2022年醫(yī)學(xué)專題-CRRT-vs-中毒-血液凈化方式的選擇-CRRT

1、CRRT vs 中毒血液凈化(jnghu)模式選擇病例(bngl)討論第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。病 史患者陳某，男，38歲，因口服敵敵畏250ml后14小時(shí)于2011年9月13日21:00由外院轉(zhuǎn)入晨起家屬發(fā)現(xiàn)其服用敵敵畏250ml(濃度不詳)，有多汗，反復(fù)嘔吐，在外院洗胃10萬(wàn)毫升(后期胃管引出血性液體)，病程中低氧行氣管插管機(jī)械通氣，靜脈應(yīng)用阿托品和解磷定，查膽堿酯酶325U/L。既往身體狀況一般(ybn)，否認(rèn)有抑郁癥病史第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。查體及輔助(fzh)檢查轉(zhuǎn)入我科時(shí)查體：神志清，雙側(cè)瞳孔直徑(zhjng)5mm，光反遲鈍，血壓134/70mmHg，呼吸機(jī)輔助通氣下SpO2 97%，兩

2、肺呼吸音粗，未問(wèn)及明顯濕羅音，腹軟，腸鳴音3次/分。輔助檢查： 血?dú)夥治?外院）：pH 7.10 PaCO2 60mmHg，PaO2 65mmHg， PaO2/FiO2 130mmHg，Hb 8.5g/dl，K+3.8mmol/L，Lac 3.8mmol/L 膽堿酯酶(本院）：397 U/L(正常423013200U/L) 胸片：右下肺炎第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。主要(zhyo)診斷有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒(重度）吸入性肺炎 急性呼吸衰竭上消化道出血(ch xi) 分布性休克第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)1急性(jxng)中毒的治療原則？第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。中毒(zhng d)治療的基本原則1、脫離

3、中毒環(huán)境 2、減少(jinsho)毒物的進(jìn)一步吸收 清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭3、拮抗毒物的毒性作用第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。常見(jiàn)藥物(yow)/毒物的特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰基丙醇*鉛依地酸二鈉鈣氰化物亞硝酸鈉有機(jī)磷氯解磷定/氯磷定（加阿托品）亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）亞甲藍(lán)有機(jī)氟乙酰胺阿片類藥物納洛酮肝素魚(yú)精蛋白阿托品新斯的明安定氟馬西尼* 為了61個(gè)階級(jí)(jij)弟兄第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。中毒治療的基本(jbn)原則4、促進(jìn)毒物的排泄(pixi) 水化，利尿5、加強(qiáng)對(duì)重要臟器的保護(hù)及對(duì)癥支持 氣道保護(hù)、循環(huán)支持 、糾正水電酸堿紊亂第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。入院(r

4、 yun)后初步處理清洗皮膚、毛發(fā)，灌腸通便繼續(xù)應(yīng)用阿托品和氯磷定，維持阿托品化呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)驗(yàn)性抗感染(誤吸）去甲(q ji)腎上腺素冰鹽水胃管沖洗，抑酸補(bǔ)液，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)病情(bngqng)無(wú)改善第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)2針對(duì)(zhndu)中毒，如何進(jìn)一步處理？促進(jìn)毒物的排泄加強(qiáng)對(duì)重要臟器的保護(hù)(boh)及對(duì)癥支持血液凈化第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)3急性中毒(zhng d)血液凈化的目的和指征？第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。急性中毒血液凈化治療(zhlio)需達(dá)到的目的毒物動(dòng)力學(xué)上有效，能顯著(xinzh)增加毒物的排出臨床上有效，能縮短中毒患者的病程和或減輕病情嚴(yán)重程度相

5、比于其它治療方法，具有良好的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn) 中華(Zhnghu)急診醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 11:281-282第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。急性中毒血液凈化治療(zhlio)的適應(yīng)證毒物血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物中毒并出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀;雖經(jīng)支持療法但病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機(jī)體(jt)對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)。Adv Ren Replace Ther, 2002, 9(1):26-30中國(guó)實(shí)用(shyng)兒科雜志, 200

6、5, 20(4):198-200第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)4哪些因素會(huì)影響(yngxing)血液凈化模式的選擇？第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。急性中毒(zhng d)時(shí)影響血液凈化模式選擇的因素 與毒物相關(guān) 種類和量 毒物代謝途徑 溶解性 分子量 分布容積 蛋白結(jié)合率 電荷 半衰期 與患者自身相關(guān) 肝腎功能(gngnng)(毒物的代謝和排泄) 呼吸循環(huán)狀況 第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。溶解性水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草(bi co)枯、乙酰水楊酸等脂溶性 對(duì)乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。常見(jiàn)(ch

7、n jin)藥物的分子量化學(xué)物質(zhì)分子式分子量(D)甲醇CH4O32乙二醇C2H6O262異丙醇C3H7OH60碳酸鋰Li2CO374二甲雙胍C4H11N5165.6茶堿C7H8N4O2180丙戊酸C8H16O2144.2卡馬西平C15H12N2O236血肌酐 113 D，肌紅蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。不同(b tn)膜材清除的毒物分子量不同(b tn)模式可清除溶質(zhì)分子量血液透析5 000D血液濾過(guò) 40 00050 000 D血液灌流11340 000D血漿置換大分子第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。蛋白(dnbi)結(jié)合率與分布容積蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白的結(jié)合

8、程度 決定毒物存在(cnzi)的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除 分布容積：代表毒物在機(jī)體內(nèi)的分布情況 決定毒物主要在血液中還是分布到組織 0.7L/kg(5L)，存在組織分布，越高越不易透析清除第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。常見(jiàn)物質(zhì)分布(fnb)容積和蛋白結(jié)合率化學(xué)物質(zhì)分布容積(L/kg)蛋白結(jié)合率(%)對(duì)乙酰氨基酚0.91.123乙酰水楊酸0.10.25090阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.70.83051苯妥英鈉0.5490茶堿0.330.7459氨甲酸鹽0.830碳酸鋰0.80甲醇乙二醇二甲雙胍0.60.60.5000中國(guó)(zhn u)血液凈化，2006,

9、 5(2):87-90第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)5常見(jiàn)的血液(xuy)凈化方式有哪些？第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。應(yīng)掌握各種血液(xuy)凈化方式的特點(diǎn)知己知彼(zh j zh b)，百戰(zhàn)不殆第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。血液(xuy)透析(hemodialysis, HD)主要通過(guò)彌散來(lái)清除毒物適用于清除小分子量(5 000D)、分布容積小(1 L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(7080%)的物質(zhì)，如甲醇(ji chn)、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥Chest, 2003; 123:577-592第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。甲醇(ji ch

10、n)中毒甲醇的分子量為32D， 分布容積0.7L/kg ，不與血漿蛋白結(jié)合甲醇的血液透析清除率為95280 ml/min ，腎清除率只有13.1 ml/min 在血透中血漿半衰期為2.23.8小時(shí)，自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要820 小時(shí)血液透析能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸血液透析在以下情況(qngkung)時(shí)必須立即實(shí)施： 出現(xiàn)視力模糊或昏迷 有代謝性酸中毒 pH7.25， CO2CP 30 mmol/L 甲醇血濃度 0.5 g/ L 甲酸血濃度200 mg/L(20mg/dl)血液透析的絕對(duì)(judu)適應(yīng)證第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。血液(xuy)灌流(

11、hemoperfusion, HP) 運(yùn)用吸附劑(活性炭或樹(shù)脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物質(zhì)；對(duì)多種化合物有強(qiáng)大(qingd)的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒 、地高辛等較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。血液(xuy)灌流注意事項(xiàng)無(wú)法治療腎衰竭、電解質(zhì)酸堿失衡 時(shí)效性(單個(gè)濾器34h) 灌流器的吸附清除毒素效果(xiogu)隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸消失第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。血液(xuy)濾過(guò)(Hemofilt

12、ration, HF)模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過(guò)對(duì)流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長(zhǎng)時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適合分子量小于40 00050 000 D的物質(zhì)，尤其對(duì)中分子物質(zhì)的清除 適用于休克或血壓(xuy)不穩(wěn)定的中毒患者第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。血漿(xujing)置換(Plasma exchange, PE)通過(guò)血漿分離器將患者血漿分離并棄去，同時(shí)(tngsh)補(bǔ)充等量外源性血漿或人體白蛋白的方法適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復(fù)合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等?？捎糜趪?yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥 Carba

13、mazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxicology,2001, 20:175-177第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。分子(fnz)吸附再循環(huán)系統(tǒng) (Molecular adsorbent recycling system，MARS)MARS 是由白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)、活性炭、樹(shù)脂和透析等方法組成，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素，同時(shí)對(duì)水電解質(zhì)和酸堿失衡(sh hn)有較好調(diào)節(jié)作用用于肝衰竭伴有明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病的患者，如毒蘑菇中毒。中華肝臟(gn

14、zng)病雜志，2003, 11,(6): 507第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。不同毒物特性血液(xuy)凈化模式的選擇 毒物特性 血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低 血液透析或血液濾過(guò)分布容積小，中等分子量、水溶性、蛋白結(jié)合率低 血液濾過(guò)分布容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高 血液灌流分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高的毒物或引起明顯血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥 血漿置換分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，分布容積大合并嚴(yán)重肝衰分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(人工肝）第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)6該患者首選的血液凈化方式(fngsh)是什么？第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。入科后處理續(xù)

15、該患者入科后即行股靜脈(jngmi)置管，血液凈化您如何(rh)理解？模式(msh)：HP+CVVHDFHP前膽堿酯酶397 U/L，HP后1202U/L第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)7以下幾種情況如何選擇血液凈化方式：急性酒精中毒(飲酒白酒2斤多，紅酒1斤)后中-深度昏迷的口服左匹克隆(k ln)72片后中毒昏迷服用150片舒樂(lè)安定后昏迷第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)8如何提高血液凈化(jnghu)清除效率？HP: 時(shí)間(shjin)、頻率CVVHDF: 后稀釋、前稀釋、透析量超濾率 濾過(guò)分?jǐn)?shù)第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)9如雙胍類藥物過(guò)量，乳酸(r sun)酸中毒

16、您選擇以下哪種方式 A、CVVH 血流速 120ml/min，前稀釋1500ml/h，后稀釋500ml/h B、CVVHDF 血流速180ml/min，前稀釋1500ml/h，后稀釋1000ml/h，透析液2500ml/h第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)10大劑量透析液的應(yīng)用(yngyng)需注意什么問(wèn)題？失衡(sh hn)綜合征第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)11血漿中毒物(dw)的濃度取決于哪些因素？第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。血漿中毒物(dw)濃度變化的決定因素毒物的自身清除血液(xuy)凈化清除毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血液的移動(dòng)第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(w

17、nt)12血液(xuy)凈化持續(xù)的時(shí)間？何時(shí)停？第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。停止(tngzh)血液凈化的參考依據(jù)臨床癥狀(zhngzhung)改善（患者蘇醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定）根據(jù)藥物的半衰期 t1/2=0.693分布容積/藥物清除率 一般超過(guò)5個(gè)半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3 大劑量服用或器官功能不全時(shí)半衰期延長(zhǎng)血藥濃度監(jiān)測(cè)：血中藥物或毒物濃度降低或消失 南京市公安五處 司法(sf) 北京307醫(yī)院 第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。處理(chl)與轉(zhuǎn)歸-續(xù)患者在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行5次血液灌流除血液灌流之外行92h CRRT治療 患者神志(shnzh)清，呼吸循環(huán)逐漸穩(wěn)定9月21日轉(zhuǎn)普通病房第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)

18、題(wnt)13是否推薦CRRT常規(guī)用于中毒(zhng d)患者？Nephron Clin Pract, 2010; 115(1): c1-6. 第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。HD 和CVVHDF對(duì)甲醇(ji chn)濃度的影響Nephrol Dial Transplant, 2003, 18: 2665-2667第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。問(wèn)題(wnt)14與間斷血液透析相比(xin b)，CRRT的利弊?Seminars in Dialysis, 2006 ,19(5): 402407第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。相對(duì)間斷(jindun)透析，CRRT的優(yōu)勢(shì)CRRT 常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要大劑量血管

19、活性藥物維持血壓的患者 CRRT適用于急性腎功能衰竭患者，可連續(xù)清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物CRRT連續(xù)進(jìn)行(jnxng)，24小時(shí)總的溶質(zhì)清除率高，可避免毒物濃度反跳和病情反復(fù)第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。相對(duì)間斷(jindun)透析，CRRT的優(yōu)勢(shì)CRRT在ICU內(nèi)容易實(shí)施CRRT應(yīng)用的膜比普通的透析通透性高CRRT可清除炎性介質(zhì)，特別是高流量血液(xuy)濾過(guò)CRRT可更好地維持患者液體平衡，為全靜脈營(yíng)養(yǎng)提供了有利條件，能滿足重癥患者的營(yíng)養(yǎng)要求第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。相對(duì)(xingdu)間斷透析，CRRT不足CRRT在單位(dnwi)時(shí)間內(nèi)毒物的清除率低，如毒物起效快或致命性，CRRT緩慢的清除毒物不利于及時(shí)緩解病情CRRT時(shí)患者需要保持較長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)不動(dòng)CRRT通常需要抗凝，可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)因需要高檔設(shè)備、培訓(xùn)、人員成本，CRRT在基層醫(yī)院可能無(wú)法實(shí)施第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。對(duì)于選擇性蛋白結(jié)合率高的藥物中毒患者采用(ciyng)添加白蛋白的透析膜可提高清除率Nephrol Dial Transplant, 2009; 24: 231238 a bovine blood-base