護(hù)理病歷書寫規(guī)范課件

1、病歷書寫規(guī)范11月份 楊紅生病歷書寫規(guī)范基本概念護(hù)理文書是護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分?；靖拍钭o(hù)理文書是護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料護(hù)理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單一般護(hù)理記錄單 護(hù)理文書有哪些體溫單護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評(píng)價(jià)）。護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書除特殊說

2、明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。書寫的基本要求護(hù)理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或書寫的基本要求 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯(cuò)字上劃雙線，作出修改后簽名。書寫的基本要求 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃書寫的基本要求實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注

3、冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。書寫的基本要求實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過書寫的基本要求上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。書寫的基本要求上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理書寫的基本要求因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。書寫的基本要求因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書寫護(hù)理文書的，須書寫的基本要求護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。書寫的基本

4、要求護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括體溫單體溫單一頁(yè)設(shè)計(jì)為7天，頁(yè)碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁(yè)第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時(shí)寫明年或月。體溫單體溫單一頁(yè)設(shè)計(jì)為7天，頁(yè)碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記

5、錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后14日止。手術(shù)后14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)體溫單體溫單的40-42橫線之間的相應(yīng)時(shí)間欄，可用于記錄病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。記錄時(shí)應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以24小時(shí)制中文豎寫。體溫單體溫單的40-42橫線之間的相應(yīng)時(shí)間欄，可用于記錄體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)

6、囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫單體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑體溫的記錄體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫的記錄體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以脈搏的記錄脈搏用紅點(diǎn)“ ”表示，連

7、接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“ ”、“”、“”。短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“ ”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 脈搏的記錄脈搏用紅點(diǎn)“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。大便的記錄應(yīng)在14:00 測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在14:00 以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。大便失禁者，用“*”表示。 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫

8、0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。大便的記錄應(yīng)在14:00 測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、引流量、）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。 2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、引流量、）、入量記錄 按醫(yī)囑及醫(yī)囑單概念： 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的

9、醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開

10、始時(shí)間、護(hù)士簽名；對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（心電圖檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等），護(hù)士不必填寫臨時(shí)醫(yī)囑單中的執(zhí)行時(shí)間及護(hù)士簽名欄。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開醫(yī)囑單護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)： 1、非立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)簽日期、時(shí)間：如手術(shù)醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行的醫(yī)囑； 2、臨時(shí)備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)：護(hù)理記錄 概念： 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照

11、護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。 護(hù)理記錄 概念：護(hù)理記錄護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。護(hù)理記錄護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)護(hù)理記錄患者的客觀病情包括： 1、患者主訴 2、護(hù)士觀察和測(cè)量到的患者 身心整體情況 3、患者及家屬的要求 4、其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)等。護(hù)理記錄患者的客觀病情包括：護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理、宣教的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育主要內(nèi)容等。護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理首次護(hù)理記錄簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽(yáng)性癥狀和體征）

12、過敏史跌倒、墜床評(píng)估分值皮膚情況（壓瘡評(píng)估分值）入院后病情 首次護(hù)理記錄簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽(yáng)性癥狀和體征）日常護(hù)理記錄病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時(shí)記錄一次。新入院患者、手術(shù)患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄。大手術(shù)患者術(shù)后三天內(nèi)至少每天記錄一次，記錄生命體征、引流液、?？朴^察等。病情穩(wěn)定的一般患者不需記錄。日常護(hù)理記錄病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時(shí)記錄一次。手術(shù)前護(hù)理記錄擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化等手術(shù)前護(hù)理記錄擬行手術(shù)名稱手術(shù)后護(hù)理記錄麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷（與術(shù)前有較

13、大區(qū)別的）患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況手術(shù)后護(hù)理記錄麻醉方法、手術(shù)方法出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入科室按新病人記錄。出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況死亡護(hù)理記錄是指對(duì)死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，動(dòng)態(tài)反映患者病情演變的過程，如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。死亡護(hù)理記錄是指對(duì)死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程

14、的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映的特點(diǎn)。病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無出入量記錄根據(jù)情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時(shí)總結(jié)時(shí)，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時(shí)總結(jié)即可）。 24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。出入量記錄根據(jù)情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄單可參照原手術(shù)護(hù)理記錄單執(zhí)行。 手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)