感染后咳嗽診治

1、感染后咳嗽的臨床診治浙江省立同德醫(yī)院呼吸科許先榮咳嗽的概述咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀之一?？人圆∫驈?fù)雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的咳嗽患者，更令臨床醫(yī)師倍感困惑。隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注，我國近年來開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果?？人允菣C(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)？咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其他呼吸肌各類 刺激咳嗽清除傳入傳出？刺激氣道受體延髓孤束核咳嗽中樞疑 核喉聲帶肌支氣管平滑肌

2、喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖機(jī)制傳入舌咽N迷走N三叉N傳入 迷走N傳出傳出傳出 膈N傳出傳出傳出傳 出傳出咳嗽反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器喉部和氣管支氣管,橫膈，胸膜, 食管快適應(yīng)感受器,無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入纖維于脊髓整合,傳導(dǎo)至大腦延髓咳嗽效應(yīng)器呼氣肌, 橫膈, 喉, 支氣管平滑肌傳入沖動(dòng) 同側(cè)交感神經(jīng) 舌神經(jīng)喉神經(jīng),膈神經(jīng) 支氣管粘膜下腺體傳出沖動(dòng) 膈 & 脊髓神經(jīng) 喉返神經(jīng) 迷走神經(jīng)至支氣管樹咳嗽的保護(hù)性作用 反射性保護(hù)作用 清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴(kuò)散病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制 咳嗽感受器受到過強(qiáng)機(jī)械、物理或化學(xué)刺激 咳嗽感受器敏感性增加 傳道神經(jīng)

3、興奮性增高 咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng) 大腦皮層的控制性失衡（ ？）咳嗽并發(fā)癥劇烈咳嗽產(chǎn)生： 300mmHg以上的胸內(nèi)壓， 高達(dá)28000cm/s或500里/小時(shí)（85聲速）的氣流 速率； 收縮壓達(dá)140 mmHg（胸部正壓時(shí)為75 mmHg）； 能量可達(dá)1-25焦耳。以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，骨骼肌，泌尿生殖器，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥?；颊叱３Ｒ?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39% 咳嗽與不適咳嗽的分類 急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間3周； 亞急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間 3-8 周； 慢性咳

4、嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間8周， 又無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。急性3周、亞急性 3-8 周、慢性8周?？人缘妮o助檢查1、詢問病史與體格檢查2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（胸部X線或CT）（3）肺功能檢查（支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)）（4）支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測(cè)：不能檢測(cè)非酸性反流， 非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測(cè)（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它 *急性上呼吸道病毒感染最常見 *鼻炎、鼻竇炎 *急性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核。 最常見的病原體為鼻病毒。感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎UACSCVA咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS/

5、PNDS）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食道反流?。℅ER)急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽0102032009年中國咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的病因感染后咳嗽（感冒后咳嗽）感染后咳嗽臨床又稱“感冒后咳嗽”呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈除呼吸道病毒外，細(xì)菌、支原體、衣原體等病原體均可引起以感冒引起的咳嗽最為常見中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)38周時(shí)間，甚至更長時(shí)間。X線胸片（正側(cè)位或肺部CT）檢查無異常感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感

6、冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。 感染后咳嗽臨床常常伴隨感冒發(fā)生成人平均每年感冒2-4次12-6歲兒童每年感冒約6次1感染后咳嗽在成人上呼吸道感染時(shí)發(fā)生率達(dá)11-25%，支原體肺炎及百日咳爆發(fā)時(shí)發(fā)生率可高達(dá)25-50%2“普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)”中華內(nèi)科雜志201年4月第51卷第4期330-333Sidney S. Braman, MD, FCCP. Postinfectious Cough. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 138S-146S感染后咳嗽臨床最為常見的亞急性咳嗽美國2006年數(shù)據(jù)1中國2010年數(shù)據(jù)2Kwon e

7、t al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2006林玲,賴克方. 呼吸內(nèi)科學(xué) 廣州醫(yī)學(xué)院 2010 廣州呼研所2010感染后咳嗽在社區(qū)醫(yī)院中亞急性咳嗽中達(dá)2/3 上海嘉定呼吸內(nèi)科門診2009年9月至2010年8月1,007例亞急性咳嗽初診患者中，有670例感染后咳嗽，占66.5%唐志軍，毛智榮，屠春林等“亞急性咳嗽1007例臨床分析”重慶醫(yī)學(xué)2011年11月第40卷第33期3399-3400感染后咳嗽臨床不難診

8、斷的咳嗽咳嗽作為臨床唯一或主要癥狀，病程介于38周胸部X線檢查無明顯病變年齡18歲，80歲非吸煙患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽診斷感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽胸部X線/CT檢查無明顯異常用力肺活量、一秒率正常無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史排除其它原因引起的慢性咳嗽 感染后咳嗽臨床不難治療的咳嗽2009年中國咳嗽的診斷與治療指南建議：感染后咳嗽通常不必使用抗生素，對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)?2006年美國ACCP指南建議： 普通感冒引起的咳嗽使用A/D制劑治療(A 級(jí)證據(jù)) ;僅推薦了中樞性鎮(zhèn)咳

9、藥如右美沙芬（E/B 專家建議），沒有提及外周性鎮(zhèn)咳藥物2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S.感染后咳嗽治療對(duì)癥治療為主，抗菌藥物治療無效短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥短期應(yīng)用減充血?jiǎng)┛菇M胺H1受體拮抗劑 頑固性重癥感染后咳嗽患者：在一般治療無的情況下，可短期試用吸入糖皮質(zhì)激素治療，以降低咳嗽敏感性，改善氣道高

10、反應(yīng)性感染后咳嗽臨床醫(yī)生還應(yīng)該關(guān)注哪些問題？感染后咳嗽的病原學(xué)研究林玲,賴克方等.亞急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽調(diào)查 廣州呼研所2010病毒 所占比例( %)鼻病毒(100 多個(gè)血清型) 3050冠狀病毒(OC43 , 299E) 1015流感病毒 515呼吸道合胞病毒 5副流感病毒(14 型) 5腺病毒(9 個(gè)血清型) 5腸道病毒(柯薩奇病毒B 組) 5偏肺病毒 不明不明原因 2030 感染后咳嗽的病原學(xué)研究兒童感染支原體和衣原體后咳嗽超過3周的發(fā)生率林玲,賴克方等.亞急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽調(diào)查 廣州呼研所2010感染后咳嗽與成人百日咳林玲,賴克方等.亞急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽調(diào)查

11、 廣州呼研所2010（217例）（73例）（201例）（75例）（442例）感染后咳嗽的治療無需使用抗生素Chapman RS, Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, Denny FW. The epidemiology of tracheobronchitis in pediatric practice. Am J Epidemiol 1981;114:789-797. Orr PH, Scherer K, Macdonald A, Moffatt MEK. Randomized placebo-controlled trials of antibiotic

12、s for acute bronchitis: a critical review of the literature. J Fam Pract 1993;36:507-512美國CDC：咳嗽或支氣管炎主要由病毒引起。氣道炎癥和咳痰為非特異性反應(yīng)，不需要使用抗生素1 一項(xiàng)6個(gè)成人隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析結(jié)論：抗生素治療咳嗽和支氣管炎無效2感染后咳嗽與其他亞急性咳嗽的鑒別診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合癥變應(yīng)性咳嗽胃食管反流性咳嗽CHEST 2006; 129:11421147亞急性咳嗽的診斷性治療亞急性咳嗽疑診為感染后咳嗽或PND抗組胺藥減充血?jiǎng)└纳聘腥竞罂人曰騊ND (n

13、=68)無或部分改善 (n=29)支氣管激發(fā)誘導(dǎo)痰吸入皮質(zhì)激素其他檢查CVA 或 EB (n=35)改善無或部分改善(n=3)未經(jīng)治療完全消失(n=62)是(n=97)否(n=25)否(n=16)是(n=38)(n=186)感染后咳嗽的病因診斷林玲,賴克方等.亞急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽調(diào)查 廣州呼研所2010感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制不甚清楚, 推測(cè)與氣道的廣泛炎癥和上下呼吸道的上皮連接破壞有關(guān)曹照龍“感染后咳嗽”中國臨床醫(yī)生雜志2007年第35卷第1期13-14感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制探討呼吸道炎癥呼吸道黏膜損傷感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制AB咳嗽敏感性增高D氣道高反應(yīng)性C賴克方，慢性咳嗽

14、，2008年9月第一版，131-132頁.感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制探討呼吸道炎癥呼吸道粘膜損傷氣道高反應(yīng)：對(duì)枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁NEPNKASPCGRP正常氣道NEPSPSPNKACGRP炎癥氣道 下呼吸道的一過性炎癥可能是感染后咳嗽的重要原因。感染后咳嗽患者在進(jìn)入咳嗽遷延期后，病毒可能是通過誘導(dǎo)和激發(fā)免疫細(xì)胞，從而導(dǎo)致氣道炎癥：在病毒感染早期的非特異性反應(yīng)中，主要為上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體自我防御反應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)：病毒誘導(dǎo)激活上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞等，分泌一系列細(xì)胞因

15、子、趨化因子和介質(zhì)，介導(dǎo)免疫-炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷氣道上皮、增加血管通透性感染后咳嗽發(fā)病機(jī)理一賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.呼吸道炎癥NEPNKASPCGRP正常氣道NEPSPSPNKCGRP炎癥氣道感染后咳嗽神經(jīng)源性炎癥的發(fā)病機(jī)制賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.氣道平滑肌肥大細(xì)胞氣道上皮感染氣道上皮及免疫活性細(xì)胞激活分泌多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)（SP、NKA、NKB、CGRP）上皮受損-血管通透性增加、粘膜水腫 刺激氣道咳嗽感受器感染后咳嗽發(fā)病機(jī)理二流感、副流感和腺病毒引起呼吸道上皮細(xì)胞廣泛性脫落 上皮下神經(jīng)末梢暴露 神經(jīng)肽釋放增加 咳嗽感

16、受器賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.呼吸道黏膜損傷賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.感染后咳嗽發(fā)病機(jī)理二氣道高反應(yīng)性感染后咳嗽發(fā)病機(jī)理三氣道炎癥炎性介質(zhì)釋放 氣道收縮 咳嗽反射上皮損傷迷走神經(jīng)反射賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.感染后咳嗽呼吸道病毒感染后可誘發(fā)氣道的高反應(yīng)性研究表明:高反應(yīng)性持續(xù)時(shí)間與病毒感染后氣道上皮的修復(fù)時(shí)間相關(guān),流感病毒A 感染后修復(fù)時(shí)間約為5周左右單純性病毒感染所引起的氣道高反應(yīng)性需要7周才能恢復(fù)正常發(fā)源于下呼吸道感染后的咳嗽,與短暫的氣道和咳嗽受體的高敏感狀態(tài)有關(guān)曹照龍“感染后咳嗽”中國臨床醫(yī)

17、生雜志2007年第35卷第1期13-14各類炎性介質(zhì)及神經(jīng)肽直接或間接刺激咳嗽感受器神經(jīng)源性炎癥致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽閾值降低感染后咳嗽發(fā)病機(jī)理四賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.咳嗽敏感性增高Ryan, et al. Respir Med,2012;106(1):138-44H1N1感染后咳嗽反射敏感性增加氣道反應(yīng)性以咳嗽劑量反應(yīng)曲線斜率(CDRS)計(jì)算，HINI1合并咳嗽患者的CDRS明顯增高感染后咳嗽的咳嗽敏感閾值降低陳如沖, 等.廣州呼吸疾病研究所,2006Log C5：通過線性插值法計(jì)算辣椒素濃度計(jì)算的引起5次咳嗽的辣椒素濃度的劑量反應(yīng)曲線的log 值2

18、009中國咳嗽的診斷與治療指南推薦2009年中國咳嗽的診斷與治療指南建議：感染后咳嗽通常不必使用抗生素，對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥和減充血?jiǎng)└腥竞罂人钥蛇x擇第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療 或者加用中樞性鎮(zhèn)咳藥治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.1.Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.惠菲寧A/D制劑+右美沙芬獲中美咳嗽指南權(quán)威推薦中美指南權(quán)威推薦第一代抗組胺藥偽麻黃堿治療咳嗽嚴(yán)重者，加用中樞性鎮(zhèn)咳藥治療惠菲寧成份一：馬來酸氯苯那敏第一代抗組胺藥，降低咳嗽敏感性中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.外周直接作用外周間接作用中樞直接作用中樞間接作用降低咳嗽敏感性調(diào)節(jié)黏液分泌惠菲寧