中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-痿病

1、痿 病1概述一、定義 痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。 又稱痿躄。2證候特征1手足軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)（輕者僅上眼胞下垂，重則四肢癱瘓）。2筋脈弛緩不收（軟癱）。3肌肉萎縮。3證候特征4概述 二、源流內(nèi)經(jīng)有素問痿論專篇論述。病因、證候：“因于濕，首如裹，濕熱不攮，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”分類：皮痿、脈痿、筋痿、骨痿、肉痿。5“肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄，著則生痿躄也。心氣熱， 生脈痿，樞則挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣

2、熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”6治痿者，獨(dú)取陽明?！瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，故陽明虛，則宗筋縱， 故足痿不用也?！备餮a(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月，則病已矣。7源流漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風(fēng)、痹、厥、虛勞等諸證之中。北宋末年，陳無擇三因極一病證方論列“五痿敘論”、“五痿治法”專篇。并指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機(jī)特點(diǎn)。8源流金元.張子和儒門事親.指風(fēng)痹痿厥近世差玄說首次鑒別痿病與風(fēng)、痹、厥的異同?！胺蛩哪┲玻瑒?dòng)而或痙者，為風(fēng)；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿

3、；逆而寒熱者，為厥；此其狀未嘗同也。故其本源，又復(fù)大異?！?源流朱丹溪局方發(fā)揮、丹溪心法專列痿論，大力糾正“風(fēng)痿混同”之弊，“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥”。病機(jī)：“痿之不足，乃陰血也”。治療用虎潛丸，通過滋陰養(yǎng)血而達(dá)到清五臟內(nèi)熱?！盀a南方補(bǔ)北方”。景岳全書強(qiáng)調(diào)精血虧虛致痿“非盡為火證而敗傷元?dú)庹咭嘤兄薄?0概述三、范圍急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎急性脊髓灰質(zhì)炎運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病脫髓鞘疾病脊髓顱腦損傷重癥肌無力肌營養(yǎng)不良癥周期性麻痹癔癥性癱瘓11病因病機(jī)筋脈肌肉的營養(yǎng)來源： 先天腎精、后天氣血津液。肝藏血主筋腎藏精生髓 關(guān)系密切脾胃為氣血生化之源肺輸布津液 12溫?zé)嵋叨拘盁嵛幢M肺熱津傷津液不布居處冒濕

4、肥甘厚味濕熱浸淫氣血不運(yùn)后天失養(yǎng)思慮勞倦久病大病脾胃虧虛精微不輸稟賦不足房勞太過肝腎虧損髓枯筋痿外傷跌仆久病入絡(luò)痰瘀阻絡(luò)筋脈失養(yǎng)四肢筋脈肌肉失養(yǎng)手足乏力筋脈弛緩肌肉萎縮痿病13病因病機(jī)主要病位： 筋脈、肌肉主要臟腑： 肝腎肺胃主要病性： 熱證、虛證居多14診斷1主癥： 上肢或下肢，一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無力（軟癱）。甚至癱瘓，日久肌肉萎縮。2伴隨癥： 由于肌肉痿軟無力，可有上眼瞼下垂，聲嘶低喑，抬頭無力，甚則呼吸、吞咽困難。15診斷3. 病史： 有感受外邪或內(nèi)傷積損的病因，多緩慢起病，也有突然發(fā)病。4神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 肌力、肌張力下降，肌容積萎縮?？勺骷‰妶D、肌酶譜、神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查

5、，必要時(shí)行肌肉活檢等16鑒別診斷痹?。阂灾w關(guān)節(jié)疼痛。痿?。褐w筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓。 痹病后期，因關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利可導(dǎo)致肢體廢用性萎縮，屬痹痿合病。風(fēng)痱：為中風(fēng)病后遺癥，以四肢不收，廢而不用為主癥，且伴有口舌歪斜，語言不利，從病史與癥狀不難鑒別。 17證治要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)：1辨虛實(shí)緩急實(shí)：起病急，發(fā)展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸峤Ｌ摚浩鸩【?，病程長，漸進(jìn)發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證。18辨證要點(diǎn)2辨臟腑病位：肺：病起發(fā)熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現(xiàn)肢體痿軟不用者；脾胃：四肢痿軟，食少便溏，腹脹；肝腎：下肢痿

6、軟無力明顯，甚則不能站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)。19證治要點(diǎn)（二）治療原則1.重視調(diào)理脾胃： “治痿獨(dú)取陽明” 內(nèi)涵：補(bǔ)益后天：益胃養(yǎng)陰、健脾益氣。清陽明之熱邪：“取”有取走、清除之意。 但各種類型的痿病決不能都以“獨(dú)取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。20治療原則2.重視補(bǔ)益肝腎，“瀉南方，補(bǔ)北方”： 痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補(bǔ)益肝腎，育陰清熱。即“瀉南方，補(bǔ)北方”。 3.不可妄用風(fēng)藥： “痿證斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥”。治風(fēng)之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病。 21分證論治一、肺熱津傷(一）辨證依據(jù)1.主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力， 2.兼癥：皮膚枯燥，心

7、煩口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌脈：舌紅，苔黃,脈細(xì)數(shù)22肺熱津傷（二）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈 （三）方藥：清燥救肺湯人參、麥冬、甘草益氣養(yǎng)陰補(bǔ)中；桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠滋陰清燥潤肺；生石膏清肺熱。23肺熱津傷（四）臨床加減應(yīng)用1.壯熱、口渴、多汗：重用石膏，加寒水石、銀花、連翹、知母清瀉肺熱 2.嗆咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川貝、花粉清熱潤肺止咳 3.肺胃陰傷：見身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者，用益胃湯加山藥、苡仁、谷麥芽等潤胃健脾，固護(hù)陽明 24肺熱津傷臨床辨識(shí)：本證多起病急劇，如急性脊髓灰質(zhì)炎、GBS。雖有外感，但內(nèi)熱傷津，肺葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上

8、，潤燥養(yǎng)肺。不可濫用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨(dú)取陽明”的體現(xiàn)。25分證論治二、濕熱浸淫（一）辨證依據(jù)1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚(yáng)），胸脘痞悶，肢體麻木或兼微腫3.舌象：舌紅，苔黃厚膩4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù)26分證論治濕熱浸淫（二）治法 清熱燥濕，通利筋脈。 （三）方藥 加味二妙散。黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕利濕；牛膝、防已、萆蘚導(dǎo)濕熱下行；當(dāng)歸配牛膝活血通脈；龜板滋陰潛陽。27濕熱浸淫（四）臨床加減應(yīng)用1.濕盛，胸脘痞悶，肢重且腫加厚樸、茯苓、苡仁、澤瀉：加強(qiáng)理氣淡滲利濕；2.長夏雨季加藿香、佩蘭：芳香化

9、濁，健脾除濕；3.熱邪偏勝，身熱，小便赤澀熱痛加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆：清熱解毒利濕； 28濕熱浸淫3.濕熱傷陰，見形體消瘦，足脛熱蒸，心煩，舌紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)去蒼術(shù)，重用龜板，加生地、麥冬、玄參：養(yǎng)陰清熱；4.肢體麻木，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀加雞血藤、桃仁、紅花、赤芍、丹參：活血通絡(luò)。29分證論治三、脾胃虧虛（一）辨證依據(jù)：1.主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，食少，便溏。2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短，神疲乏力。3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。4.脈象：脈細(xì)弱。30脾胃虧虛（二）治法：補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)升清 （三）方藥： 參苓白術(shù)散加散人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉健脾益氣

10、；茯苓、苡仁健脾滲濕；陳皮、砂仁和胃理氣。31脾胃虧虛（四）臨床應(yīng)用1.肥人多痰，脘腹脹悶：六君子湯補(bǔ)脾化痰； 2.中氣下陷，頭暈氣短，聲低懶言：補(bǔ)中益氣湯。32脾胃虧虛臨床辨識(shí)： 1、脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治痿者獨(dú)取陽明”。 2、重癥肌無力、周期性麻痹常見此型。33鄧鐵濤治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)重癥肌無力：是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的疾病。主要癥狀：受累橫紋肌重復(fù)運(yùn)動(dòng)后容易疲勞無力，經(jīng)休息或用抗膽堿脂酶藥后癥狀可減輕。強(qiáng)肌健力方： 補(bǔ)中益氣湯加五爪龍組成。 兼腎陽虛：加枸杞子、菟絲子、甚者加巴戟天、淫羊藿、制附子、肉桂； 兼腎陰虛：加山茱萸、熟地、

11、紫河車。 兼肝血不足：加何首烏、雞血藤； 兼胃陰虛：加石斛； 兼濕：加茯苓、薏苡仁； 兼痰：加茯苓、浙貝。34分證論治四、肝腎虧損（一）辨證依據(jù)：1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉消脫；2.兼癥：眩暈，耳鳴，脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調(diào)。3.舌象：舌紅少苔4.脈象：脈沉細(xì)數(shù)。35肝腎虧損（二）治法： 補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱 （三）方藥： 虛潛丸?；⒐牵ü饭牵?、牛膝壯筋骨；鎖陽溫腎益精；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝榮筋；黃柏、知母、熟地、龜板補(bǔ)腎滋陰清熱；干姜溫中和胃。36肝腎虧損（四）臨床加減應(yīng)用（1）陰虛熱甚，口干尿赤，脛熱：去鎖陽、干姜，加鹿角膠、牛骨髓、豬骨髓

12、；（2）精虧血少氣虛，面色萎黃，心悸，怔忡：加黃芪、黨參、當(dāng)歸、阿膠、雞血膝；（3）陰損及陽，畏寒陽痿，小便清長，舌淡，脈細(xì)無力：去知母、黃柏、加鹿角膠、紫河車、仙靈脾、巴戟天。37肝腎虧損臨床辨識(shí)：痿病日久，無不及腎，故朱丹溪提出“瀉南方、補(bǔ)北方”作為痿病的重要治療手段。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病多屬于此證。 38脈絡(luò)瘀阻癥狀：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋暴露，可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適。舌象：舌暗淡可有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈象：脈細(xì)澀。39脈絡(luò)瘀阻治法：益氣養(yǎng)營，活血化瘀。方藥：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。 人參、黃芪益氣， 當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍養(yǎng)血和血， 牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤活

13、血化瘀通脈。40張錫純治療痿病經(jīng)驗(yàn)活血通絡(luò)首選乳香、沒藥。久痿不愈加用制馬錢子。張錫純創(chuàng)“振頹丸”治肢體痿廢不用諸證。 人參（二兩）于術(shù)（二兩炒）當(dāng)歸（一兩） 馬錢子（一兩，法制） 乳香（一兩）沒藥（一兩） 全蜈蚣（大者五條，不用炙） 穿山甲（一兩，蛤粉炒） 共軋細(xì)過羅，煉蜜為丸如桐子大。每服二錢，無灰溫酒送下，日再服。41馬錢子：苦、寒、有大毒，歸肝、脾經(jīng)。功效：散結(jié)消腫，通絡(luò)止痛。 馬錢子，即番本鱉，其毒甚烈，而其毛與皮尤毒。然治之有法，則有毒者，可至無毒。而其開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，實(shí)遠(yuǎn)勝于他藥也。馬錢子為健胃妙藥。馬錢子性雖有毒，若制至無毒，服之可使全身動(dòng)，以治肢體麻痹（此興奮神經(jīng)之作

14、用）；若少少服之，但令胃腑動(dòng)有力，則胃中之食必速消。 臨床如何使用馬錢子？42臨床如何使用馬錢子？今將制馬錢子法，詳載于下。法將馬錢子先去凈毛，水煮兩三沸即撈出。用刀將外皮皆刮凈，浸熱湯中，旦、暮各換湯一次，浸足三晝夜取出。再用香油煎至純黑色，擘開視其中心微有黃意，火候即到。將馬錢子撈出，用溫水洗數(shù)次，將油洗凈。再用沙土，同入鍋內(nèi)炒之，土有油氣，換土再炒，以油氣盡凈為度。用法與用量：0.30.6g，炮制后入丸散用。 43善后調(diào)攝1.防潮濕、適寒溫、遠(yuǎn)房幃、調(diào)情志。2.加強(qiáng)護(hù)理（保持功能位，防止攣縮、褥瘡）、密切觀察病情變化、及時(shí)救治（輔助呼吸，排痰）。3.加強(qiáng)肢體功能活動(dòng)及按摩、防止萎縮。 4

15、4病歷一 長森氏，女，日本籍。主訴: 全身肌肉進(jìn)行性萎縮2年余。 患者2年前開始自覺右手拇指關(guān)節(jié)僵硬，無肢體活動(dòng)不利、關(guān)節(jié)腫痛及畸形等其它癥狀, 遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, 診斷為扳機(jī)指, 予拇指肌腱切除及牽引等治療后,病情緩解不明顯, 且3個(gè)月后右手大魚際肌開始出現(xiàn)萎縮, 但右手活動(dòng)可, 無肢體麻木疼痛等不適, 當(dāng)時(shí)查肌電圖及顱腦MRI未發(fā)現(xiàn)異常, 考慮為肌萎縮側(cè)索硬化癥, 給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療。2005年1月開始出現(xiàn)左手肌肉萎縮, 雙手肌時(shí)有震顫, 且四肢肌肉開始萎縮,不能進(jìn)行精細(xì)活動(dòng), 無感覺減退, 同時(shí)開始出現(xiàn)講話含糊, 近三四個(gè)月明顯, 發(fā)病以來體重減輕9kg。到日本東京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,

16、查頭顱MRI仍無異常, 肌電圖有陽性提示(具體不詳), 確診為脊髓側(cè)索硬化癥,予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀改善不明顯。 452005年9月1日首診。癥見: 右上肢及右下肢仍時(shí)有肌肉震顫, 偶有嗆咳, 四肢肌肉萎縮, 尤以左下肢肌肉、雙側(cè)大小魚際肌、指間肌明顯, 活動(dòng)欠靈活, 無肢體麻木及其它異常感覺。納眠可, 口干, 無口苦, 二便調(diào), 雙下肢無浮腫, 舌淡紅、苔膩, 脈弦。查體: 構(gòu)音障礙, 言語含糊, 偶有飲水嗆咳, 鼻唇溝對稱, 伸舌居中, 舌肌萎縮、震顫, 咽反射存在, 可見肌束震顫, 雙上肢近段肌力接近級, 遠(yuǎn)端肌力級, 下肢近端肌力級, 遠(yuǎn)端肌力級, 四肢肌張力正常, 深淺感覺正常,

17、四肢腱反射(+ ) , 右側(cè)巴氏征 (+)。46中醫(yī)辨證為脾氣虛, 病位在脾, 與肝腎及督脈相關(guān), 患者脊柱側(cè)彎, 行走無力, 肌肉萎縮即為肝脾腎、督脈虛損之征, 治以益氣健脾, 補(bǔ)益肝腎為主, 兼以舒筋活絡(luò), 待一般情況好轉(zhuǎn)后再行捏脊、艾灸等其它治療: 黃芪90g, 黨參40g, 白術(shù)20g, 柴胡10g, 升麻10g, 當(dāng)歸15g, 陳皮5g,茯苓15g, 枸杞子15g, 巴戟天15g, 菟絲子15g, 甘草5g,五爪龍50g, 全蝎10g, 僵蠶10g。472005 年9 月8 日二診。服上方后精神狀態(tài)好, 胃納明顯改善, 睡眠可, 無口干口苦、發(fā)熱等其它不適, 發(fā)音較前清晰, 偶有嗆咳, 右上肢及右下肢時(shí)有肌肉微細(xì)震顫, 大小便正常, 舌淡紅、苔薄黃膩, 右脈大、尺部脈弱、左脈略弦。查體: 四肢肌肉萎縮, 尤以左下肢肌肉、雙側(cè)大小魚際肌、指間肌明顯, 一般活動(dòng)無明顯受限, 行走步態(tài)較前穩(wěn)定。治療: 現(xiàn)患者經(jīng)過中醫(yī)綜合治療, 療效明顯, 中醫(yī)將肌萎縮側(cè)