急診科那些事課件

1、急診那些事急診科 急診科那些事急診那些事急診科 急診科那些事急診醫(yī)學特點急診醫(yī)學是一門新興邊緣臨床醫(yī)學學科與臨床各科有密切關系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉歸不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學科醫(yī)生應具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能急診科那些事急診醫(yī)學特點急診醫(yī)學是一門新興邊緣臨床醫(yī)學學科急診科那些事急診醫(yī)學特點急診臨床工作是時間依賴性的，強調第一時間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時間內綜合利用各種臨床信息得出結論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內各科室間、與家屬

2、之間等的協(xié)調合作能力的培養(yǎng)均是必須的急診科那些事急診醫(yī)學特點急診臨床工作是時間依賴性的，強調第一時間的診斷正一門醫(yī)學專業(yè)確定的醫(yī)學領域和病源有明確專業(yè)范圍和獨特專業(yè)知識基礎有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結構模式急診科那些事一門醫(yī)學專業(yè)確定的醫(yī)學領域和病源急診科那些事獨特的臨床思維方式傳統(tǒng)專科 有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴重度 危重期 生命威脅 處方急診科那些事獨特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？?有病 學科定位流動的通道，KEEP MOVING醫(yī)院的大分診臺復蘇并維持生命體征保護重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件急診科那些事學科定位流

3、動的通道，KEEP MOVING急診科那些事學科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內環(huán)境，保護臟器功能重視營養(yǎng)支持院內感染的防治呼吸機操作科學化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念急診科那些事學科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內環(huán)境，保護臟器功能急診科那些事Emergency PhysicianEmergency Medicine Residency Program具有相當?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調解能力，良好的心理素質和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長急診科那些事Emergency PhysicianEmergency M急診工作內容識別病情危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的

4、能力只有經過訓練才能達到急診科那些事急診工作內容識別病情危重病情判斷急診科那些事危重病情判斷即死的非即死的點頭呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面積AMI胸膜炎器質性的功能性的急診科那些事危重病情判斷即死的非即死的急診科那些事昏迷或意識障礙昏迷：病情危重意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫妄，精神癥狀）：病情危重 發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴重感染，藥物出血傾向意識障礙：顱內出血，TTP，流腦 急診科那些事昏迷或意識障礙昏迷：病情危重急診科那些事昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病

5、一般有先驅癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運動，打哈欠急診科那些事昏迷或意識障礙腦血管病急診科那些事昏迷或意識障礙昏迷的鑒別：AEIOU 低低糖肝肺 1、Artery腦血管 2、Epilepsy癲癇 3 、Infection顱內等感染 4、Opium鴉片 CO 有機磷等中毒 5、Urine尿毒癥1、低血壓 2、低血糖 3、酮癥酸中毒 高滲性昏迷 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。 好記？急診科那些事昏迷或意識障礙昏迷的鑒別：急診科那些事急診工作內容診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗檢查等。（展

6、開）非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預后判斷，交代病情急診科那些事急診工作內容診斷急診科那些事急診工作內容治療急救流程圖處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room搶救室 急診科那些事急診工作內容治療急救流程圖急診科那些事急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后治病急診科那些事急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，急診工作方法-問病史反復查看：病史反復問，問本人、家屬、同事。問病史的時候要注意察顏觀色。特別是覺得有疑問的病史，反復問可以提高準確度，去偽存真

7、。如果病史不明確、診斷有難度的時候，不要忘記既往史、個人史。個人史很很重要。急診科那些事急診工作方法-問病史反復查看：病史反復問，問本人、家屬、同事急診工作方法-問病史發(fā)熱病例1）女性患者，56歲，發(fā)熱6天，39.9度，無咳嗽咯痰惡心嘔吐腹瀉，服退熱藥和抗生素3天仍反復。查血常規(guī)WBC5.3* 109，N0.77，L0.18。胸片右上肺片狀陰影2）中年男性，發(fā)熱2天，伴意識不清1天，40.7度，扁桃體II，外院診斷為急性扁桃體炎，昨治療后今天輸液中出現(xiàn)意識不清，腰穿腦脊液壓力升高，腦脊液正常。血常規(guī)WBC31.3* 109 ，N0.97。血生化ALT1022U/L，AST1424U/L 急診科

8、那些事急診工作方法-問病史發(fā)熱病例急診科那些事急診工作方法-問病史腹痛病例年輕女性的腹痛,首先要排除的就是宮外孕。問診中關于月經史的注意點就是:患者并不是醫(yī)生,她不會分辨陰道出血和正常月經的區(qū)別, 除了問末次月經外,還要在追問末末次月經及此次月經的量及顏色,伴隨癥狀,然后就是平素月經的周期及有無痛經,經血的顏色等, 結合查體(腹痛,壓痛,反跳痛,貧血貌等)及檢查(尿hcg,B超),那么就不會漏診誤診宮外孕了.急診科那些事急診工作方法-問病史腹痛病例急診科那些事急診工作方法-體格檢查全面細致地臨診查體，掌握第一手床邊查體結果，是做好臨床診治的基礎。四測：T、P、R、BP。強調盡量自己動手測量，而

9、且盡量不用電子儀器測量。為什么？有經驗的急診醫(yī)師在接診危重病人時的做法 體格檢查：系統(tǒng)重點的、快速的。急診科那些事急診工作方法-體格檢查全面細致地臨診查體，掌握第一手床邊查體急診工作方法-體格檢查舉例：胸痛病人的體格檢查（帶） 外傷的；非外傷的舉例：腹痛病人的體格檢查急診科那些事急診工作方法-體格檢查舉例：胸痛病人的體格檢查（帶）急診科那急診工作方法-輔助檢查快速選擇：昏迷合理選擇：腹痛優(yōu)化選擇：頭暈急診科那些事急診工作方法-輔助檢查快速選擇：昏迷急診科那些事急診工作方法-診斷思路實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如A

10、MI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM急診科那些事急診工作方法-診斷思路實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，急診工作方法-診斷思路診斷思路應從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI急診科那些事急診工作方法-診斷思路診斷思路應從重癥到輕癥急診科那些事急診工作方法-診斷思路診斷思路應從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重

11、癥哮喘急診科那些事急診工作方法-診斷思路診斷思路應從重癥到輕癥急診科那些事急診工作方法-病情觀察要熟悉各種癥狀之間的聯(lián)系足跟痛的治療 腸梗阻的惡心嘔吐腹瀉與宮外孕要熟悉疾病的發(fā)生發(fā)展過程腹瀉的進展和演變發(fā)熱的進展和演變要掌握輔助檢查和疾病的關系血鉀和抽血急診科那些事急診工作方法-病情觀察要熟悉各種癥狀之間的聯(lián)系急診科那些事急診工作方法-病情觀察善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權及時記錄：片段記錄很有價值，會診記錄不可或缺，搶救記錄非常重要

12、胸襟豁達急診科那些事急診工作方法-病情觀察善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室急診科故事（1）某男 44歲 打工 因四肢乏力2天入院.2天前飲酒后出現(xiàn)四肢乏力,不能行走,在家休息后沒有見好轉,次日加重,躺在床上一天沒有就醫(yī),后家人勸解到我院就診,患者既往有類似發(fā)作.此次無頭痛,無嘔吐,無暈厥,無大小便失禁.在門診查血鉀1.2MMOL/L.以低鉀血癥收入院.急診科那些事急診科故事（1）某男 44歲 打工 因四肢乏力2天入院.急診科故事（1）入院后復查血鉀1.2MMOL/L(恐化驗失誤所以復查),心電監(jiān)護呼吸26次/分.SPO2:100% 心電圖:符合低鉀表現(xiàn).予補鉀NS 500+10%KCL

13、15ML (三組),口服KCL 20ML TID,患者隨后出現(xiàn)呼吸困難,SPO2下降,考慮呼吸肌麻痹,予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,半小時后緩解.待30ML鉀補完后復查血鉀1.1MMOL/L. 急診科那些事急診科故事（1）入院后復查血鉀1.2MMOL/L(恐化驗失誤急診科故事（1）夜班予NS 30ML+KCL 20ML以1g鉀/h速度靜脈泵入，夜間共泵入鉀.，次日查鉀.，四肢活動自如。心得： ：該患者血鉀極低，不能按常規(guī)補鉀速度.，應在心電監(jiān)護下加快補鉀小時一次監(jiān)測血鉀 2：通過中心靜脈,不能用外周靜脈 3：補鉀時關鍵是速度,不是濃度!急診科那些事急診科故事（1）夜班予NS 30ML+KCL 20ML

14、以1g急診科故事（2）突然一中年男子抱著一個人闖進急診室，把人就勢放在車床上，就喊“醫(yī)生，救命。感覺中年男子比較特別，特別之處在他穿著一身睡衣，躺在車床上的人是個女孩，面容青春，年齡約20左右，也是穿著睡衣。忙問是怎么一回事，中年男子說他發(fā)現(xiàn)女孩在家里睡在床上一動不動，叫不醒，也推不醒，于是就抱來醫(yī)院。檢查病人，發(fā)現(xiàn)女孩叫不醒，全身軟癱，一動不動，壓眶刺激也沒反應。急診科那些事急診科故事（2）突然一中年男子抱著一個人闖進急診室，把人就勢急診科故事（2）昏迷的鑒別：AEIOU 低低糖肝肺 1、腦血管 2、癲癇 3 、顱內等感染 4、鴉片 CO 有機磷等中毒 5、尿毒癥1、低血壓 2、低血糖 3、

15、酮癥酸中毒 高滲性昏迷 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。 急診科那些事急診科故事（2）昏迷的鑒別：急診科那些事急診科故事（2）要做的檢查：頭顱CT?胸片？血常規(guī)？急診生化？肌鈣蛋白？處理：開通靜脈通道，脫水？催醒？要不要上機？檢查患者心肺，女孩呼吸平穩(wěn)，16次/分，聽心跳，有力，也平穩(wěn)75次/分， 測血壓正常120/70mmhg，基本生命體征平穩(wěn)。四肢肌力為零，但肌張力正常，未發(fā)現(xiàn)顱神經損害癥狀，未引出病理征。瞳孔等大等圓，直徑=3mm，對光反射靈敏，同時發(fā)現(xiàn)女孩雖然不言語，不清醒，但兩眼淚汪汪，兩眼球不停地左右游移急診科那些事急診科故事（2）要做的檢查：頭顱CT?胸片？血常規(guī)？急診生化急診科故

16、事（2）復雜思考化為簡單處理，吩咐護士mm開通靜脈通道，予以速尿20mg靜脈注射，鹽水250ml維持，等效果。準備要做的那些抽血、檢查不是必須在第一時間做了。追問病史急診科那些事急診科故事（2）復雜思考化為簡單處理，吩咐護士mm開通靜脈通急診科故事（2）結合病史，考慮女孩為癔癥（神經科又名分離轉換性障礙）結果過了20余分鐘，女孩尿急要上洗手間，醒過來了。然后，拔除輸液管，女孩行走自如，對答自如，神經癥狀均已解除，病情痊愈。速尿，讓患者急尿，利用人體排尿反射機制促使患者清醒。急診科那些事急診科故事（2）結合病史，考慮女孩為癔癥（神經科又名分離轉換急診科故事（3）一群人抬著一位中年人沖進來急診，我

17、叫他們把人先放走廊車床，要簡單判斷患者的情況。患者雙眼緊閉，意識不清，四肢僵直，呼吸急促，聽診心跳有力，心率70 次/分，心律齊，測血壓110mmhg/70mmhg，雙瞳等圓等大。初步診斷是什么？急診科那些事急診科故事（3）一群人抬著一位中年人沖進來急診，我叫他們把人急診科故事（3）AEIOU 低低糖肝肺 1、腦血管 2、癲癇 3 、顱內等感染 4、鴉片 CO 有機磷等中毒 5、尿毒癥1、低血壓 2、低血糖 3、酮癥酸中毒 高滲性昏迷 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。追問病史，同事訴患者剛剛因為員工福利的事找領導“商量”，“商量”過程中就出現(xiàn)意識不清，全身抽搐的癥狀。急診科那些事急診科故事（3）

18、AEIOU 低低糖肝肺 急診科那些事急診科故事（3）詳細檢查患者， 患者瞳孔正圓等大，對光反射靈敏，雙眼緊閉，翻開眼皮，見淚汪汪，雙眼珠不停左右游移，無眼震，無顱神經損害，四肢肌力零，肌張力正常，無病理反射，結合病史，診斷癔癥發(fā)作。輔助檢查和治療急診科那些事急診科故事（3）詳細檢查患者， 患者瞳孔正圓等大，對光反射靈急診科故事（4）一男性帶一女性患者就診，30歲，神志清楚，很精神坐在床上。不管患者有什么問題，判斷其生命體征穩(wěn)不穩(wěn)定是首要的，面色紅潤，摸額頭發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)，聽診心跳有力、稍快100次/左右，血壓118mmhg/78mmhg，然后問患者哪里不舒服，她開始回答很清晰：頭痛、咽喉部痛、

19、有點咳嗽，然后接下來嘰里咕嚕說了一堆話，就不明白她說的是什么了。急診科那些事急診科故事（4）一男性帶一女性患者就診，30歲，神志清楚，很急診科故事（4）患者既往有沒有精神病史，什么職業(yè)，患者的回答很配合呀？?；颊哒煞蚧卮穑夯颊呖隙o精神病，她是地產銷售人員。她就是今天在家里說胡話，明明在家里，她說她在上班，然后亂翻東西，還發(fā)脾氣，與平時表現(xiàn)根本兩碼事，他很害怕，就送急診了。急診科那些事急診科故事（4）患者既往有沒有精神病史，什么職業(yè)，患者的回答急診科故事（4）整理思路：該患者實際是一個譫妄狀態(tài)，可排除精神病，目前考慮有幾個原因：AEIOU 低低糖肝肺 1、腦血管 2、癲癇 3 、顱內等感染 4

20、、鴉片 CO 有機磷等中毒 5、尿毒癥1、低血壓 2、低血糖 3、酮癥酸中毒 高滲性昏迷 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。 急診科那些事急診科故事（4）整理思路：該患者實際是一個譫妄狀態(tài)，可排除精急診科故事（4）追問病史：昨晚，患者和客戶出去吃飯，晚十點回到家，開始精神還正常，活動無異常，但就是瞪著眼睡不著，一直很精神，到了今天凌晨3:00就出現(xiàn)胡言亂語，行為異常，脾氣大，到處亂翻亂丟東西，其丈夫與患者相持到6:00，丈夫實在頂不住，才送來急診。急診科那些事急診科故事（4）追問病史：昨晚，患者和客戶出去吃飯，晚十點回急診科故事（4）指尖血糖7mmol/l，測體溫37.2攝氏度。再仔細檢查：患者面

21、色紅潤，非常精神，雙眼瞪的大大的，雙側瞳孔擴大，正圓等大，直徑=5mm，對光反射遲鈍，患者全身皮膚干燥，嘴唇干，心率98次/分，律齊，四肢肌力正常，生理反射存在，未引出病理反射，血氧飽和度99%。急診科那些事急診科故事（4）指尖血糖7mmol/l，急診科那些事急診科故事（4）阿托品過量的治療原則主要是對癥治療、促進排泄及預防并發(fā)癥，可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜、阻滯劑以控制心率，呼吸抑制時吸氧，可用尼可剎米，必要時輔助呼吸，對高熱者進行物理降溫，高度腹脹者給予胃腸減壓，大量輸液、利尿以利藥物的排泄，另外也可給予適量擬膽堿藥如新斯的明、毛果蕓香堿等以拮抗阿托品毒性。阿托品在體內清除迅速，半衰期約2小時，阿托品過量后體內的存留時間及中毒表現(xiàn)時間長短應和用藥量及個體迷走張力強弱有關4。急診科那些事急診科故事（4）阿托品過量的治療原則主要是對癥治療、促進排泄急診科故事（5）有次我們病房里有個患者心跳驟停，正在進行心肺復蘇（估計已經腦死亡，死亡在預料之中的事）。但是預料不到的事情發(fā)生了，鄰床一個冠心病，急性左心衰的患者（病情已經穩(wěn)定了，接近出院）一緊張也心跳停了。星期天