流行病學課件-第1章-緒論

1、流行病學課件-第1章-緒論流行病學的地位和作用 疾病預防控制的應用學科 現(xiàn)代病因研究的方法學科 臨床診療手段的循證學科 衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學科引 言第一節(jié) 流行病學發(fā)展史第二節(jié) 流行病學的定義第三節(jié) 流行病學的實際應用第四節(jié) 流行病學的研究方法第五節(jié) 流行病學的特征第六節(jié) 與其他學科的關系及展望目 錄第一節(jié) 流行病學發(fā)展史學科形成前期 -18世紀學科形成期 18世紀末-20世紀初學科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學時期）20世紀40、50年代-Hippocrates (460-377 BC)第一個流行病學家主要的流行病學著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Pl

2、aces中國：“疫”“時疫”“疫癘”主要貢獻：流行病學觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用一、學科形成前期第一節(jié) 流行病學發(fā)展史意大利威尼斯最早的檢疫14世紀 外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta (拉丁語，意思為40) quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設“癘人坊”以隔離麻風病人第一節(jié) 流行病學發(fā)展史John Graunt (1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設立比較組的思想將統(tǒng)計學引入流行病學領域Natural and Political Obser

3、vations Made Upon the Bills of Mortality第一節(jié) 流行病學發(fā)展史William Petty (1623-1687)提出“政治算數(shù)”的概念通過政治的、經(jīng)濟的、社會的及健康方面的聯(lián)合調(diào)查來告知大眾應該如何進行選擇，采取什么樣的行動。著作：Discourse on Political Arithmetics(1690)第一節(jié) 流行病學發(fā)展史James Lind (1716-1794)VitC缺乏 壞血病 (1747)開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河二、學科形成期第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Edward Jenner (1749-1823)(1796)接種牛痘預防天花開創(chuàng)了

4、主動免疫的先河施民安. 琴納發(fā)現(xiàn)牛痘預防天花的經(jīng)過. 見:錢宇平, 主編. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984. p38-42.第一節(jié) 流行病學發(fā)展史William Farr (1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學的重要概念：標化死亡率、人年、劑量反應關系、患病率 患病率發(fā)病率病程現(xiàn)代流行病學的奠基人之一公共衛(wèi)生運動的領導者之一第一節(jié) 流行病學發(fā)展史John Snow (1813-1858)倫敦寬街霍亂爆發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例第一節(jié) 流行病學發(fā)展史John Snow (1854)嚴榮芬.

5、John Snow關于霍亂流行的調(diào)查. 見:錢宇平, 主編. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984. p43-49.第一節(jié) 流行病學發(fā)展史London Epidemiological Society (1850)全世界第一個流行病學學會標志著流行病學學科的形成 第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Scientific epidemiologists (1863)首次使用這個稱呼 第一節(jié) 流行病學發(fā)展史London Epidemiological Society END標志著第一個流行病學時代的結束約1870年起進入了細菌時代流行病學的低迷時期第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Louis Pa

6、steur (1822-1895)微生物理論 (germ theory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預防狂犬病巴斯德殺菌法第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Robert Koch (1843-1910)確定了結核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎確定了水凈化在疾病預防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)能從相應疾病患者中分離到該病原

7、體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Joseph Goldberger (1914-1930)糙皮病飲食缺乏(煙酸缺乏),而非傳染病范宗華, 欒榮生. 糙皮病的病因研究. 見:錢宇平, 主編. 流行病學研究實例 (第2卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1991. p55-62.20世紀學科復興第一節(jié) 流行病學發(fā)展史飲水加氟預防齲齒(1930s)水中高氟氟斑牙不易得齲齒臨床觀察流行病學調(diào)查公共衛(wèi)生干預張衍文. 氟與齲齒. 見:錢宇平, 主編. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 1984，p50-58

8、.20世紀學科復興第一節(jié) 流行病學發(fā)展史特 點傳染病所有疾病、健康問題傳統(tǒng)的調(diào)查分析定量+定性、宏觀+微觀“流行”“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素社會行為因素分支學科、應用范圍三、學科發(fā)展期第一節(jié) 流行病學發(fā)展史第一階段 (194620世紀60年代中期)第二階段 (20世紀60年代中期80年代早期)第三階段 (20世紀80年代中期至今)第二次流行病學革命(現(xiàn)代流行病學)非傳染性疾病第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Richard Doll & Austin Bradford Hill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳. Doll和Hill關于吸煙與肺癌關系的研究

9、. 見:錢宇平, 主編. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984. p74-86.第一階段第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Framingham Heart Study潘小琴. 美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究. 見:錢宇平, 主編. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984. p171-182.第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Nathan Mantel & William Haenszel分層分析法Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective st

10、udies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Jonas Edward Salk畢鵬. 脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗. 見:錢宇平, 李立明, 主編. 流行病學研究實例 (第3卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1996. p97-107.脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954) 現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭 研究對象：1-3年級兒童 觀察對照設計：近100萬人 安慰劑對照設計：40余萬人 結果：保護率 60%90%第一節(jié) 流行病學發(fā)展史Sackett DL. Bias in analytic research.

11、J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35種偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學方法長足發(fā)展Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-6

12、1. (多變量分析)第二階段第一節(jié) 流行病學發(fā)展史MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980代表性的流行病學教科書/專著Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford Uni

13、versity Press. 1983.Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986第一節(jié) 流行病學發(fā)展史第一節(jié) 流行病學發(fā)展史流行病學應用領域進一步擴大第三階段第一節(jié) 流行病學發(fā)展史臨床流行病學異軍突起 Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical medicine. 流行病學從此邁進了醫(yī)學的主要殿堂 The role of epidemiology was applied to various aspects of medi

14、cine: design, measurement & evaluation etc. 用于研究設計、項目實施與項目評估等醫(yī)學科學的各個方面 Randomized controlled trials: the flagship of clinicalepidemiology. 隨機對照試驗: 臨床流行病學的旗艦第一節(jié) 流行病學發(fā)展史隨機對照試驗 Randomization beautifully solved the problem of confounding. 隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題 Placebo and blinding reduce selection and

15、information bias. 安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關系最可靠的方式, 因而成了評估醫(yī)學干預效果的金標準第一節(jié) 流行病學發(fā)展史20世紀80年代中期以前臨床流行病學最顯著的成就 Over 200,000 randomized controlled tr

16、ials have been published. 累積了超過幾十萬個關于醫(yī)學干預效果的隨機對照試驗 The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系統(tǒng)地總結這些證據(jù)迫在眉睫: 流行病學的另一顆新星meta-分析嶄露頭角第一節(jié) 流行病學發(fā)展史 META分析應運而生 Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一種系統(tǒng)地、客觀地

17、、定量地總結或整合來自不同研究的(關于同一問題的)研究結果的綜述方法, 又稱系統(tǒng)綜述第一節(jié) 流行病學發(fā)展史1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明) 20% were beneficial (有效: 療效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏隨機試驗證據(jù))Iain Chalmers et al. Effective

18、 Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989第一節(jié) 流行病學發(fā)展史該項研究的重要啟示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗是不可靠的. 醫(yī)學干預, 不管新舊, 都應接受嚴格的科學評估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations mus

19、t not be allowed to start. 應停止使用無效的干預措施, 阻止新的無效措施引入醫(yī)學實踐Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據(jù)之上第一節(jié) 流行病學發(fā)展史1992 循證醫(yī)學誕生Evidence-Based Medicine -A New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health

20、 Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起”第一節(jié) 流行病學發(fā)展史循證醫(yī)學 The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世紀醫(yī)學界最流行的一句話: 證據(jù)在哪里?第一節(jié) 流行病學發(fā)展史小結：流行病學發(fā)展的歷史Started from studying communicable diseases起源于傳染病研究的方法Studying ch

21、ronic disease用于慢性非傳染病研究: 疾病分布學Modern epidemiology: Studying causes of disease現(xiàn)代流行病學: 病因研究Clinical epidemiology臨床流行病學 (病因、診斷、治療、預后等) Post-modern epidemiology后現(xiàn)代流行病學第一節(jié) 流行病學發(fā)展史21世紀的流行病學Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EB

22、M, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病學是一門以人群為基本研究單位的、關于健康或疾病的科學研究方法。在循證醫(yī)學時代，它將與醫(yī)學基礎研究分庭抗禮，成為醫(yī)學研究的脊梁第一節(jié) 流行病學發(fā)展史 Stallybrass(1931) 流行病學是關于傳染病的科學-它們的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科 前蘇聯(lián)流行病學總論教程(1936) 流行病學是關于流行的科學，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施20世紀上半葉第二節(jié) 流行病學的定義一

23、、流行病學定義的演變 MacMahon(1970) 流行病學是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學 Lilienfeld(1980) 流行病學是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素 蘇德隆(1964) 流行病學是醫(yī)學中的一門學科，它研究疾病的分布、生態(tài)學及防治對策20世紀中后葉第二節(jié) 流行病學的定義 Last(1983) 流行病學研究在人群中與健康有關狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應用這些研究以維持和促進健康的問題20世紀80年代第二節(jié) 流行病學的定義 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學Epidem

24、iology第二節(jié) 流行病學的定義 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象二、流行病學定義的詮釋第二節(jié) 流行病學的定義 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究內(nèi)容第二節(jié) 流行病學的定義 疾 病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等 傷 害意外、殘疾、智障、身心損害等 健康狀態(tài)生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等第二節(jié) 流行病學的定義 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究任務第二節(jié) 流行病學的定義找

25、出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗性流行病學方法第二節(jié) 流行病學的定義三、現(xiàn)代定義及其認識 三個層次：疾病、傷殘、健康 三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施 三個范疇：描述、分析、實驗 三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法 三大要素：原理、方法、應用第二節(jié) 流行病學的定義重大公共衛(wèi)生問題的確定突發(fā)事件的應急與處理疾病相關監(jiān)測疾病病因和危險因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評價第三節(jié) 流行病學的實際應用一、重大公共衛(wèi)生問題的確定圖1-1 中國1954-1998年死亡率變化趨勢OthersInjuries & poisoningNon-co

26、mmunicable diseasesCommunicable,maternal and child diseases第三節(jié) 流行病學的實際應用(2006中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要)表1-1 2005年中國部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構成 第三節(jié) 流行病學的實際應用順位城市農(nóng)村疾病患病率構成疾病患病率構成1高血壓54.722.8高血壓16.413.62糖尿病16.36.8胃腸炎10.58.73腦血管病135.4類風濕性關節(jié)炎8.77.24缺血性心臟病12.45.2慢性阻塞性肺病7.365胃腸炎9.84.1膽結石膽囊炎4.73.96膽結石膽囊炎8.53.5腦血管病4.43.77類風濕性關節(jié)炎8.4

27、3.5錐間盤疾病43.38慢性阻塞性肺病8.23.4消化性潰瘍3.83.29錐間盤疾病8.13.4缺血性心臟病21.610消化性潰瘍3.41.4糖尿病1.91.6表1-2 2003年中國居民慢性病患病率()及疾病構成(%)(第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果)第三節(jié) 流行病學的實際應用第三節(jié) 流行病學的實際應用表1-3發(fā)現(xiàn)年份疾病發(fā)現(xiàn)年份疾病發(fā)現(xiàn)年份疾病19755號病（微小病毒）1982萊姆病1991委內(nèi)瑞那出血熱1976急性小腸結腸炎（隱孢子蟲）1983艾滋病1991非典型巴克蟲病1977埃博拉出血熱1983消化道潰瘍病1992地方性流行性霍亂1977軍團?。ㄜ妶F菌）1983肺炎衣原體病1992貓抓

28、病1977腎綜合征出血熱（漢坦病毒）1984東方斑點病1992環(huán)孢子蟲病1977丁型肝炎1986瘋牛病1993漢坦病毒肺綜合征1980T細胞淋巴瘤1988突發(fā)性玫瑰疹1994巴西出血熱1981中毒性休克綜合征1989人埃立克體病1995庚型肝炎1982O157：H71989丙型肝炎1997禽流感1982毛細胞白血病1990戊型肝炎2003SARS、西尼羅、猴痘第三節(jié) 流行病學的實際應用表1-4 19752003年疾病發(fā)生報告二、突發(fā)事件的應急與處理 SARS 人感染豬鏈球菌病第三節(jié) 流行病學的實際應用 第一期第二期第三期第四期第三節(jié) 流行病學的實際應用圖1-2 SARS病例發(fā)病時間分布情況第三

29、節(jié) 流行病學的實際應用 圖1-3第三節(jié) 流行病學的實際應用圖1-4被隔離的原因隔離人數(shù)發(fā)病數(shù)罹患率(%)接觸過SARS病例630243.8接觸過SARS病例，但此病例后被排除14000接觸過接觸SARS病例的人13000被診斷為SARS，后被排除出院4500是發(fā)熱病人或與發(fā)熱病人接觸過3100與SARS病例及其密切接觸者都無接觸2600患SARS后出院被隔離800未回答1800合計1028242.3接觸過SARS病例者占全部隔離者的61%（630/1028)表1-5 1028名隔離醫(yī)學觀察人員發(fā)病情況第三節(jié) 流行病學的實際應用表1-6 630名密切接觸者發(fā)病情況 接觸時期隔離人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率

30、(%)癥狀期接觸 383 24 6.3 潛伏期接觸 167 0 0.0 不詳 50 0 0.0 未回答 30 0 0.0 合計 630 24 3.8 癥狀期接觸SARS病例者僅占全部隔離者的37% (383/1028)第三節(jié) 流行病學的實際應用表1-7 不同接觸方式不同時期接觸SARS病人的發(fā)病情況 接觸方式癥狀期接觸（N=383）潛伏期接觸(N=167)接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率(%)接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率(%)照顧護理 611931.1 400看望或探視 45 4 8.9 700一起就餐122 7 5.72900同住一個房間 90 5 5.62600同住一套房子101 4 4.02200同住一樓門或樓道 85 0 01800同住一座樓 18 0 0 500共用電梯 75 0 0 100同一教室上課 9 0 0 900在一起坐過汽車 1