48泌尿科-泌尿系統(tǒng)損傷

1、泌尿系統(tǒng)損傷(Urinary Trauma)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科王 蔭 槐概述創(chuàng)傷是指機械性（動力性）的致傷因子造成人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞和功能障礙的損傷處理包括現(xiàn)場急救和院內(nèi)急救兩個階段現(xiàn)場急救需遵循ABCDE法則A（airway):維持呼吸道通暢及保護頸椎B(breath):維持呼吸及換氣功能C（circulation）:維持循環(huán)及控制出血D(disability):評估神志狀態(tài)E(expose):裸露傷患及時防止失溫泌尿系統(tǒng)損傷的特點腎臟損傷膀胱損傷男性尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷的特點1. 泌尿系統(tǒng)位置隱蔽，且受到周圍組織和器官的保護，不易損傷。2. 主要表現(xiàn)為出血(bleeding)和

2、尿外滲(extravasa- tion of urine)3. 分為開放性損傷(穿透傷，penetrating injuries)和閉合性損傷(鈍性傷，blunt trauma)。4. 醫(yī)源性損傷有上升趨勢，應(yīng)引起重視。5. 泌尿系統(tǒng)損傷時易合并感染。腎 損 傷(Renal trauma)病因(Causes)1.開放性損傷2.閉合性損傷：包括直接暴力、間接暴力、肌肉強烈收縮等。病理性損傷。病 理(pathology)1. 早期病理改變分為：腎挫傷(contusion)輕型腎損傷腎部分裂傷(superficial laceration) (Minor injuries)腎全層裂傷(deep pa

3、renchymal laceration) 重型腎損傷腎蒂傷(renovascular pedical injuries) (Major renal trauma)2. 晚期病理改變包括尿囊腫(urinoma)、腎積水(hydronephrosis)、腎動靜脈瘤、高血壓等。診斷要點1. 外傷史2. 臨床表現(xiàn)：主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。3. 特殊檢查：尿液分析、B超、CT、KUB、IVP、腎動脈造影等。非手術(shù)治療適應(yīng)于輕型腎損傷，主要包括：1. 絕對臥床休息至少2周，嚴密觀察血壓、脈搏和呼吸。2. 密切觀察患者的一般和局部情況變化，必要時輸血、輸液，補充血容量，堿化尿液。3

4、. 觀察尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和血細胞比容。4. 使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。5. 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：開放性腎損傷、腎粉碎傷(shattered kindeys)、腎盂破裂、腎血管損傷、合并腹內(nèi)器官損傷者。手術(shù)方式：腎修補術(shù)(suture of kindey)、部分腎切除術(shù)(partial nephrectomy)、腎切除術(shù)(nephrectomy)膀 胱 損 傷(Injury of bladder)病因(Causes)1. 開放性損傷2. 閉合性損傷3. 醫(yī)源性損傷病 理1.挫傷(Contusion)2.破裂(Rupture)腹膜外型(Extrap

5、eritoneal Rupture)腹膜內(nèi)型(Intraperitoneal Rupture)診斷要點1. 病史：有下腹創(chuàng)傷史，盆腔手術(shù)史或膀胱器械檢查史，出現(xiàn)排尿困難、血尿、腹痛等癥狀。2. 體檢：腹膜炎癥狀、移動性濁音提示腹膜內(nèi)膀胱破裂；恥骨上壓痛，肛查觸到直腸前壁飽滿感提示腹膜外膀胱破裂。3. 導(dǎo)尿及測漏試驗，導(dǎo)尿后注入無菌生理鹽水200300ml，片刻后吸出，若液體進出量相差很大，提示膀胱破裂。4. X線檢查腹部平片：骨盆骨折、膈下游離氣體膀胱造影檢查治 療處理原則：完全的尿流改道；閉合膀胱壁缺損；充分引流尿外滲緊急處理：抗休克、預(yù)防感染保守療法：小的裂口留置導(dǎo)尿管并保持通暢，并使用抗

6、生素手術(shù)療法：修補裂口，引流尿液，引流腹腔及恥骨后間隙尿道損傷(urethral injuries)男性尿道解剖男性尿道由尿生殖膈分為前后兩部分，后尿道包括前列腺部(prostatic)和膜部(membranous)，位于盆腔內(nèi)；前尿道包括球部(bulbous)和陰莖部(penile)，位于會陰部。由于解部位置差異，其致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療方法不盡相同。病 因會陰騎跨傷骨盆骨折開放性損傷醫(yī)源性損傷病 理1. 損傷程度挫傷破裂斷裂2. 尿外滲和血腫球部尿道損傷后尿道損傷診斷要點1. 病史：騎跨傷或骨盆擠壓史尿道器械檢查史后出現(xiàn)尿道流血、排尿困難、疼痛、休克等。2. 體查：注意尿外滲范圍，直腸指

7、診可提供重要線索。3. X線檢查：尿道造影，骨盆前后位片。治 療全身治療：包括防治休克，防治感染和預(yù)防損傷并發(fā)癥。局部治療原則：恢復(fù)尿道的連續(xù)性；引流膀胱尿液；徹底引流尿外滲；預(yù)防控制感染，防止尿道狹窄。球部尿道損傷的治療1.尿道挫傷及輕度裂傷，尿道連續(xù)性存在者，一般不需特殊治療，用抗生素預(yù)防感染，必要時插入導(dǎo)尿管引流1周。2.尿道裂傷，插導(dǎo)尿管引流1周。若不能插入導(dǎo)尿管，先作膀胱造瘺，23周后作尿道造影。3.尿道斷裂，應(yīng)即時行經(jīng)會陰尿道修補或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管23周。后尿道損傷的治療后尿道挫傷或輕度裂傷可留置導(dǎo)尿管1周。嚴重裂傷或斷裂視病情嚴重情況，若病情平隱，患者一般情況良好，可一期行尿路會師術(shù)；若病人一般情況差，休克嚴重時則單純行膀胱穿刺造瘺，二期行尿道吻合術(shù)。其總的目標是尿流轉(zhuǎn)向(urinary diversion)和降低尿道狹窄，尿失禁和ED的發(fā)生率。 對狹窄長度和周圍瘢痕范圍的圍手術(shù)期估計是制定治療方案及評估愈后的重要依據(jù)：術(shù)前影像學(xué)檢查尿道膀胱造影（最常用） 谷現(xiàn)恩,等.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).11-12經(jīng)直腸尿道B超 磁共振成像 單純尿道內(nèi)切開/激光術(shù)/雙極等離子體切割 1. Ricard