急診臨床思維課件_第1頁
急診臨床思維課件_第2頁
急診臨床思維課件_第3頁
急診臨床思維課件_第4頁
急診臨床思維課件_第5頁
已閱讀5頁,還剩58頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、 淺談急診醫(yī)師臨床思維急診科:張虎明急診臨床思維1 淺談急診醫(yī)師臨床思維急診科:張讓我們看下面兩則諺語:(1)沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。 毛澤東(2)偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是很危險的。12急診臨床思維2讓我們看下面兩則諺語:(1)沒有正確的政治思想就等于沒有靈-科學(xué)的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎(chǔ)“ 以湯止沸,沸愈不止,去其火則止矣” (只有診斷正確,治療才有效果) “生死之穴,乃在分毫” (Time is life)我不是“狄仁杰”、也不是“福爾摩斯” ,不一定每個“奇案”都能偵破。(漏診and誤診再所難免) “視其缶,而吾蛇尚存,則弛然而臥”

2、 (患者病情變化向家屬告知了?知情談話簽字了?)急診臨床思維3-科學(xué)的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎(chǔ)“ 以湯止沸difference 臨床思維: 先查病、再治療 時間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者(家屬)有備而來 期望值不高急診思維: 先救命、邊治邊查 時間緊 病情重(急) 靈活多變 (家屬)沒有心理準備 期望值高急診臨床思維4difference 臨床思維:急診思維:急診臨床思維4臨床思維原則概率原則:又叫或然原則,診斷疾病時應(yīng)首先考慮常見病,多發(fā)病或流行病,同時也不能忽略少見病??陀^原則:實事求是,承認患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。唯一原則:盡量用一個診斷來解釋全部的臨床表現(xiàn),

3、所謂的“一元論”。實用原則:當(dāng)遇到器質(zhì)性疾病和功能性疾病無法鑒別時,首先要考慮器質(zhì)性疾病。辯證原則:臨床工作中注重辯證思維,善于尋找疾病演變過程中的規(guī)律,指導(dǎo)臨床治療。急診臨床思維5臨床思維原則概率原則:又叫或然原則,診斷疾病時應(yīng)首先考慮常見哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(一)現(xiàn)象與本質(zhì)馬克思哲學(xué)理論告訴我們:認識的任務(wù)是透過現(xiàn)象認識事物的本質(zhì)。人體是一個完整的有機整體,任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都不是孤立存在的,現(xiàn)象是直觀的、看得見的,而本質(zhì)則需要靠縝密的臨床思維來把握。如臨床醫(yī)生對疾病的認識只停留在表面,不做深入研究和思考,難免會發(fā)生誤診和漏診。 急診臨床思維6哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(

4、一)現(xiàn)象與本質(zhì)急診臨床思維6典型病例(1)女性,58歲,膽囊炎病史2年,因腹痛4天來院就診。查體:右上腹輕壓痛,莫菲(+)。腹B超:膽囊大小基本正常,壁毛燥,符合慢性膽囊炎表現(xiàn),給予抗炎治療。次日癥狀不緩解,ECG提示:AMI(廣前),CK、CK-MB均明顯增高。 漏診分析: “一葉障目不見泰山” 腹痛是“現(xiàn)象”,心梗是“本質(zhì)”,思維狹小,只停留在表面 過度相信輔助檢查 沒有常規(guī)完善入院心電圖檢查(漏洞)經(jīng)驗教訓(xùn):1.對中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者,應(yīng)該完善心電圖(必要時復(fù)查)及心肌標記物檢查;2.樹立“異病同癥、同病異癥” 概念,AMI時的腹部癥狀是心肌病變刺激,反射性迷走

5、神經(jīng)對胃腸道的刺激作用。急診臨床思維7典型病例(1)女性,58歲,膽囊炎病史2年,因腹痛4天來院就典型病例(2)男性,33歲,河南籍來疆務(wù)工人員,既往體健,視物模糊、睜眼費力4天來診。查體:四測正常心肺腹查體未見明顯異常;PE(NS)未見明顯異常,肌力正常。輔助檢查:ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖:均未見明顯異常(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)。患者一起共三人發(fā)病前3天食用臭豆腐,三人都發(fā)病(其中一患者死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)。入院考慮:肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點4天,入院癥狀明顯緩解,康復(fù)出院。 誤診分析:“慣性思維” 急性腦血管???MG?GBS?眼科疾患?臨床經(jīng)驗的缺乏(臨床中幾乎沒有見過這類患者)詢問

6、病史片面、不全面經(jīng)驗教訓(xùn):1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史(必要條件)+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(特異性)2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點 “你有我有全都有啊”3. 頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn),早期診斷并及時應(yīng)用肉毒抗毒素是治療成功的關(guān)鍵。急診臨床思維8典型病例(2)男性,33歲,河南籍來疆務(wù)工人員,既往體健,視哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(二)靜止與運動辯證唯物主義認為:世界是物質(zhì)的,物質(zhì)是永恒運動著的。物質(zhì)和運動是不可分的,世界上沒有不運動的物質(zhì),也沒有離開物質(zhì)的運動。 臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個動態(tài)過程。有些疾病的表

7、現(xiàn)并不出現(xiàn)在整個病程,只出現(xiàn)在疾病變化的某個階段,或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途,只有在反應(yīng)疾病的主要征象出來時才能識別清楚。因此,臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣,動態(tài)觀察患者,隨時注意病情變化,不斷對照(比較)、檢查、修正自己原來的診斷,以逐步取得對疾病的認識,最后取得確定診斷。 如:胸痛病人要反復(fù)做心電圖、復(fù)查心肌標記物,以鑒別和診斷AMI “比較產(chǎn)生差距,比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”要學(xué)會比較!急診臨床思維9哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(二)靜止與運動急診臨床思維9這兩張圖有什么區(qū)別?男,36歲男,39歲急診臨床思維10這兩張圖有什么區(qū)別?男,36歲男,39歲急診臨床思維

8、10哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(三)主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告訴我們:主要矛盾和次要矛盾是相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾,次要矛盾又會影響主要矛盾。主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。 在復(fù)雜疾病的發(fā)展過程中,往往許多矛盾并存,相互關(guān)系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關(guān)的癥狀和體征,決定著疾病的發(fā)展方向和預(yù)后?!凹眲t治其表,緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現(xiàn)。對急診而言,時間就是生命,因此要簡直、快速而有針對性的詢問與患者就診有關(guān)的信息,針對性完善相關(guān)幾項檢查幫助診斷,為患者迎得更多的時間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。急診臨

9、床思維11哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(三)主要矛盾和次要矛盾急診臨床思塞翁失馬,焉知非福 例如:One: 車禍外傷患者,出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時主要矛盾就是要急診手術(shù)止血,而不是優(yōu)先處理四肢骨折。Two: 交通事故,患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和嚴重骨盆骨折時,There is no doubt!抗休克是第一要務(wù)(主要矛盾),患者在雙通道快速輸液過程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等,此時主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生如果不注意矛盾的相互轉(zhuǎn)換,不及時觀察病情的演變。上述患者一味的輸液,最后的結(jié)局就是被“灌死”。(一)外傷患者要反復(fù)評估,及時了解病情變化,首先解決最致命的問題

10、,同時要注意疾病間的相互轉(zhuǎn)化。救命保護重要臟器功能功能恢復(fù)。(二)集中優(yōu)勢兵力大打殲滅戰(zhàn)! 急診臨床思維12塞翁失馬,焉知非福 例如:急診臨床思維12哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(四)共性與個性所謂共性:醫(yī)學(xué)和物理、化學(xué)等其他自然科學(xué)一樣同樣存在“定理”和“定律”,也就是疾病診斷過程中的一些規(guī)律,簡單說就是“循規(guī)蹈矩” 抓住這些規(guī)律便可簡化臨床診療規(guī)律。 個性:就是指某些疾病表現(xiàn)的特有體征,掌握這些特征,“窺一斑知全豹”可達到事半功倍的功效。急診臨床思維13哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(四)共性與個性急診臨床思維13共性與個性的完美結(jié)合perfect! 個性:特征診斷法背部正中長毛發(fā)要考慮脊髓空洞

11、癥年輕昏睡患者(瞬目)要考慮癔癥手指蜷曲大拇指過掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮Marfan-syndrome FUO伴眼部肉瘤要考慮AL(M1/M2)缺點:思維模式化共性:規(guī)律診斷法使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應(yīng)急診患者,如無太多體征的呼吸困難一定要除外PE需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外AD多系統(tǒng)發(fā)病,若合并有腎臟損害,一定要考慮自身免疫性疾病克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應(yīng)用方能達到1+12的效果。急診臨床思維14共性與個性的完美結(jié)合perfect! 個性:特征診斷法共性哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(五)整體與局部的關(guān)系人體是一個復(fù)雜的多層次的整體,任何一種疾病都在不同層

12、次上涉及整體,是一個復(fù)雜的病理變化過程。其通過多樣的癥狀和體征表現(xiàn)出來,單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見。臨床診斷工作中,只有多這些復(fù)雜的癥狀、體征進行認真的、全面的分析,才能揭示疾病的本質(zhì),做出正確的診斷。單充放大某一表現(xiàn),以點代面、以偏概全,輕率的肯定或否認會導(dǎo)致誤診。摸摸就知道了!1摸摸就知道了!1急診臨床思維15哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用(五)整體與局部的關(guān)系摸摸就知道了典型病例多系統(tǒng)性疾病容易誤診(1)女性,28歲,數(shù)年前不明原因驟然發(fā)熱,體溫波動在38.3 -39.7,咽痛,全身蕁麻疹樣大小不等片狀斑丘疹,伴四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛,頸部淋巴結(jié)腫大,肝脾臟腫大,每次發(fā)作3-4周,間歇時間1-1

13、.5年。血常規(guī):WBC 2510*9/L, N 0.75-0.85,ESR 明顯增快;CRP(+),黏蛋白增高。ASO、RF、ANA及血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。骨穿:骨髓感染象。淋巴結(jié)活檢:慢性炎癥性改變。多家醫(yī)院就診考慮為:敗血癥、惡性淋巴瘤、SLE、風(fēng)濕熱等。每次住院除常規(guī)給予抗生素以外,必須加用H后癥狀可迅速緩解。患者最后診斷:成人Still?。ㄗ儜?yīng)性亞敗血癥 ) 激素+左旋咪唑治療4月,癥狀好轉(zhuǎn),無復(fù)發(fā)。急診臨床思維16典型病例多系統(tǒng)性疾病容易誤診急診臨床思維16典型病例檢驗結(jié)果帶來的煩惱-柳暗花明又一村(2)女性,36歲,“口渴、多飲5天、右上腹痛3天 ” 來診。查血清:淀粉酶 668(S

14、omogyi)尿淀粉酶:2400 Somogyi 考慮:急性胰腺炎?收外科住院治療。查體:T 35.4 P 120次/分 R 18次/分 BP 測不出。意識模糊,煩躁不安,中腹部壓痛反跳痛,腹軟無緊張。血常規(guī): WBC 2910*9/L, N 0.95,HCT 0.54給予胰腺炎治療方案治療12小時癥狀未緩解。急查血糖:36mmon/L, 尿(+)酮體(+),PH:7.18 診斷考慮:糖尿病酮癥酸中毒給予抗感染、大量補液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對癥治療后癥狀明顯緩解,后復(fù)查血尿淀粉酶均均明顯下降,尿酮體()。分析:糖尿病酮體酸中毒時出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報道甚多。要注意和急

15、性胰腺炎相鑒別,因為事物有多樣性,避免發(fā)生誤診! 急診臨床思維17典型病例檢驗結(jié)果帶來的煩惱-柳暗花明又一村急診臨床思維這樣的西瓜你見過嗎?這瓜咋整的啊比我臉還寒磣急診臨床思維18這樣的西瓜你見過嗎?這瓜咋整的啊比我臉還寒磣急診臨床思維1 case1摘要:男性,31歲,哈薩克族,“陰莖異常勃起3天”為主訴就診。 查體:T38.7 P109次分R18次/分 BP138/85mmHg 右下頜觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié),活動性良好。胸骨無壓痛,心肺查體(-),脾大,局部叩痛。輔助檢查:血常規(guī):白細胞 41010*9/L 中性粒細胞百分比 95% 紅細胞 3.1310*9/L 血紅蛋白 105g/L 平均紅細

16、胞體積 95 fL 血小板計數(shù) 22710*9/L Ret 1.65% ;D2 1354 ng/ml 生化、凝血均正常。 床旁DR:雙肺紋理粗,未見明顯異常床邊腹部B超:脾臟腫大。血液科診斷:慢性粒細胞性白血病(骨髓象) 荒誕的主訴,常見的疾病急診臨床思維19 case1摘要:男性,31歲,哈薩克族,“陰莖異常勃起3天case21.病史摘要:患者,居來提,男性,39歲,因“意識不清1天”由家人送往醫(yī)院。入院查:淺昏迷,T38.1P88次分R16次/分 BP150/90mmHg 頸軟,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm,對光反射存在,心肺無異常。四肢肌張力不高,病理反射(-)。家屬訴患者既往體健。2.輔助

17、檢查:ECG:竇性心律,偶發(fā)室性早搏;頭CT、MR、肺部CT:均未見明顯異常;血常規(guī):WBC 17.55109/L,N 0.92;凝血未見明顯異常。隨機血糖:8.5mmon/L;生化:K 2.85 mmon/L Na 138.08 mmon/L;BUN 1.95 mmon/L,Scr 79.9 umol/L。TBIL75.68 umol/L,DBIL 41.75 umol/L, IBIL 33.93 umol/L;GLB 42.43 U/L;AST 484.95 U/L, ALT 177.78 U/L, LDH 616.66 U/L, APK 95.42 U/L, r-GT 1575.14 U

18、/L;CK 12283.89 U/L, CK-MB 121.62 U/L。3.診斷:意識不清原因待查急診臨床思維20case21.病史摘要:患者,居來提,男性,39歲,因“意識元芳:此患者你怎么看?Y: 該患者如此年輕,出現(xiàn)意識不清:依卑職看不清,且多臟器受損,此事定有蹊蹺,需在下慢慢查來。 D: 此事關(guān)系重大,必須要查個水落石出!急診臨床思維21元芳:此患者你怎么看?Y: 該患者如此年輕,出現(xiàn)意識不清:依最后診斷:中毒( poisoning )4.治療:(1)監(jiān)護,吸氧,氣道管理 (2)補充電解質(zhì),糾正電解質(zhì)紊亂(3)保肝、營養(yǎng)心肌、預(yù)防感染、PPI、清除氧自由基、補液對癥治療;(4)行CR

19、T及血液灌流治療,入院后14小時患者意識恢復(fù),次日復(fù)查血生化、血氣分析、血常規(guī),各項陽性指標數(shù)值均較前明顯下降。急診臨床思維22最后診斷:中毒( poisoning )4.治療:急診臨床思啟 發(fā)一、常規(guī)中毒的診斷: (1)明確的致毒物吸入、服用或接觸史(必要條件) (2)患者特異性的床表現(xiàn) 如: (有機磷中毒大蒜臭特殊氣味、N樣癥狀,急性CO中毒的口唇櫻桃色)等。 結(jié)合以上兩點:診斷一般較容易二、意識障礙患者的診斷:1.以下情況應(yīng)該考慮中毒可能A. 同一工作環(huán)境的人同時發(fā)病;B.健康人突然發(fā)病,按一般常見病難以診斷時要考慮中毒;C.多臟器損害,且原因不明者;D.非外傷昏迷的患者(尤其年輕患者)

20、2.對意識障礙懷疑中毒者要按中毒處理,及時行CRT治療,才能取得良好的預(yù)后急診臨床思維23啟 發(fā)一、常規(guī)中毒的診斷:二、意識障礙患者的診斷:急診臨床思昏迷患者思維方向一般情況下:應(yīng)該從以下10個方面考慮1 急性腦血管病2 癲樣發(fā)作性疾?。òd癇、分離轉(zhuǎn)換性障礙)3 電解質(zhì)紊亂4 中毒5 尿毒癥急診臨床思維24昏迷患者思維方向一般情況下:應(yīng)該從以下10個方面考慮急診臨床腦癇解毒尿,滴滴心肺肝6 低血糖7 低血壓8 心臟?。ㄐ脑葱孕菘耍? 肺性腦病10 肝性腦病急診臨床思維25腦癇解毒尿,滴滴心肺肝6 低血糖急診臨床思維25case3 周某,男性,44歲,旅游包車司機,高血壓2年,因“突發(fā)行走不穩(wěn)半

21、小時”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院,急診行頭CT提示:腦干出血(CTSC 1.0CM 兩層面),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議120監(jiān)護下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治,患者拒絕,擬自行開車前往上級醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護下就診于一附院急診科,接診醫(yī)生很是吃驚!立即安置搶救室,患者仍一般情況良好,無頭暈、頭痛,無嘔吐及視力改變,下床活動自如,談笑風(fēng)生,PE(NS):未見明顯異常。復(fù)查CT:CTSC 0.5CM 五層面)估計出血量3ML,較前略增多。 神經(jīng)外科會診后立即收住NICU 監(jiān)護治療case3拿自己生命開玩笑的患者急診臨床思維26case3 周某,男性,44歲,旅游包車司機,高血壓case4 -為“愛”付出生命的代價 患者,

22、男性,61歲,退休干部,喪偶,胸痛半小時由外院120送來。既往冠心病史。 “知情人”訴:患者約1小時前服用西地那非片1片,半小時前出現(xiàn)胸痛不適,含服服硝酸脂類藥物2片(具體名稱不詳)癥狀不緩解急撥打120。 入科查體:神志模糊,BP:80/45mmHg,心電圖:廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療,1小時后患者出現(xiàn)惡性心律失常(室顫),復(fù)律無效死亡。急診臨床思維27case4 -為“愛”付出生命的代價急診臨床思維27死因分析與啟發(fā) 一、藥物本身 “偉哥”本身就是擴張血管藥物。 二、醫(yī)源性治療不當(dāng) 心絞痛冠脈低灌注活動后心肌耗氧量增加。此時給予硝酸酯類的藥物緩解心絞痛,無疑是“雪上加霜”。 BP進

23、一步下降 死亡 心肌缺血進一步加重詳細全面詢問病史是關(guān)鍵。(尤其對院前急救醫(yī)師) 服用“偉哥”等擴血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛,需“慎重”使用硝酸酯類藥物。急診臨床思維28死因分析與啟發(fā) 一、藥物本身急診臨床思維28致命的胸痛對胸痛就診的患者,我們心中一定亮起“三盞紅燈”!PEAMIAD胸痛急診臨床思維29致命的胸痛對胸痛就診的患者,我們心中一定亮起“三盞紅燈”case5FUO-hepatic tuberculosis(1)女性,38歲,主訴:反復(fù)右上腹疼痛10月,加重5天。 訴近10月反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛不適,伴發(fā)熱,體溫最高達38.6,略感乏力。無明顯夜間盜汗,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示肝膿腫,反復(fù)給予抗炎

24、藥物對癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重,持續(xù)發(fā)熱,Tmax 40,右上腹持續(xù)疼痛不緩解急診來診。PE: T38.7 P104次分 BP115/75mmHg,消瘦,鞏膜無黃染。腹軟,右上腹壓痛,反跳痛(-)。肝大,肋下2CM,脾臟未及。既往體健。(2)輔助檢查:WBC 5.57109/L,N 0.88;ALP 543U/L(正常103-335U/L)GPT 207U/L(正常5-75U/L),AFP正常,HBSAg(-)。DR胸正側(cè)位:未見異常。B超:a、肝臟內(nèi)異?;芈?;b、慢性膽囊炎。故門診診斷為:慢性膽囊炎,肝膿腫?入院后靜點依替米星、拜復(fù)樂4天,體溫仍波動在38.6-39 之間。多科室

25、會診后于10天后行手術(shù)探查,術(shù)中見肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術(shù),膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術(shù)。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+),病理:肝結(jié)核。急診臨床思維30case5FUO-hepatic tuberculosi什么是FUO?fever of undetermined origin(原因不明的發(fā)熱)FUO的診斷標準:(1)連續(xù)發(fā)熱超過3W (2) 體溫在38.5以上(3)經(jīng)一周詳細檢查仍未明確診斷者注意:a:考慮FUO的患者,在TB沒有排除之前,盡量避免使用糖皮質(zhì)激素; b:考慮TB的FUO,經(jīng)驗性使用抗結(jié)核藥物治療的時間應(yīng)該是一月,而不是2周。急診臨床思維31什么是FU

26、O?fever of undetermined ocase6男,漢族,烏魯木齊銀行職員,31歲,反復(fù)咳嗽、咳痰10年余,咯血一天。于10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,可粘稠膿痰,痰中偶見血絲,抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗,排列絮亂,卷發(fā)狀改變,支擴不除外。一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次,鮮紅、約100ml,急診來院就診。既往有麻疹病史。PE: T37.4 P98次分 BP115/70mmHg 雙肺廣泛細小濕羅音,不隨體位變化。心腹部(-),未見杵狀指。輔助檢查:肺部CT診斷: 1.支氣管擴張(囊狀) 2.肺部感染急診臨床思維32case6男,漢族,烏魯木齊銀行職員,31歲,反復(fù)

27、咳嗽、咳痰HRCT表現(xiàn)“印戒征”急診臨床思維33HRCT表現(xiàn)“印戒征”急診臨床思維33case7患者,女性,54歲,主因咳嗽、咳痰半年,加重伴胸悶、氣短2周來診。無抽煙史。PE: 口唇微紺,頸靜脈充盈,鎖骨及頸后觸及多個腫大淋巴結(jié),右側(cè)胸廓飽滿,右肺呼吸音消失,心音遙遠,腹軟,腸鳴音弱,余查體未見明顯異常。輔助檢查:血氣分析:7.237 PaO2 65.8mmHg PaCO2 35.7mmHg K+ 5.42mmon/L,cLac 11.30mmon/L;尿:潛血(+)Pr (+);生化: Na+ 125mmon/L BUN 27.61mmon/L Scr 154umon/L ALT 1644

28、.67U/L AST 2818.26U/L LDH 2900U/L,CK 319IU/L;凝血:纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)65.20ug/ml,D2聚體 5123ng/ml;血常規(guī):WBC 22.82109/L,N 0.89 Hb 117U/L。床旁超聲:大量心包積液1000ml,心尖部液面寬3.5cm。最后診斷:肺癌(未分化腺癌,外周型)廣泛轉(zhuǎn)移急診臨床思維34case7患者,女性,54歲,主因咳嗽、咳痰半年,加重伴胸悶右側(cè)胸腔大量積液急診臨床思維35右側(cè)胸腔大量積液急診臨床思維35大量心包積液肝周積液急診臨床思維36大量心包積液肝周積液急診臨床思維36肺內(nèi)轉(zhuǎn)移急診臨床思維37肺內(nèi)轉(zhuǎn)移急診

29、臨床思維37case8 張某,男,26歲,單位職員,主因“胸悶、氣短伴腹痛4天” 來院就診。4天前患者因公出差,在當(dāng)?shù)匾患肄r(nóng)家樂食野蘑菇湯,后飲駱駝奶500ml,約8小時候出現(xiàn)腹痛、惡心不適,當(dāng)時未在意,未及時就診。3日后患者感癥狀較前加重,活動后胸悶,就診于昌吉市第二人民醫(yī)院,腹部透視未見明顯異常,血常規(guī):WBC 13.8109/L,心電圖:竇性心律。考慮:急性上呼吸道感染,給予頭孢菌素靜點,補液治療,癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫(yī)院,門診查血常規(guī): WBC 17.8109/L;肺部CT:雙側(cè)胸腔積液,左側(cè)明顯。肝功:AST、ALT成倍增高,故收住ICU。診斷:1.胸腔積液待 2.肝損傷 當(dāng)晚在家屬強烈要求下轉(zhuǎn)一附院。 一附院心臟彩超:無冠脈竇瘤破入右心房,心功能測定:EF:58%,FS:35% 余檢查見附屬照片 入院第一天:新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心完善相關(guān)輔助檢查,行床頭CR及補液對癥治療;診斷:1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.細菌感染 第二日:收住RICU,中午死亡急診臨床思維38case8 張某,男,26歲

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論