng)研究認(rèn)為大劑量腎上腺素(5mg)給藥優(yōu)于常規(guī)劑量(1mg)的重復(fù)給藥,大劑量腎上腺素可升壓及增加冠脈血流。但Schmitz等認(rèn)為腎上腺素大劑量使用可影響復(fù)蘇后心腦功能。10/7/202212新版惡性心律失常緊急處置3.1.2 腎上腺素 心臟驟停患者在進(jìn)行心肺復(fù)蘇給予通氣3.1.3 阿嗎靈 寬QRS心動(dòng)過速的首選治療方法需綜合考慮血流
11、動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀等因素。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)肺水腫,則應(yīng)迅速采用同步直流電復(fù)律;若復(fù)律后,血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定,應(yīng)仔細(xì)評(píng)估復(fù)律前患者心電圖,觀察并記錄QRS波形態(tài)、有無房室分離現(xiàn)象等。若為室速持續(xù)時(shí)間30s,且為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速,則首選胺碘酮(150-300mg 靜注,1050mg/d 靜滴維持)或普魯卡因胺(10mg/kg)靜注或阿嗎靈(50-100mg 靜注)。寬QRS心動(dòng)過速性質(zhì)不明確者,不宜選用維拉帕米,可用對(duì)室上速、室速均有效的阿嗎靈。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)阿嗎靈 11 可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓,在有器質(zhì)性心臟病患者中可能惡化心律失常,導(dǎo)致室顫甚至心臟驟停的發(fā)生,因此
12、臨床應(yīng)用甚少。10/7/202213新版惡性心律失常緊急處置3.1.3 阿嗎靈 寬QRS心動(dòng)過速的首選治療方法需綜合3.1.4 胺碘酮 胺碘酮為目前可用于治療室上速、室速的最有效的抗心律失常藥,尤其適用于致命性室性心動(dòng)過速患者。其主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期,有利于消除折返激動(dòng)。胺碘酮為III類抗心律失常藥,藥物性致心律失常發(fā)生率遠(yuǎn)低于其它III類抗心律失常藥,其機(jī)制可能為胺碘酮可作用于多種鉀離子通道、鉀離子電流。單形性、持續(xù)性(30s)室速,若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可選用胺碘酮(150-300mg 5min靜注,1050mg/d靜滴維持)。胺碘酮可作為多形性室速患者的搶
13、救用藥,多形性室速的治療需注意觀察有無潛在性器質(zhì)性疾病以及明確心律失常發(fā)生的機(jī)制。大部分急性心肌缺血患者再灌注治療(PCI、溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植)后心律失??勺孕泻棉D(zhuǎn)。胺碘酮抗心律失常作用強(qiáng)且應(yīng)用范圍廣,可用于房顫及惡性室性心動(dòng)過速的治療,對(duì)室速、室顫除顫失敗后亦有效。10/7/202214新版惡性心律失常緊急處置3.1.4 胺碘酮 胺碘酮為目前可用于治療室上速、室3.2 “BCD”治療3.2.1 B(受體阻滯劑) 受體阻滯劑抗心律失常作用機(jī)制十分獨(dú)特,兼有阻斷鈉、鉀、鈣三種離子通道作用,中樞性抗心律失常作用,抗室顫,降低猝死作用,改善交感神經(jīng)過度興奮或交感電風(fēng)暴作用,兼有“治標(biāo)”與“治本”
14、作用。除預(yù)激綜合征等極少數(shù)情況外,大部分快速性心律失常都伴有不同程度的交感神經(jīng)興奮增高,都屬于受體阻滯劑的適用指征。2004年ESC受體阻滯劑專家一致提出,應(yīng)將受體阻滯劑作為快速性心律失常的基礎(chǔ)用藥。2006年AHA/ESC/ACC12, 13專家共同提出的受體阻滯劑抗心律失常治療的應(yīng)用指南提示,受體阻滯劑被推薦為多種心律失常治療的I類和IIa類指征,為多種快速性心律失常的首選藥物,為房顫急性發(fā)作期及長(zhǎng)期心室率控制及預(yù)防的I類推薦用藥。極快速型心律失常急性發(fā)作時(shí),常伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙及交感神經(jīng)過度興奮,甚至交感風(fēng)暴,需緊急靜注受體阻滯劑。對(duì)于多形性室速的交感電風(fēng)暴,受體阻滯劑是最有效
15、的可單獨(dú)使用的藥物,可作為首選藥物靜脈給藥。10/7/202215新版惡性心律失常緊急處置3.2 “BCD”治療10/2/202215新版惡性心律失3.2.2 C(電復(fù)律) 電復(fù)律是將一定強(qiáng)度的電流直接或經(jīng)胸壁作用于心臟,使全部或大部分心肌在瞬間除極,中斷折返,由竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律,恢復(fù)為竇性心律的方法14。電復(fù)律放電時(shí)需要和心電圖R波保持同步,以避開心室易損期,否則可導(dǎo)致室顫15。適應(yīng)癥主要包括致命性惡性心律失常及持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的快速型心律失常。對(duì)于任何快速型的心律失常,如血流動(dòng)力學(xué)障礙或出現(xiàn)低血壓、休克、充血性心力衰竭等,應(yīng)迅速施行電復(fù)律。成人房顫、房撲、室上速、室速、室顫電復(fù)律起始能量
16、分別為100-200J、50-100J、100-150J、100-200J、200-360J,后續(xù)復(fù)律可采取逐級(jí)遞增的能量水平。兒童室上速、室速,起始能量0.5-1J/kg,失敗后可改用2J/kg。10/7/202216新版惡性心律失常緊急處置3.2.2 C(電復(fù)律) 電復(fù)律是將一定強(qiáng)度的電流直接或3.2.3 D(電除顫) 室顫是心臟驟?;颊咧凶畛R姷男穆墒С?,終止室顫最有效的方法為電除顫,室顫終止率隨時(shí)間銳減,室顫可數(shù)分鐘內(nèi)惡化為心臟驟停,因此早期電除顫生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)16。與電復(fù)律區(qū)別為,電除顫主要用于室顫與室撲,電復(fù)律主要用于房顫、室上速或室速;電除顫可以同步或非同步放電,電復(fù)律僅能同步放電。一般認(rèn)為,電除顫能量過小,不足以終止室顫;若除顫能量過高,又可引起心律失常和心肌損傷。電除顫能量應(yīng)從小開始,胸外100-300J,兒童2J/kg;胸內(nèi)10-30J,兒童5-20J。10/7/202217新版惡性心律失常緊急處置
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