慢性阻塞性肺疾病-課件

1、第六章 慢性阻塞性肺疾病第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科 楊和平聯(lián)系方法：Tel：， Email：(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)慢性阻塞性肺疾病(3)1第六章 慢性阻塞性肺疾病第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科 病歷摘要胡XX，男性，76歲，工人。吸煙史40年，吸煙指數(shù)800年支病史：慢性咳嗽、咳痰25年，活動(dòng)后氣短伴喘息8年，受涼咳嗽加重、咳痰增加一周門診就醫(yī)查體：消瘦體型，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音減低，肺底聞及細(xì)濕羅音及哮鳴音。心率98次/分。雙下肢不腫輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H7.35,Pco2 56mmHg,Pa

2、O2 55mmHg,HCO3- 22.0mmol/L肺功能： FEV1/FVC 65%，F(xiàn)EV160%。胸片：雙肺紋理增多，透光度增強(qiáng)診斷：？如何治療？慢性阻塞性肺疾病(3)2病歷摘要胡XX，男性，76歲，工人。吸煙史40年，吸煙指數(shù)8主要內(nèi)容定義和發(fā)病率 掌握病因和發(fā)病機(jī)制 難點(diǎn) 了解診斷與鑒別診斷 重點(diǎn) 掌握COPD分級(jí) 熟悉治療和預(yù)防 重點(diǎn) 掌握慢性阻塞性肺疾病(3)3主要內(nèi)容定義和發(fā)病率 掌握慢性阻塞性COPD的定義：COPD是一種可預(yù)防（preventable）和可治療 (treatabl的疾病狀態(tài),其特征是具有不完全可逆的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性，并且與肺對(duì)毒性顆?；驓怏w的異常炎

3、癥反應(yīng)相關(guān)，其主要的病因是吸煙。雖然COPD主要影響肺臟，但它也可以產(chǎn)生顯著的全身作用ATS/ERS,ERJ 2004;23(6):932異常炎癥可預(yù)防（preventable）和可治療(treatabal)全身作用慢性阻塞性肺疾病(3)4COPD的定義：COPD是一種可預(yù)防（preventableCOPD的定義(GOLD2011) “COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。Global strategy for the diagnosi

4、s, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011.P210慢性阻塞性肺疾病(3)5COPD的定義(GOLD2011)Global stra發(fā)病率全球：1990 男9.34，女7.33美國(guó)：男性成人占4% 6%，女性占1% 3%。 亞洲（11個(gè)國(guó)家）：6.2%中國(guó)：近年7個(gè)地區(qū)2萬(wàn)多名成人調(diào)查，40歲以上成人COPD發(fā)病率8.2%(重慶24%)慢性阻塞性肺疾病(3)6發(fā)病率全球：1990 男9.34，女7.33慢性阻塞性肺死亡率COPD在全世界死亡原因中居第4位心臟疾病腦血管疾病

5、急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS中國(guó)大城市，COPD是第4位死因，農(nóng)村為第1位2020年COPD將成為世界上醫(yī)療費(fèi)用第5位疾病慢性阻塞性肺疾病(3)7死亡率COPD在全世界死亡原因中居第4位慢性阻塞性肺疾病(3慢性支氣管炎慢性支氣管炎（慢支炎）是指氣管、支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥臨床特征是慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰或伴有喘息，每年患病3個(gè)月以上，并連續(xù)2年或以上，除外有咳嗽、咯痰的其它疾患包括：肺結(jié)核、塵肺、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性咽炎、食管反流綜合癥、心功能不全等慢性阻塞性肺疾病(3)8慢性支氣管炎慢性支氣管炎（慢支炎）是指氣管、支氣管及其周圍組慢性支氣管炎

6、病因與發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療等內(nèi)容與COPD基本相同補(bǔ)充內(nèi)容：慢性咳嗽指反復(fù)咳嗽持續(xù)8周以上，主要是病因治療慢性阻塞性肺疾病(3)9慢性支氣管炎病因與發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、肺氣腫肺氣腫是一病理診斷名詞，指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯肺纖維化“破壞”是指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失，形成肺大皰慢性阻塞性肺疾病(3)10肺氣腫肺氣腫是一病理診斷名詞，指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常肺氣腫病理分型小葉中央型全小葉型混合型慢性阻塞性肺疾病(3)11肺氣腫病理分型小葉中央型

7、慢性阻塞性肺疾病(3)11病因和發(fā)病機(jī)制（1）吸煙：重要病因。破壞氣道防御能力，造成感染的基礎(chǔ)。吸煙者患病率比不吸煙者高2-8倍 （2）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可能產(chǎn)生與吸煙無(wú)關(guān)的COPD 慢性阻塞性肺疾病(3)12病因和發(fā)病機(jī)制（1）吸煙：慢性阻塞性肺疾病(3)12病因和發(fā)病機(jī)制（3）空氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件 （4）感染：是COPD發(fā)生和加重的重要因素慢性阻塞性肺疾病(3)13病因和發(fā)病機(jī)制（3）空氣污染：慢性阻塞性肺疾病(3)13病因和

8、發(fā)病機(jī)制（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶（彈性蛋白酶等）對(duì)組織有損傷、破壞作用;抗蛋白酶(a1-AT)對(duì)多種蛋白酶具有抑制功能蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫慢性阻塞性肺疾病(3)14病因和發(fā)病機(jī)制（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：慢性阻塞性肺疾病(病因和發(fā)病機(jī)制（6）氧化應(yīng)激：氧化劑黃嘌呤氧化酶過(guò)氧化物過(guò)氧化氫羥基 抗氧化劑 谷胱甘肽的減少維生素 E慢性阻塞性肺疾病(3)15病因和發(fā)病機(jī)制（6）氧化應(yīng)激：氧化劑抗氧化劑 慢性阻塞性肺病因和發(fā)病機(jī)制（7）炎癥機(jī)制：目前認(rèn)為COPD是一種慢性炎癥性疾病，中性粒

9、細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是主要炎癥細(xì)胞（8）其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展慢性阻塞性肺疾病(3)16病因和發(fā)病機(jī)制（7）炎癥機(jī)制：慢性阻塞性肺疾病(3)16抗蛋白酶肺、氣道炎癥細(xì)胞聚集炎癥介質(zhì)釋放抗氧化物肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化有害氣體、顆粒蛋白酶氧化應(yīng)激發(fā)病機(jī)制機(jī)體修復(fù)機(jī)制慢性阻塞性肺疾病(3)17抗蛋白酶肺、氣道炎癥細(xì)胞聚集炎癥介質(zhì)釋放抗氧化物肺功能進(jìn)行性COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢支炎及肺氣腫的病理變化：上皮細(xì)胞纖毛杯狀細(xì)胞支氣管腺體 炎細(xì)胞浸潤(rùn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退。表面可見(jiàn)多個(gè)大小不等的大泡咳嗽咳痰胸悶、氣

10、短慢性阻塞性肺疾病(3)18COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢支炎及肺氣腫的病理變化：咳嗽咳Non-smokerCOPDSaetta et al. 1985Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments慢性阻塞性肺疾病(3)19Non-smokerCOPDSaetta et al. 19COPD的病理生理早期小氣道功能異常，F(xiàn)EV1、FVC等正常疾病發(fā)展，氣道阻力增加，氣流受限成為不可逆慢支并發(fā)肺氣腫通氣功能障礙殘總比值增加 肺毛細(xì)血管大量減少通氣血流比值降低肺泡及毛細(xì)血管大量喪失換氣功能障礙氣短、呼吸困難低氧血癥

11、導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，最終出現(xiàn)呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病(3)20COPD的病理生理早期小氣道功能異常，F(xiàn)EV1、FVC等正常臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)咳、痰、喘、累慢性咳嗽 晨間、睡前明顯，有陣咳或排痰咳痰 多為白色粘液或漿液性泡沫痰，晨痰多。急性發(fā)作期痰量增加，可有膿性痰慢性阻塞性肺疾病(3)21臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)慢性阻塞性肺疾病(3)21臨床表現(xiàn)癥狀：氣短或呼吸困難 早期勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶 部分重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等慢性阻塞性肺疾病(3)22臨床表現(xiàn)癥狀：慢性阻塞

12、性肺疾病(3)22進(jìn)行性消瘦COPD全身狀況慢性阻塞性肺疾病(3)23進(jìn)行性消瘦COPD全身狀況慢性阻塞性肺疾病(3)23體征：早期可無(wú)異常，晚期出現(xiàn)以下體征:視診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等觸診 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱臨床表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病(3)24體征：早期可無(wú)異常，晚期出現(xiàn)以下體征:臨床表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾臨床表現(xiàn)體征：早期可無(wú)異常，晚期出現(xiàn)以下體征:叩診 肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性羅音和 (或)濕性羅音慢性阻塞性肺疾病(3)25臨床表現(xiàn)體征：早期可無(wú)異常，晚期

13、出現(xiàn)以下體征:慢性阻塞性肺疾實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義1、FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆的氣流受限慢性阻塞性肺疾病(3)26實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查 慢性阻塞性肺疾病(3)26實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查2、肺總量 (TLC)、功能殘氣量 (FRC)和殘氣量 (RV)增高，肺活量 (VC)減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)

14、值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高3、一氧化碳彌散量 (DLco)及DLco與肺泡通氣量 (VA)比值 (DLco/VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考慢性阻塞性肺疾病(3)27實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查慢性阻塞性肺疾病(3)27二、X線胸片檢查 早期可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，可出現(xiàn)肺氣腫改變X線胸片對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別三、胸部CT檢查 CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查慢性阻塞性肺疾病(3)28二、X線胸片檢查 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查慢性阻塞性肺疾

15、病(3)2COPD胸部正側(cè)位平片透光度增加心影狹小膈肌低平胸廓前后徑增大慢性阻塞性肺疾病(3)29COPD胸部正側(cè)位平片透光度增加心影狹小膈肌低平胸廓前后徑增COPD胸部CT征象輕度中度重度慢性阻塞性肺疾病(3)30COPD胸部CT征象輕度中度重度慢性阻塞性肺疾病(3)30實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查四、血?dú)鈾z查 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值五、其他 COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌常見(jiàn)菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等慢性阻塞性肺疾病(3)31實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查四、血?dú)鈾z查 慢性阻塞性肺疾病(3)31

16、慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí) 分 級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí):高危 有患COPD的危險(xiǎn)因素，肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 I級(jí):輕度 FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 II級(jí):中度 FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 III級(jí):重度 FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 IV級(jí):極重度 FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù) 計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病(3)32慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí) 分Jones PW et al. Am Rev

17、 Respir Dis 1992;145:13211327.6080100102030405060708090SGRQ評(píng)分4020正常上限04級(jí)3級(jí)2級(jí)FEV1 （% 預(yù)測(cè)值）r =0.23P0.0001健康狀況、FEV1和GOLD分級(jí)單純測(cè)定肺功能不能完全反映COPD影響13慢性阻塞性肺疾病(3)33Jones PW et al. Am Rev Respir (C)(A)(D)(B)COPD綜合評(píng)估（癥狀評(píng)估）癥狀（mMRC 或 CAT 評(píng)分）mMRC 0-1CAT 2CAT 10Global strategy for the diagnosis, management, and preve

18、ntion of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史） 1 0 （氣流受限的GOLD分類） 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 12 患者分類:A: 較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B: 較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C: 較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D: 較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺疾病(3)34(C)(D)COPD綜合評(píng)估（癥狀評(píng)估）癥狀（mMRC 或(C)(A)(D)(B)如果 GOLD 12 而且只有 0 或 1 急性加重/年: 低風(fēng)險(xiǎn)(A or B)如果 GOLD 34 或者 2急性加重/年: 高風(fēng)險(xiǎn)(C or D)COPD綜合評(píng)估癥狀（mMRC 或 CAT

19、 評(píng)分）mMRC 0-1CAT 2CAT 10Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122然后評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史） 1 0 （氣流受限的GOLD分類） 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 12 慢性阻塞性肺疾病(3)35(C)(D)如果 GOLD 12 而且只有 COPD綜合COPD病程分期急性加重期 (acute exacerbation of COPD，AECOPD)：疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和

20、 (或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微慢性阻塞性肺疾病(3)36COPD病程分期急性加重期 (acute exacerbat僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用GOLD2011急性加重定義 是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。GOLD 2006版 是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。GOLD 2011修訂版Global Strategy for the Diagnosis, Management

21、and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）51慢性阻塞性肺疾病(3)37僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用GOLD2011急性加重定義 是指在COCOPD診斷主要根據(jù)：危險(xiǎn)因子暴露史不完全可逆氣流受限（肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀肺氣腫的癥狀及體征慢性阻塞性肺疾病(3)38COPD診斷主要根據(jù)：慢性阻塞性肺疾病(3)38COPD診斷肺功能：是COPD診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，因 為它重復(fù)性最好、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，F(xiàn)EV1FVC70和FEV180預(yù)計(jì)值,即可明確有不完全可逆氣流受限峰值流速（

22、PEF）測(cè)定特異性較差慢性阻塞性肺疾病(3)39COPD診斷肺功能：是COPD診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，因 COPD的診斷危險(xiǎn)因素暴露吸煙油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵職業(yè)性灰塵或化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)/室外空氣污染癥狀慢性咳嗽咳痰呼吸困難考慮臨床診斷COPD肺功能測(cè)試確診11Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011慢性阻塞性肺疾病(3)40COPD的診斷危險(xiǎn)因素暴露癥狀考慮臨床診斷COPD11COPD鑒別診斷支氣管哮喘：多在兒童或青

23、少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變慢性阻塞性肺疾病(3)41COPD鑒別診斷支氣管哮喘：慢性阻塞性肺疾病(3)41COPD鑒別診斷肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶彌漫性泛細(xì)支氣管炎：多為男性非吸煙患者，幾乎均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)

24、影和過(guò)度充氣征，紅霉素治療有效慢性阻塞性肺疾病(3)42COPD鑒別診斷肺結(jié)核：慢性阻塞性肺疾病(3)42COPD 的鑒別診斷支氣管肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大：如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒(méi)有氣流受限改變，即FEV1/FVC70%，與COPD不同 慢性阻塞性肺疾病(3)43COPD 的鑒別診斷支氣管肺癌：慢性阻塞性肺疾病(3)43正常胸片慢性阻塞

25、性肺疾病(3)44正常胸片慢性阻塞性肺疾病(3)44阻塞性肺氣腫，肺大泡慢性阻塞性肺疾病(3)45阻塞性肺氣腫，肺大泡慢性阻塞性肺疾病(3)45彌漫性肺氣腫慢性阻塞性肺疾病(3)46彌漫性肺氣腫慢性阻塞性肺疾病(3)46并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) 自發(fā)性氣胸：如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線檢查可以確診 慢性肺源性心臟?。河捎贑OPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)

26、大，最終發(fā)生右心功能不全 慢性阻塞性肺疾病(3)47并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：慢性阻塞性肺疾病(3)47 COPD全身效應(yīng)（并發(fā)癥）的機(jī)制 肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D“溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1, TNF-缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血慢性阻塞性肺疾病(

27、3)48 COPD全身效應(yīng)（并發(fā)癥）的機(jī)制 肺癌外周肺炎癥缺COPD的治療治療原則：（1）解除氣道阻塞，保持氣道通暢（2）糾正低氧血癥（3）控制咳嗽和痰液的生成（4）控制感染，避免病情加重（5）防治并發(fā)癥慢性阻塞性肺疾病(3)49COPD的治療治療原則：慢性阻塞性肺疾病(3)49減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)短期目標(biāo)減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)降低風(fēng)險(xiǎn)Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

28、 disease Revised 2011慢性阻塞性肺疾病(3)50減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26預(yù)防疾病進(jìn)展Globa穩(wěn)定期COPD的治療-藥物治療目前的藥物均不能扭轉(zhuǎn)COPD肺功能的長(zhǎng)期下降，因此COPD藥物治療主要在于緩解癥狀和或并發(fā)癥支氣管擴(kuò)張劑治療是穩(wěn)定期COPD癥狀治療的中心慢性阻塞性肺疾病(3)51穩(wěn)定期COPD的治療-藥物治療目前的藥物均不能扭轉(zhuǎn)COPD肺穩(wěn)定期COPD的治療-抗膽堿能藥物（季銨化合物）異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)氣霧劑40-80ug 6-8h）塞托溴胺（氣霧劑）200ug，維持24h2 受體激動(dòng)劑沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂(lè)寧氣霧劑）、鹽酸丙卡特羅（美普清）等茶堿類藥物

29、氨茶堿及其緩釋劑：阿米康、達(dá)復(fù)啉支氣管擴(kuò)張劑慢性阻塞性肺疾病(3)52穩(wěn)定期COPD的治療-抗膽堿能藥物（季銨化合物）支氣管擴(kuò)張劑穩(wěn)定期COPD的治療-目前認(rèn)為COPD是炎癥性疾病，抗炎治療是核心2006版GOLD指南提出重度COPD（FEV150預(yù)計(jì)值）吸入ICS/LABA，有肯定臨床療效常用的有沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）、福莫特羅/布地奈德（信必可）糖皮質(zhì)激素慢性阻塞性肺疾病(3)53穩(wěn)定期COPD的治療-目前認(rèn)為COPD是炎癥性疾病，抗炎治療穩(wěn)定期COPD的治療-長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：對(duì)慢性呼衰者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均產(chǎn)生有益影響指征:1

30、.PaO255mmHg或SaO288%，有或無(wú)高碳酸血癥2.PaO255-60mmHg，或SaO20.55)非藥物治療慢性阻塞性肺疾病(3)54穩(wěn)定期COPD的治療-長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：非藥物治療慢長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：目的：使患者在海平面,靜息狀態(tài)下，PaO26OmmHg和(或)使SaO2升至90%方法：一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.O L/min，吸氧時(shí)間l5h/d穩(wěn)定期COPD的治療-非藥物治療慢性阻塞性肺疾病(3)55長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：穩(wěn)定期COPD的治療-非藥物治療慢穩(wěn)定期COPD的治療-流感疫苗可減少COPD病人的急性加重，可減少COPD所致的死亡達(dá)50，推

31、薦每年給藥1次(秋季)或2次(秋季和冬季)23價(jià)肺炎球菌疫苗也用于COPD病人，但目前不支持廣泛應(yīng)用非藥物治療慢性阻塞性肺疾病(3)56穩(wěn)定期COPD的治療-流感疫苗可減少COPD病人的急性加重，穩(wěn)定期COPD的治療康復(fù)治療：減少癥狀、改善生活質(zhì)量呼吸肌鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器鍛煉、膈肌起搏飲食治療：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物健康教育：教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境、正確使用藥物、合理氧療、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉外科治療：肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)；肺移植術(shù)非藥物治療慢性阻塞性肺疾病(3)57穩(wěn)定期COPD的治療康復(fù)治療：減少癥狀、改善生活質(zhì)量非藥物呼吸肌

32、鍛煉慢性阻塞性肺疾病(3)58呼吸肌鍛煉慢性阻塞性肺疾病(3)58COPD肺減容纖支鏡肺減容手術(shù)肺減容慢性阻塞性肺疾病(3)59COPD肺減容纖支鏡肺減容手術(shù)肺減容慢性阻塞性肺疾病(3)5New (2003)0: At RiskI: MildII: ModerateIII: SevereIV: Very Severe各期 COPD的治療 避免危險(xiǎn)因素; 流感疫苗 按需加用短效支氣管擴(kuò)張劑 Add 規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 Add 康復(fù)治療Add 若反復(fù)加重，使用吸入皮質(zhì)激素治療Add有呼衰者長(zhǎng)期氧療；考慮外科治療 慢性阻塞性肺疾病(3)60New (2003)0: At RiskI:

33、 MildII:2011GOLD穩(wěn)定期藥物治療首選方案GOLD 4 2 /年GOLD 3ICS/LABAor LAMAICS/LABAor LAMAGOLD 22次/年GOLD 1SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10ACBD29慢性阻塞性肺疾病(3)612011GOLD穩(wěn)定期藥物治療首選方案GOLD 4 2 /COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致: 生活質(zhì)量 下降 癥狀惡化 肺功能 減退加速 死亡率升高 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 加重 氣道炎癥 加重Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of C

34、hronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）慢性阻塞性肺疾病(3)62COPD急性加重的危害急性加重 生活質(zhì)量 癥狀惡化Globa煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細(xì)菌性感染癥狀和體征無(wú)癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計(jì)值）年齡（歲）急性加重I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)100805030255075 急性加重對(duì)疾病進(jìn)展的影響Hansel T, Barnes PG, et al. Lancet 2009;374:744-755慢性阻塞性肺疾病(3)63煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆

35、粒狀物質(zhì)病毒性感染和 急性加重對(duì)6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704 6分鐘步行距離(m)慢性阻塞性肺疾病(3)64 急性加重對(duì)6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性Exacerbations in following year第1年第2年第3年Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138基于患者的風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)無(wú)急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者ECLIPSE研究: 急性加重病史可以更好的預(yù)測(cè)未來(lái)急

36、性加重風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺疾病(3)65Exacerbations in following yea急性加重期COPD的治療確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療支氣管擴(kuò)張藥：短效2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物吸入治療慢性阻塞性肺疾病(3)66急性加重期COPD的治療確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。急性加重期COPD的治療控制性吸氧：可行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。吸入的氧濃度估算公式為吸入氧濃廢 214氧流量 (L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。血?dú)獗O(jiān)測(cè)抗生素治療：經(jīng)驗(yàn)治療藥敏指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素

37、：推薦口服強(qiáng)的松30-40mg/日，持續(xù)-天機(jī)械通氣支持：非侵入性和侵入性慢性阻塞性肺疾病(3)67急性加重期COPD的治療控制性吸氧：可行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。吸COPD預(yù)防 減少個(gè)人對(duì)危險(xiǎn)因子的暴露戒煙(5 A)慢性阻塞性肺疾病(3)68COPD預(yù)防 減少個(gè)人對(duì)危險(xiǎn)因子的暴露戒煙(5 A)慢性阻塞COPD預(yù)防 減少個(gè)人對(duì)危險(xiǎn)因子的暴露職業(yè)暴露初級(jí)預(yù)防：完全避免或減少對(duì)工作場(chǎng)合中各種物質(zhì)的暴露次級(jí)預(yù)防：通過(guò)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)早期檢出和發(fā)現(xiàn)患者室內(nèi)外空氣污染避免在污染的環(huán)境中長(zhǎng)期停留和生活慢性阻塞性肺疾病(3)69COPD預(yù)防 減少個(gè)人對(duì)危險(xiǎn)因子的暴露職業(yè)暴露慢性阻塞性肺疾GOLD2011修改內(nèi)容要點(diǎn)GOLD2011舊版指南名稱定義診斷評(píng)估治療COPD全球策略文件COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度根據(jù)臨床癥狀和危險(xiǎn)因素接觸史可考慮臨床診斷，肺功能檢查是確診的條件評(píng)估基于患者的癥狀，肺功能，急性加重史及合并癥個(gè)體化治療，根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物可獲得性及患者對(duì)藥物療效反應(yīng)COPD治療指南COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，常伴有一些明顯的肺外作用