感染性心內(nèi)膜炎綜合治療課件

1、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎概述感染性心內(nèi)膜炎( ，)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。屬危重病。天然瓣和人工瓣總死亡率為2025，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10。概述感染性心內(nèi)膜炎( ，)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心基礎(chǔ)心臟病變多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者50%以上有風(fēng)濕性心臟病8%15%有先天性心臟病心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無器質(zhì)性心臟病者近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)基礎(chǔ)心臟病變多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者流行病學(xué)變化特點年齡增大風(fēng)濕性瓣

2、膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、 、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加流行病學(xué)變化特點年齡增大致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為的主要致病菌社區(qū)獲得性仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加鏈球菌葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)病情和病程： 急性感染性心內(nèi)膜炎（）：由毒力強的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡亞急性感染性心內(nèi)膜

3、炎（） ：病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)病情和病程：感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)瓣膜類型 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎病原體和受累部位 金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎 真菌性心內(nèi)膜炎 右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)瓣膜類型 自體瓣膜心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的分類2009版診治指南：感染部位和否存在心內(nèi)異物將分為四類。感染性心內(nèi)膜炎的分類2009版診治指南：感染部位和否存在心內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎的分類左心自體瓣膜左心人工瓣膜右心器械相關(guān)性（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的，可伴或不伴有瓣膜受累） 感染性心內(nèi)膜炎的分類左心自體瓣膜病理特征性病理改變是贅生

4、物形成病理特征性病理改變是贅生物形成病理贅生物形成：主動脈瓣和二尖瓣多見，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫周圍血管栓塞：贅生物碎片脫落致轉(zhuǎn)移性膿腫：血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成激活免疫系統(tǒng)：導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎病理贅生物形成：主動脈瓣和二尖瓣多見，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷發(fā)病機制心臟器質(zhì)性病變存在時，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不斷

5、增大并破裂時易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。發(fā)病機制心臟器質(zhì)性病變存在時，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射血流動力學(xué)常與原發(fā)的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關(guān)贅生物導(dǎo)致或加重瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全瓣葉穿孔、乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，導(dǎo)致或加重瓣膜關(guān)閉不全，而引起相應(yīng)的血流動力學(xué)改變。發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功能不全。血流動力學(xué)常與原發(fā)的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關(guān)臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱臨床表現(xiàn)及體征五大表現(xiàn)：皮膚淤點

6、，小結(jié)，斑，斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度臨床表現(xiàn)及體征五大表現(xiàn)：皮膚淤點，小結(jié)，斑，斑，甲下線狀出血瘀點指和趾甲下線狀出血 瘀點指和趾甲下線狀出血斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)損害手掌、足底無痛性出血斑結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)損害常見并發(fā)癥 心臟：心衰(首位死亡原因)、心肌膿腫、 心包炎、心肌炎動脈栓塞：530%，任何器官組織轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系統(tǒng)：30%。腦栓塞、腦膜炎、腦出血、細(xì)菌性動脈瘤、腦膿腫、癲癇樣發(fā)作常見并發(fā)癥 診斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間

7、差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。及時被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷的兩塊基石。診斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標(biāo)準(zhǔn)）.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）.多次血培養(yǎng)檢出同一致病微生物（兩次至少間隔12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。） .伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（）抗體滴度1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)）.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣

8、膜裂開）。.新發(fā)瓣膜反流改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn).易感因素：易患的心臟病變：靜脈藥物成癮者；.發(fā)熱：體溫38 .血管征象：主要動脈栓塞化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、結(jié).免疫性征象：腎小球腎炎、0結(jié)、斑、類風(fēng)濕因子陽性等.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)確診：符合2項主要標(biāo)準(zhǔn) 1項主要標(biāo)準(zhǔn)3項次要標(biāo)準(zhǔn) 5項次要標(biāo)準(zhǔn)可能的 ： 1項主要標(biāo)準(zhǔn)1項次要標(biāo)準(zhǔn) 3項次要標(biāo)準(zhǔn)改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)確診：符合2項主要標(biāo)準(zhǔn)改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)

9、線、右心等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷改良杜克（）標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經(jīng)胸超聲心動圖（）和經(jīng)食管超聲心動圖（）兩種，對于的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經(jīng)胸超聲心動圖（）和經(jīng)食管超聲的適應(yīng)證首選，盡早檢查正常時，推薦陰性，應(yīng)在710天后再行檢查的適應(yīng)證首選，盡早檢查的適應(yīng)證治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)檢查抗生素治療結(jié)束時，推薦檢查以評價心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能的適應(yīng)證超聲心動圖診斷的敏感性為4063%為90100%，的敏感性

10、和特異性均高于，有助于檢出膿腫和準(zhǔn)確測量贅生物的大小超聲心動圖診斷的敏感性為4063%超聲心動圖結(jié)果陰性不能完全排除嚴(yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）贅生物很小（2 ）贅生物已脫落或未形成贅生物超聲不易或不能檢出贅生物超聲心動圖結(jié)果陰性不能完全排除超聲心動圖超聲心動圖也可能誤診：多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（ ，一種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等此外，如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的以及如何早期準(zhǔn)確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題超聲心動圖超聲心動圖也可能誤診：

11、多種疾病可顯示類似贅生物的圖鑒別診斷急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、 結(jié)核病等鑒別診斷急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎 治療藥物治療：靜脈給藥 早期治療 長療程 聯(lián)合用藥 高血藥濃度 首選殺菌藥 手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎 治療抗感染治療抗菌素應(yīng)用46 周血培養(yǎng)持續(xù)陽性，有并發(fā)癥者延長至8周抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素經(jīng)驗性給藥：（青霉索、氨芐西林、頭孢曲松、萬古霉素）+氨基糖甙類抗感染治療抗菌素應(yīng)用46

12、 周抗感染治療對于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（），應(yīng)至少選用萬古霉素和慶大霉素晚期應(yīng)加用頭孢曲松來對抗群 嗜泡沫嗜血桿菌（H） 放線共生放線桿菌（A） 人心桿菌(C) 侵襲埃肯菌(E) 金氏桿菌（K）抗感染治療對于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（），應(yīng)治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素46周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素46周后體溫和血沉恢復(fù)正常復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后6個月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實）引起再次發(fā)作再感染：不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后6個月由同一微生物引起再次發(fā)作復(fù)發(fā)與再

13、感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后6個月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防，這種觀點在20世紀(jì)早期基于觀察性研究得出理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過程中會發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)，特別是對于有易患因素的患者預(yù)防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細(xì)菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫(yī)學(xué)的要求預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)沒有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學(xué)操作后，減少菌血癥的持續(xù)時間或頻度能減少操作相關(guān)的危險沒有足

14、夠的病例-對照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對社區(qū)患者總數(shù)影響不大抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)沒有任何研究顯示，在任預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防的最有效措施良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴(yán)格無菌操作預(yù)防性使用抗生素預(yù)防應(yīng)較以往減少，僅限于最高?；颊哳A(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防的最有效措施最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者既往有病史者先天性心臟病（高?；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)

15、防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)）。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復(fù)采用人工材料的患者關(guān)于阿司匹林由加拿大18個中心和美國1個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（325d），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會有增加出血的傾向關(guān)于阿司匹林由加拿大18個中心和美國1個中心共同參與進行的一關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險如有華法林應(yīng)用指證（已置換機械瓣），調(diào)整在2.53.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗

16、死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加手術(shù)治療對抗生素治療預(yù)期療效不佳的高?；颊?，應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)約半數(shù)患者須接受手術(shù)治療早期手術(shù)旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件但在疾病活動期進行手術(shù)的風(fēng)險很大，因此須掌握適應(yīng)證，盡早請心外科醫(yī)師會診，為患者確定最佳治療方案手術(shù)治療對抗生素治療預(yù)期療效不佳的高危患者，應(yīng)考慮早期手術(shù)干手術(shù)治療早期手術(shù)的三大適應(yīng)證：心衰 感染不能控制 預(yù)防栓塞早期手術(shù)按時間分為： 急診（24小時內(nèi)） 次急診（幾天內(nèi)） 擇期手術(shù)（抗生素治療12周后）術(shù)后抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素46周，以防止復(fù)發(fā)

17、手術(shù)治療早期手術(shù)的三大適應(yīng)證：心衰 自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證： 由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 抗生素治療后的持續(xù)敗血癥 再發(fā)栓塞自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證：自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證 心內(nèi)膿腫或竇道形成 竇瘤破裂 抗生素治療后仍病原不明 真菌性心內(nèi)膜炎 伴有心衰的左側(cè)急性金葡菌感染的 血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱大于10d再發(fā)自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭真菌性心內(nèi)膜炎再發(fā)的膿毒性血栓心內(nèi)膿腫或竇道形成持續(xù)敗血癥（應(yīng)用3種抗生素）抗生素治療后無效，瓣膜功能受累置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適

18、應(yīng)證主要適應(yīng)證置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證非鏈球菌感染的病原體抗生素治療后再發(fā)發(fā)熱大于10天，血培養(yǎng)陰性置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證認(rèn)識誤區(qū) 無瓣膜病者發(fā)生罕見：2/3亞急性者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病 老年患者少見：近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管等機會增多，發(fā)病年齡中位數(shù)已由過去的3040歲增至4069歲 必有發(fā)熱：患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細(xì)菌毒力較低時則患者未必發(fā)熱。認(rèn)識誤區(qū) 無瓣膜病者發(fā)生罕見：2/3亞急性者有瓣膜病，尚認(rèn)識誤區(qū) 發(fā)熱伴腦梗死癥狀時認(rèn)為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發(fā)中樞性發(fā)熱：然而65的患者合并有腦栓塞，2040患者同時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。至于當(dāng)