急性腎功衰竭課件

1、急性腎功衰竭 acute renal failure/ARF首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院朝陽醫(yī)院 腎內(nèi)科王晶急性腎功衰竭 acute renal failure/AR 教學(xué)目標掌握腎臟的功能及急性腎衰竭的病因及發(fā)病機制熟悉急性腎衰竭的臨床表現(xiàn) 了解輔助檢查及治療要點 熟練掌握急性腎衰竭分期護理 熟悉原發(fā)性腎病綜合癥的飲食護理 教學(xué)目標掌握腎 腎臟的功能泌尿功能：排出代謝廢物并 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、紅細胞生成素、1，25-二羥維生素D3等物質(zhì)。滅活激素：滅活胃泌素、甲狀旁腺素 腎臟的功能泌尿功能 腎功能的測定與判斷腎臟的功能和結(jié)構(gòu)的基本單位是腎單位腎

2、單位由腎小球和腎小管組成每個腎臟約有一百萬個腎單位腎小球的功能是濾過腎小管的功能是重吸收和再分泌 腎功能的測定與判斷腎臟的功能和結(jié) 腎小球功能的測定與判斷腎小球濾過率GFR：是單位時間內(nèi)從雙腎濾過的血漿毫升數(shù)。肌酐：在隨血漿流經(jīng)腎小球時，會全部由腎小球濾出，不被腎小管重吸收，很少被腎小管再分泌。是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。 腎小球功能的測定與判斷腎小球濾過率GFR：是單內(nèi)生肌酐清除率Ccr：臨床上代表腎小球濾過率 Ccr = 尿肌酐(umol/L)/血肌(umol/L) 尿(ml/min)血肌酐：的濃度取決于腎小球的濾過能力，功能下降，血肌酐升高；但只有降到1/3時，血肌酐才明顯升高，非敏感指標 腎

3、小球功能的測定與判斷內(nèi)生肌酐清除率Ccr：臨床上代表腎小球濾過率 Ccr =腎小管功能： 濃縮稀釋功能 血尿B2-微球蛋白 腎小管功能的測定與判斷腎小管功能： 腎小管功能的測定與判斷急性腎衰竭定義急性腎衰竭：是一種多器官功能不全綜合征(MODS)病因：各種原因引起的急性腎功能損害發(fā)病機制：血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿 平衡失調(diào)等一系列病理生理改變特點：臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器 官的功能障礙并存而構(gòu)成急性腎衰竭定義急性腎衰竭：是一種多器官功能不全綜合征(MOD基本常識腎功能受損最突出的表現(xiàn)：尿量明顯減少少尿：成人24小時尿量少于400ml無尿：尿量不足100ml注意：當2

4、4小時尿量低于500m1時，即使最大滲透 量(壓) 達1 000mmol/L，仍不足以維持溶質(zhì) 的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。 基本常識腎功能受損最突出的表現(xiàn)：尿量明顯減少病因與分類 腎前性 ：腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎 小球濾過率而引起少尿 。早期階段屬于功能性改變 腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害 腎后性 ：雙側(cè)腎輸尿管/孤立腎輸尿管完全性梗阻 所致腎功能急劇下降 。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù) 正常病因與分類 腎前性 ：腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎病因與分類 腎性 ：各種原因引起的 腎實質(zhì)性急性損害，急 性腎小管壞死是其主要 形式，約占34。腎缺 血和中毒是其主要病變 病因與分類 發(fā)病

5、機制 腎缺血：當腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。 腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細胞變性壞死： 腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素 腎小管機械性堵塞：急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機制 腎缺血：當腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾發(fā)病機制 發(fā)病機制 發(fā)病機制 缺血再灌注損傷：實質(zhì)細胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭: 腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致 發(fā)病機制 缺血再灌注損

6、傷：實質(zhì)細胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒臨床表現(xiàn) 少尿或無尿期: 一般為714天，有時可長達1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整個病程的主要階段 1、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) ：水中毒 ;高鉀血癥 ;高鎂血癥 ;高磷血癥 和低鈣血癥;低鈉血癥 ; 酸中毒 臨床表現(xiàn) 少尿或無尿期: 一般為714天，有時可長達1個臨床表現(xiàn) 2、代謝產(chǎn)物積聚：蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄積聚于血中稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等 3、出血傾向：由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜

7、、牙齦及胃腸道出血 臨床表現(xiàn) 2、代謝產(chǎn)物積聚：蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎臨床表現(xiàn) 多尿期：當24小時尿量增加至400ml以上且尿量可達3000ml以上，歷時14天。 1、少尿期的繼續(xù)：在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加 但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升 ，仍有進一步惡化 的可能 2、腎功能逐漸恢復(fù)：尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血 鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。臨床表現(xiàn) 多尿期：當24小時尿量增加至400ml以上且尿量可臨床表現(xiàn) 非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿

8、型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好臨床表現(xiàn) 非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超過800ml。但血診斷 明確的病史 突然少尿/無尿（非少尿型除外）伴有蛋質(zhì)血癥 水電解質(zhì)平衡紊亂，代酸 代謝產(chǎn)物的積聚 輔助檢查診斷 明確的病史診斷 血液檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性細胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清電解質(zhì)測定，pH或血漿HCO3-測定 診斷 血液檢查 腎功能不全的尿蛋白定性試驗通常采用蛋白試紙法、磺基柳酸法、加熱醋酸法3種方法尿酸鹽含量

9、高時，尿呈酸性反應(yīng)，蛋白試紙法結(jié)果較實際情況低，磺基柳酸法易呈假陽性大量使用青霉素時，磺基柳酸法易呈假陽性反應(yīng) 腎功能不全的尿蛋白定性試驗通常采用蛋白試紙法、 腎功能不全的尿蛋白定性試驗使用磺造影劑時，磺基柳酸法、加熱醋酸法均假陽性反應(yīng)當尿呈強堿性時，假性結(jié)果更多，或出現(xiàn)蛋白試紙法假陰性反應(yīng)，或出現(xiàn)磺基柳酸法和加熱醋酸法的假陰性反應(yīng)當尿蛋白僅為一些特殊蛋白質(zhì)時，蛋白試紙法和磺基柳酸法均不敏感。 腎功能不全的尿蛋白定性試驗使用磺造影劑時，磺基柳預(yù)防積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生 在處理原發(fā)病同時：應(yīng)用5碳酸氫鈉25

10、0ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素損害腎小管上皮細胞 預(yù)防積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：及時正確的抗休克治療，預(yù)防注意高危因素: 嚴重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 手術(shù): 在進行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護腎功能。多巴胺可使腎血管擴張，以增加腎小球濾過率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時:可應(yīng)用補液試驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性 ARF發(fā)展為腎性ARF 預(yù)防注意高危因素: 嚴重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性治療 少尿期治療 限制水分和電解質(zhì) ；維持營養(yǎng)供給熱量；預(yù)防和治療

11、高血鉀 ；糾正酸中毒 嚴格控制感染；血液凈化 ；血液透析；腹膜透析；超濾治療 少尿期治療 治療 多尿期的治療 原則： 保持水、電解質(zhì)平衡，增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充， 增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生 治療 多尿期的治療 一般護理 加強心理護理 防止感染（通風等） 基礎(chǔ)護理 臥床休息 一般護理 加強心理護理慎用藥物：經(jīng)過腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟 如慶大霉素、磺胺類抗生素、青霉素等、消炎痛、撲 熱息痛，以及激素、造影劑等。高危因素：高血壓、糖尿病、感染，還要嚴防這些疾病對腎臟的損傷。 一般護理慎用藥物：經(jīng)過腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟 少尿期護理 記錄出入量 嚴格控制補液量及補液

12、速度 保證營養(yǎng)和能量的攝入 少尿期護理 記錄出入量 多尿期護理 補充營養(yǎng) 高糖，高維生素和高熱量 避免高蛋白飲食 多尿期護理 補充營養(yǎng) 恢復(fù)期護理 休息 逐步增加活動量 定期復(fù)查腎功能 半年內(nèi)禁用對腎臟有損害的藥物 恢復(fù)期護理 休息 飲食護理低蛋白高熱量：腎功能不全食譜中為了使攝入的蛋白質(zhì)獲得最大利用，不讓其轉(zhuǎn)化為能量消耗掉，在采取低蛋白質(zhì)飲食的同時，還必須補充能量合理的蛋白質(zhì)攝入量：為了減輕殘存的腎的工作負擔，蛋白質(zhì)攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應(yīng) 飲食護理低蛋白低鹽飲食：腎功能不全食譜中食鹽量應(yīng)視病情而定，如有高血壓、水腫者，宜用低鹽飲食每日2克鹽低磷飲食：值得注意的是蛋黃、肉松、動物內(nèi)臟

13、、乳制品、骨髓等食品的含磷量較高而不宜食用，因為磷的貯留可促使腎臟的功能進一步惡化。為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進一步烹調(diào) 飲食護理低鹽飲食：腎功能不全食譜中食鹽量應(yīng)視病情而定，如有高血壓、水主食：可選用江蘇標一米、中白米、富強粉、藕粉。不宜用江蘇標三糯米、北京特一大米小米。魚肉類：可選用瘦豬肉、瘦羊肉、雞肉、鴨肉、大黃魚、鰻魚、鯧魚、鯽魚、黃鱔、泥鰍、河蝦、火腿、豬心、雞肫、蚌。不宜用各種肉松、各種動物的腦肝肺、牛肉牛乳粉、鯊魚干、魷魚干、干貝、甲魚、青魚、刀魚干、開洋、蝦皮、銀魚、鯉魚、帶魚、河蟹等。 飲食護理主食：可選用江蘇標一米、中白米、富強粉、藕粉。不宜用江蘇標三咸菜及干菜類：腌青菜、雪里紅、大頭菜、蘿卜干以及醬蘿卜、糖醋大蒜都可選用。不宜用腌香椿、榨菜、醬黃瓜、口蘑、冬菇、銀耳、紫菜、海帶豆制品：可選用豆?jié){、涼粉、粉絲、四季豆。不宜用黃豆、綠豆、赤豆、蠶豆、素雞、油豆腐、豆腐干、面筋 飲食護理咸菜及干菜類：腌青菜、雪里紅、大頭菜、蘿卜干以及醬蘿卜、糖醋蔬菜類：可選用各種蘿卜、竹筍、大白菜、小青菜生菜、卷心菜、莧菜、芹菜、青蒜、茭白、冬瓜、南瓜、黃瓜、絲瓜、茄子、蕃茄、青辣椒、馬鈴薯不宜用玉米片、生藕、萵筍、金針菜水果及干果：可選用各種水果，不宜用花生仁、西瓜子、葵花子、杏仁、干蓮子 飲食護