急診臨床思維課件

1、 淺談急診醫(yī)師臨床思維急診科：張虎明急診臨床思維1 淺談急診醫(yī)師臨床思維急診科：張讓我們看下面兩則諺語：（1）沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。 毛澤東（2）偏離了軌道的火車?yán)^續(xù)開下去是很危險(xiǎn)的。12急診臨床思維2讓我們看下面兩則諺語：（1）沒有正確的政治思想就等于沒有靈-科學(xué)的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎(chǔ)“ 以湯止沸，沸愈不止，去其火則止矣” （只有診斷正確，治療才有效果） “生死之穴，乃在分毫” （Time is life）我不是“狄仁杰”、也不是“福爾摩斯” ，不一定每個(gè)“奇案”都能偵破。（漏診and誤診再所難免） “視其缶，而吾蛇尚存，則弛然而臥”

2、 （患者病情變化向家屬告知了？知情談話簽字了？）急診臨床思維3-科學(xué)的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎(chǔ)“ 以湯止沸difference 臨床思維： 先查病、再治療 時(shí)間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者（家屬）有備而來 期望值不高急診思維： 先救命、邊治邊查 時(shí)間緊 病情重（急） 靈活多變 （家屬）沒有心理準(zhǔn)備 期望值高急診臨床思維4difference 臨床思維：急診思維：急診臨床思維4臨床思維原則概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見病，多發(fā)病或流行病，同時(shí)也不能忽略少見病?？陀^原則：實(shí)事求是，承認(rèn)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。唯一原則：盡量用一個(gè)診斷來解釋全部的臨床表現(xiàn)，

3、所謂的“一元論”。實(shí)用原則：當(dāng)遇到器質(zhì)性疾病和功能性疾病無法鑒別時(shí)，首先要考慮器質(zhì)性疾病。辯證原則：臨床工作中注重辯證思維，善于尋找疾病演變過程中的規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。急診臨床思維5臨床思維原則概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（一）現(xiàn)象與本質(zhì)馬克思哲學(xué)理論告訴我們：認(rèn)識(shí)的任務(wù)是透過現(xiàn)象認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)。人體是一個(gè)完整的有機(jī)整體，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都不是孤立存在的，現(xiàn)象是直觀的、看得見的，而本質(zhì)則需要靠縝密的臨床思維來把握。如臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)只停留在表面，不做深入研究和思考，難免會(huì)發(fā)生誤診和漏診。 急診臨床思維6哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（

4、一）現(xiàn)象與本質(zhì)急診臨床思維6典型病例（1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來院就診。查體：右上腹輕壓痛,莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎表現(xiàn)，給予抗炎治療。次日癥狀不緩解，ECG提示：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。 漏診分析： “一葉障目不見泰山” 腹痛是“現(xiàn)象”，心梗是“本質(zhì)”，思維狹小，只停留在表面 過度相信輔助檢查 沒有常規(guī)完善入院心電圖檢查（漏洞）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.對(duì)中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應(yīng)該完善心電圖（必要時(shí)復(fù)查）及心肌標(biāo)記物檢查；2.樹立“異病同癥、同病異癥” 概念，AMI時(shí)的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走

5、神經(jīng)對(duì)胃腸道的刺激作用。急診臨床思維7典型病例（1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來院就典型病例（2）男性，33歲，河南籍來疆務(wù)工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費(fèi)力4天來診。查體：四測(cè)正常心肺腹查體未見明顯異常；PE(NS)未見明顯異常，肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖：均未見明顯異常（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）。患者一起共三人發(fā)病前3天食用臭豆腐，三人都發(fā)病（其中一患者死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）。入院考慮：肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點(diǎn)4天，入院癥狀明顯緩解，康復(fù)出院。 誤診分析：“慣性思維” 急性腦血管?。縈G？GBS？眼科疾患？臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏（臨床中幾乎沒有見過這類患者）詢問

6、病史片面、不全面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（特異性）2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點(diǎn) “你有我有全都有啊”3. 頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn),早期診斷并及時(shí)應(yīng)用肉毒抗毒素是治療成功的關(guān)鍵。急診臨床思維8典型病例（2）男性，33歲，河南籍來疆務(wù)工人員，既往體健，視哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（二）靜止與運(yùn)動(dòng)辯證唯物主義認(rèn)為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)是永恒運(yùn)動(dòng)著的。物質(zhì)和運(yùn)動(dòng)是不可分的，世界上沒有不運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)，也沒有離開物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。 臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。有些疾病的表

7、現(xiàn)并不出現(xiàn)在整個(gè)病程，只出現(xiàn)在疾病變化的某個(gè)階段，或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應(yīng)疾病的主要征象出來時(shí)才能識(shí)別清楚。因此，臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣，動(dòng)態(tài)觀察患者，隨時(shí)注意病情變化，不斷對(duì)照（比較）、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，最后取得確定診斷。 如：胸痛病人要反復(fù)做心電圖、復(fù)查心肌標(biāo)記物，以鑒別和診斷AMI “比較產(chǎn)生差距，比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”要學(xué)會(huì)比較！急診臨床思維9哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（二）靜止與運(yùn)動(dòng)急診臨床思維9這兩張圖有什么區(qū)別？男，36歲男，39歲急診臨床思維10這兩張圖有什么區(qū)別？男，36歲男，39歲急診臨床思維

8、10哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（三）主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告訴我們：主要矛盾和次要矛盾是相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會(huì)影響主要矛盾。主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。 在復(fù)雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多矛盾并存，相互關(guān)系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關(guān)的癥狀和體征，決定著疾病的發(fā)展方向和預(yù)后。“急則治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現(xiàn)。對(duì)急診而言，時(shí)間就是生命，因此要簡(jiǎn)直、快速而有針對(duì)性的詢問與患者就診有關(guān)的信息，針對(duì)性完善相關(guān)幾項(xiàng)檢查幫助診斷，為患者迎得更多的時(shí)間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。急診臨

9、床思維11哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（三）主要矛盾和次要矛盾急診臨床思塞翁失馬，焉知非福 例如：One: 車禍外傷患者，出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時(shí)主要矛盾就是要急診手術(shù)止血，而不是優(yōu)先處理四肢骨折。Two: 交通事故，患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑睾蛧?yán)重骨盆骨折時(shí)，There is no doubt！抗休克是第一要?jiǎng)?wù)（主要矛盾），患者在雙通道快速輸液過程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時(shí)主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生如果不注意矛盾的相互轉(zhuǎn)換，不及時(shí)觀察病情的演變。上述患者一味的輸液，最后的結(jié)局就是被“灌死”。（一）外傷患者要反復(fù)評(píng)估，及時(shí)了解病情變化，首先解決最致命的問題

10、，同時(shí)要注意疾病間的相互轉(zhuǎn)化。救命保護(hù)重要臟器功能功能恢復(fù)。（二）集中優(yōu)勢(shì)兵力大打殲滅戰(zhàn)! 急診臨床思維12塞翁失馬，焉知非福 例如：急診臨床思維12哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（四）共性與個(gè)性所謂共性：醫(yī)學(xué)和物理、化學(xué)等其他自然科學(xué)一樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過程中的一些規(guī)律，簡(jiǎn)單說就是“循規(guī)蹈矩” 抓住這些規(guī)律便可簡(jiǎn)化臨床診療規(guī)律。 個(gè)性：就是指某些疾病表現(xiàn)的特有體征，掌握這些特征，“窺一斑知全豹”可達(dá)到事半功倍的功效。急診臨床思維13哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（四）共性與個(gè)性急診臨床思維13共性與個(gè)性的完美結(jié)合perfect！ 個(gè)性：特征診斷法背部正中長(zhǎng)毛發(fā)要考慮脊髓空洞

11、癥年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥手指蜷曲大拇指過掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮Marfan-syndrome FUO伴眼部肉瘤要考慮AL(M1/M2)缺點(diǎn)：思維模式化共性：規(guī)律診斷法使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應(yīng)急診患者，如無太多體征的呼吸困難一定要除外PE需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外AD多系統(tǒng)發(fā)病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應(yīng)用方能達(dá)到1+12的效果。急診臨床思維14共性與個(gè)性的完美結(jié)合perfect！ 個(gè)性：特征診斷法共性哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（五）整體與局部的關(guān)系人體是一個(gè)復(fù)雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不同層

12、次上涉及整體，是一個(gè)復(fù)雜的病理變化過程。其通過多樣的癥狀和體征表現(xiàn)出來，單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見。臨床診斷工作中，只有多這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。單充放大某一表現(xiàn)，以點(diǎn)代面、以偏概全，輕率的肯定或否認(rèn)會(huì)導(dǎo)致誤診。摸摸就知道了！1摸摸就知道了!1急診臨床思維15哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（五）整體與局部的關(guān)系摸摸就知道了典型病例多系統(tǒng)性疾病容易誤診（1）女性，28歲，數(shù)年前不明原因驟然發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.3 -39.7，咽痛，全身蕁麻疹樣大小不等片狀斑丘疹，伴四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾臟腫大，每次發(fā)作3-4周，間歇時(shí)間1-1

13、.5年。血常規(guī)：WBC 2510*9/L, N 0.75-0.85，ESR 明顯增快；CRP(+),黏蛋白增高。ASO、RF、ANA及血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。骨穿：骨髓感染象。淋巴結(jié)活檢：慢性炎癥性改變。多家醫(yī)院就診考慮為：敗血癥、惡性淋巴瘤、SLE、風(fēng)濕熱等。每次住院除常規(guī)給予抗生素以外，必須加用H后癥狀可迅速緩解?；颊咦詈笤\斷：成人Still?。ㄗ儜?yīng)性亞敗血癥 ） 激素+左旋咪唑治療4月，癥狀好轉(zhuǎn)，無復(fù)發(fā)。急診臨床思維16典型病例多系統(tǒng)性疾病容易誤診急診臨床思維16典型病例檢驗(yàn)結(jié)果帶來的煩惱-柳暗花明又一村（2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天 ” 來診。查血清：淀粉酶 668（S

14、omogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T 35.4 P 120次/分 R 18次/分 BP 測(cè)不出。意識(shí)模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無緊張。血常規(guī)： WBC 2910*9/L, N 0.95，HCT 0.54給予胰腺炎治療方案治療12小時(shí)癥狀未緩解。急查血糖：36mmon/L, 尿（+）酮體（+），PH：7.18 診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒給予抗感染、大量補(bǔ)液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解，后復(fù)查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（）。分析：糖尿病酮體酸中毒時(shí)出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報(bào)道甚多。要注意和急

15、性胰腺炎相鑒別，因?yàn)槭挛镉卸鄻有裕苊獍l(fā)生誤診！ 急診臨床思維17典型病例檢驗(yàn)結(jié)果帶來的煩惱-柳暗花明又一村急診臨床思維這樣的西瓜你見過嗎？這瓜咋整的啊比我臉還寒磣急診臨床思維18這樣的西瓜你見過嗎？這瓜咋整的啊比我臉還寒磣急診臨床思維1 case1摘要：男性，31歲，哈薩克族，“陰莖異常勃起3天”為主訴就診。 查體：T38.7 P109次分R18次/分 BP138/85mmHg 右下頜觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)性良好。胸骨無壓痛，心肺查體（-），脾大，局部叩痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 41010*9/L 中性粒細(xì)胞百分比 95% 紅細(xì)胞 3.1310*9/L 血紅蛋白 105g/L 平均紅細(xì)

16、胞體積 95 fL 血小板計(jì)數(shù) 22710*9/L Ret 1.65% ；D2 1354 ng/ml 生化、凝血均正常。 床旁DR：雙肺紋理粗，未見明顯異常床邊腹部B超：脾臟腫大。血液科診斷：慢性粒細(xì)胞性白血?。ü撬柘螅?荒誕的主訴，常見的疾病急診臨床思維19 case1摘要：男性，31歲，哈薩克族，“陰莖異常勃起3天case21.病史摘要：患者，居來提，男性，39歲，因“意識(shí)不清1天”由家人送往醫(yī)院。入院查：淺昏迷，T38.1P88次分R16次/分 BP150/90mmHg 頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm,對(duì)光反射存在，心肺無異常。四肢肌張力不高，病理反射（-）。家屬訴患者既往體健。2.輔助

17、檢查：ECG：竇性心律，偶發(fā)室性早搏；頭CT、MR、肺部CT：均未見明顯異常；血常規(guī)：WBC 17.55109/L，N 0.92；凝血未見明顯異常。隨機(jī)血糖：8.5mmon/L；生化：K 2.85 mmon/L Na 138.08 mmon/L；BUN 1.95 mmon/L,Scr 79.9 umol/L。TBIL75.68 umol/L,DBIL 41.75 umol/L, IBIL 33.93 umol/L；GLB 42.43 U/L；AST 484.95 U/L, ALT 177.78 U/L, LDH 616.66 U/L, APK 95.42 U/L, r-GT 1575.14 U

18、/L；CK 12283.89 U/L, CK-MB 121.62 U/L。3.診斷：意識(shí)不清原因待查急診臨床思維20case21.病史摘要：患者，居來提，男性，39歲，因“意識(shí)元芳：此患者你怎么看？Y: 該患者如此年輕，出現(xiàn)意識(shí)不清：依卑職看不清，且多臟器受損，此事定有蹊蹺，需在下慢慢查來。 D: 此事關(guān)系重大，必須要查個(gè)水落石出！急診臨床思維21元芳：此患者你怎么看？Y: 該患者如此年輕，出現(xiàn)意識(shí)不清：依最后診斷：中毒（ poisoning ）4.治療：（1）監(jiān)護(hù)，吸氧，氣道管理 （2）補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂（3）保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、預(yù)防感染、PPI、清除氧自由基、補(bǔ)液對(duì)癥治療；（4）行CR

19、T及血液灌流治療，入院后14小時(shí)患者意識(shí)恢復(fù)，次日復(fù)查血生化、血?dú)夥治?、血常?guī)，各項(xiàng)陽性指標(biāo)數(shù)值均較前明顯下降。急診臨床思維22最后診斷：中毒（ poisoning ）4.治療：急診臨床思啟 發(fā)一、常規(guī)中毒的診斷： （1）明確的致毒物吸入、服用或接觸史（必要條件） (2)患者特異性的床表現(xiàn) 如： （有機(jī)磷中毒大蒜臭特殊氣味、N樣癥狀，急性CO中毒的口唇櫻桃色）等。 結(jié)合以上兩點(diǎn)：診斷一般較容易二、意識(shí)障礙患者的診斷：1.以下情況應(yīng)該考慮中毒可能A. 同一工作環(huán)境的人同時(shí)發(fā)??；B.健康人突然發(fā)病，按一般常見病難以診斷時(shí)要考慮中毒；C.多臟器損害，且原因不明者；D.非外傷昏迷的患者（尤其年輕患者）

20、2.對(duì)意識(shí)障礙懷疑中毒者要按中毒處理，及時(shí)行CRT治療，才能取得良好的預(yù)后急診臨床思維23啟 發(fā)一、常規(guī)中毒的診斷：二、意識(shí)障礙患者的診斷：急診臨床思昏迷患者思維方向一般情況下：應(yīng)該從以下10個(gè)方面考慮1 急性腦血管病2 癲樣發(fā)作性疾?。òd癇、分離轉(zhuǎn)換性障礙）3 電解質(zhì)紊亂4 中毒5 尿毒癥急診臨床思維24昏迷患者思維方向一般情況下：應(yīng)該從以下10個(gè)方面考慮急診臨床腦癇解毒尿，滴滴心肺肝6 低血糖7 低血壓8 心臟?。ㄐ脑葱孕菘耍? 肺性腦病10 肝性腦病急診臨床思維25腦癇解毒尿，滴滴心肺肝6 低血糖急診臨床思維25case3 周某，男性，44歲，旅游包車司機(jī)，高血壓2年，因“突發(fā)行走不穩(wěn)半

21、小時(shí)”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，急診行頭CT提示：腦干出血（CTSC 1.0CM 兩層面），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議120監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，患者拒絕，擬自行開車前往上級(jí)醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護(hù)下就診于一附院急診科，接診醫(yī)生很是吃驚！立即安置搶救室，患者仍一般情況良好，無頭暈、頭痛，無嘔吐及視力改變，下床活動(dòng)自如，談笑風(fēng)生，PE(NS)：未見明顯異常。復(fù)查CT：CTSC 0.5CM 五層面）估計(jì)出血量3ML，較前略增多。 神經(jīng)外科會(huì)診后立即收住NICU 監(jiān)護(hù)治療case3拿自己生命開玩笑的患者急診臨床思維26case3 周某，男性，44歲，旅游包車司機(jī)，高血壓case4 -為“愛”付出生命的代價(jià) 患者，

22、男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時(shí)由外院120送來。既往冠心病史。 “知情人”訴：患者約1小時(shí)前服用西地那非片1片，半小時(shí)前出現(xiàn)胸痛不適，含服服硝酸脂類藥物2片（具體名稱不詳）癥狀不緩解急撥打120。 入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg,心電圖：廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療，1小時(shí)后患者出現(xiàn)惡性心律失常（室顫），復(fù)律無效死亡。急診臨床思維27case4 -為“愛”付出生命的代價(jià)急診臨床思維27死因分析與啟發(fā) 一、藥物本身 “偉哥”本身就是擴(kuò)張血管藥物。 二、醫(yī)源性治療不當(dāng) 心絞痛冠脈低灌注活動(dòng)后心肌耗氧量增加。此時(shí)給予硝酸酯類的藥物緩解心絞痛，無疑是“雪上加霜”。 BP進(jìn)

23、一步下降 死亡 心肌缺血進(jìn)一步加重詳細(xì)全面詢問病史是關(guān)鍵。（尤其對(duì)院前急救醫(yī)師） 服用“偉哥”等擴(kuò)血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛，需“慎重”使用硝酸酯類藥物。急診臨床思維28死因分析與啟發(fā) 一、藥物本身急診臨床思維28致命的胸痛對(duì)胸痛就診的患者，我們心中一定亮起“三盞紅燈”！PEAMIAD胸痛急診臨床思維29致命的胸痛對(duì)胸痛就診的患者，我們心中一定亮起“三盞紅燈”case5FUO-hepatic tuberculosis（1）女性，38歲，主訴：反復(fù)右上腹疼痛10月，加重5天。 訴近10月反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6，略感乏力。無明顯夜間盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示肝膿腫，反復(fù)給予抗炎

24、藥物對(duì)癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，Tmax 40,右上腹持續(xù)疼痛不緩解急診來診。PE: T38.7 P104次分 BP115/75mmHg,消瘦，鞏膜無黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾臟未及。既往體健。（2）輔助檢查：WBC 5.57109/L，N 0.88；ALP 543U/L(正常103-335U/L)GPT 207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側(cè)位：未見異常。B超：a、肝臟內(nèi)異常回聲；b、慢性膽囊炎。故門診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點(diǎn)依替米星、拜復(fù)樂4天，體溫仍波動(dòng)在38.6-39 之間。多科室

25、會(huì)診后于10天后行手術(shù)探查，術(shù)中見肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術(shù)，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術(shù)。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝結(jié)核。急診臨床思維30case5FUO-hepatic tuberculosi什么是FUO？fever of undetermined origin(原因不明的發(fā)熱)FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)發(fā)熱超過3W (2) 體溫在38.5以上（3）經(jīng)一周詳細(xì)檢查仍未明確診斷者注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒有排除之前，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素； b:考慮TB的FUO，經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間應(yīng)該是一月，而不是2周。急診臨床思維31什么是FU

26、O？fever of undetermined ocase6男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見血絲，抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗，排列絮亂，卷發(fā)狀改變，支擴(kuò)不除外。一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來院就診。既往有麻疹病史。PE: T37.4 P98次分 BP115/70mmHg 雙肺廣泛細(xì)小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見杵狀指。輔助檢查：肺部CT診斷： 1.支氣管擴(kuò)張（囊狀） 2.肺部感染急診臨床思維32case6男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復(fù)

27、咳嗽、咳痰HRCT表現(xiàn)“印戒征”急診臨床思維33HRCT表現(xiàn)“印戒征”急診臨床思維33case7患者，女性，54歲，主因咳嗽、咳痰半年，加重伴胸悶、氣短2周來診。無抽煙史。PE: 口唇微紺，頸靜脈充盈，鎖骨及頸后觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸廓飽滿，右肺呼吸音消失，心音遙遠(yuǎn)，腹軟，腸鳴音弱，余查體未見明顯異常。輔助檢查：血?dú)夥治觯?.237 PaO2 65.8mmHg PaCO2 35.7mmHg K+ 5.42mmon/L，cLac 11.30mmon/L；尿：潛血（+）Pr (+)；生化： Na+ 125mmon/L BUN 27.61mmon/L Scr 154umon/L ALT 1644

28、.67U/L AST 2818.26U/L LDH 2900U/L,CK 319IU/L；凝血：纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）65.20ug/ml,D2聚體 5123ng/ml；血常規(guī)：WBC 22.82109/L，N 0.89 Hb 117U/L。床旁超聲：大量心包積液1000ml,心尖部液面寬3.5cm。最后診斷：肺癌（未分化腺癌，外周型）廣泛轉(zhuǎn)移急診臨床思維34case7患者，女性，54歲，主因咳嗽、咳痰半年，加重伴胸悶右側(cè)胸腔大量積液急診臨床思維35右側(cè)胸腔大量積液急診臨床思維35大量心包積液肝周積液急診臨床思維36大量心包積液肝周積液急診臨床思維36肺內(nèi)轉(zhuǎn)移急診臨床思維37肺內(nèi)轉(zhuǎn)移急診

29、臨床思維37case8 張某，男，26歲，單位職員，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天” 來院就診。4天前患者因公出差，在當(dāng)?shù)匾患肄r(nóng)家樂食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml,約8小時(shí)候出現(xiàn)腹痛、惡心不適，當(dāng)時(shí)未在意,未及時(shí)就診。3日后患者感癥狀較前加重，活動(dòng)后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫(yī)院，腹部透視未見明顯異常，血常規(guī)：WBC 13.8109/L，心電圖：竇性心律?？紤]：急性上呼吸道感染，給予頭孢菌素靜點(diǎn)，補(bǔ)液治療，癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫(yī)院，門診查血常規(guī)： WBC 17.8109/L；肺部CT：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)明顯。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。診斷：1.胸腔積液待 2.肝損傷 當(dāng)晚在家屬強(qiáng)烈要求下轉(zhuǎn)一附院。 一附院心臟彩超：無冠脈竇瘤破入右心房，心功能測(cè)定：EF:58%,FS:35% 余檢查見附屬照片 入院第一天：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心完善相關(guān)輔助檢查，行床頭CR及補(bǔ)液對(duì)癥治療；診斷：1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.細(xì)菌感染 第二日：收住RICU，中午死亡急診臨床思維38case8 張某，男，26歲