J波與J波綜合征課件

1、J波與J波綜合征北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻J波與J波綜合征北京大學(xué)人民醫(yī)院定 義定 義歷史30-40年代，在低溫患者及相應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到了在心電圖的QRS 波和ST之間存在一個(gè)駝峰狀波。1953年, Osborn 在進(jìn)行犬低溫實(shí)驗(yàn)時(shí), 注意到并描述了這個(gè)波, 因此J波又稱為Osborn波。Osborn推測(cè)J波是由損傷電流引起。1984年, Sridharan 等報(bào)道在血鈣濃度升高的患者, 其心電圖表現(xiàn)出典型J 波。80年代后期，Litovsky 與Antzelevitch認(rèn)為J波的形成是由于心外膜細(xì)胞上存在較大的瞬時(shí)外向鉀電流。歷史30-40年代，在低溫患者及相應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到了在心電定義J波

2、定義： 心電圖上QRS 波與ST 段的連接點(diǎn)稱之為J點(diǎn) 取自英文單詞Join（連接）的第一個(gè)字母。 J點(diǎn)從基線向上偏移幅度0.1mV、 時(shí)程20ms的圓頂狀或駝峰狀波稱之為J波, 又稱為Osborn波。 定義J波定義：J波的發(fā)生率 在正常心電圖中占2.5 %18.2 %, 多見于早期復(fù)極綜合征,屬于正常心電圖的變異，或稱之為生理性J波。 但在體溫過低、高鈣血癥、腦外傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，J波明顯增寬、增高,預(yù)示致命性的惡性心律失常，稱為“病理性J波” 定義J波的發(fā)生率 定義發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制細(xì)胞內(nèi)電位體表心電圖離子流機(jī)制 （Ito電流的改變）發(fā)生機(jī)制細(xì)胞內(nèi)電位體表心電圖離子流機(jī)制J波形成

3、的細(xì)胞機(jī)制相同：Ito電流的介導(dǎo)Action PotentialsEndoEpiEpiSubendo (M cells)J 波Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡心外膜心外膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜下發(fā)生機(jī)制J波形成的細(xì)胞機(jī)制相同：Ito電流的介導(dǎo)Action EndJ波與J波綜合征課件J波形成的機(jī)制： 右室心外膜的Ito（瞬間外向鉀電流）變大，與心內(nèi)膜2相電位差加大而形成。 其J波可偽似r波而形成類右束支阻滯圖形，但實(shí)質(zhì)是復(fù)極異常的結(jié)果心內(nèi)膜心外膜右室單相動(dòng)作電位發(fā)生機(jī)制J波形成的機(jī)制： 心內(nèi)膜心外膜右室單相發(fā)生機(jī)制正常J波的形成J波內(nèi)膜外膜發(fā)生機(jī)制離子流改變持續(xù)的時(shí)間不同， 短者：?jiǎn)渭僇波 長(zhǎng)者：伴ST段抬高正常

4、J波的形成J波內(nèi)膜外膜發(fā)生機(jī)制離子流改變持續(xù)的時(shí)間不同，急性心肌缺血引起的ST段改變的機(jī)制已從損傷學(xué)說變?yōu)殡x子流學(xué)說急性心肌缺血引起的ST段改變的機(jī)制已從損傷學(xué)說變?yōu)殡x子流學(xué)說正常J波的形成J波內(nèi)膜外膜J 波形成機(jī)制 1. 機(jī)制相同：心室肌心外膜Ito電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增大，形成波 2.導(dǎo)聯(lián)不同：波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)不同，Brugada波主要在V1-V3 導(dǎo)聯(lián)，而缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)。 3. 意義相同：心電不穩(wěn)定、室速/室顫發(fā)生發(fā)生機(jī)制正常J波的形成J波內(nèi)膜外膜J 波形成機(jī)制發(fā)生機(jī)制Ito電流的影響因素Ito也受INa和ICa ,L 影響，因?yàn)锳PD形態(tài)是由內(nèi)、外向電流相互作用所

5、致。當(dāng)溫度降低時(shí), Ito減小可能不如INa和ICa ,L那么顯著,加之本身激活減慢,故導(dǎo)致心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位上的切跡增大與增寬，J 波會(huì)出現(xiàn)J 波具有頻率依賴性。當(dāng)心率加快時(shí),心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位上依賴于Ito的切跡變小,所對(duì)應(yīng)的J 波也隨之減小,其原因是Ito失活后恢復(fù)較慢。反之,J波增大發(fā)生機(jī)制Ito電流的影響因素發(fā)生機(jī)制J波與2相折返的關(guān)系Ito電流增強(qiáng)，心室外膜細(xì)胞動(dòng)作電位穹頂完全丟失時(shí)，產(chǎn)生兩種病理變化: 心室外膜細(xì)胞動(dòng)作電位穹頂?shù)膩G失,引起一個(gè)透壁的電壓差,它表現(xiàn)為ST 段抬高;心室外膜非均一性復(fù)極,一部分細(xì)胞動(dòng)作電位的穹頂會(huì)導(dǎo)致另一部分已經(jīng)丟失穹頂?shù)耐饽ぜ?xì)胞產(chǎn)生一個(gè)新的動(dòng)作電位,

6、既發(fā)生2相折返發(fā)生機(jī)制J波與2相折返的關(guān)系發(fā)生機(jī)制J (Osborn) 波犬左室Yan, et al, Circulation 1996; 93:372-379犬右室Yan,et al, Circulation 1999; 100:1660-16662 相折返J (Osborn) 波犬左室Yan, et al, CiJ波綜合征J波綜合征J波綜合征定義：心電圖有J波的一組臨床疾病，有發(fā)生多 形性室速及室顫的傾向，缺血性J波Brugada綜合征早復(fù)極綜合征特發(fā)性室顫急性心肌梗死J波綜合征定義：心電圖有J波的一組臨床疾病，有發(fā)生多 缺血性Brugada綜合征Brugada綜合征臨床診斷Brugada

7、波三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯 變異型Brugada心電圖表現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上可見上述表現(xiàn)臨床診斷Brugada波三聯(lián)征臨床診斷Brugada波心電圖組成ST段下斜型抬高臨床診斷Brugada波心電圖組成ST段下斜型抬高Brugada綜合征的診斷型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員I型Brugada波程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸Brugada綜合征的診斷型ECG+室顫或多形性室速45歲Brugada綜合征發(fā)病率：約5 / 萬猝死平均年齡：4115歲猝死率：占所有猝死病例的4 占 心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死病例的20除交通事故外， B

8、rugada綜合征是 40歲以下年青人猝死的首要原因東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低Brugada綜合征發(fā)病率：約5 / 萬早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征發(fā)生率12.5常見于中青年（27.5%），男性(77%)，運(yùn)動(dòng)員的發(fā)生率偏高。呈區(qū)域性分布，具有種族差異，黑人發(fā)病率最高，其次為亞洲人、拉丁美洲人和印第安人。常無器質(zhì)性心臟病征象，除少數(shù)人有不典型心悸、胸悶、胸痛外，大多數(shù)無明顯臨床癥狀，部分伴有自主神經(jīng)功能紊亂或迷走神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)。早復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征發(fā)生率12.5典型心電圖表現(xiàn)：J點(diǎn)抬高和J波形成：主要在V2-V5，少數(shù)、aVFST呈弓背向下抬高：V2-V5或、a

9、VF；V3、V4多見，常出現(xiàn)在中胸和左胸導(dǎo)聯(lián)，抬高的幅度高于肢體導(dǎo)聯(lián)，很少5mm；T波高聳：在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，T波高聳，上升緩慢，下降陡直；R波：降支可見切跡或頓挫；運(yùn)動(dòng)或給與異丙基腎上腺素時(shí)，ST段可下移或恢復(fù)正常早復(fù)極綜合征典型心電圖表現(xiàn)：早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征并非總是良性的 2000年嚴(yán)干新教授報(bào)道了1例29歲男性患者，反復(fù)發(fā)生室顫，平素心電圖表現(xiàn)為II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見明顯的J波和ST段弓背向下抬高，運(yùn)動(dòng)后ST段下移至基線水平。早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征并非總是良性的早復(fù)極綜合征Ito電流明顯增強(qiáng)，心外膜APD的切跡消失，形成巨大J波ST弓背向下抬高，J波If Ito is l

10、arge and inward current 心外膜APD的切跡具有Ito依賴性Ito電流增強(qiáng)，心外膜APD的切跡部分消失，形成J波If Ito is small ST段穹窿樣抬高The Brugada syndromeIdiopathic VFThe ERSVF 暈厥 or猝死良性臨床過程Ito電流明顯增強(qiáng)，心外膜APD的切跡消失，形成巨大J波ST早期復(fù)極綜合征特發(fā)性室顫Brugada綜合征解剖部位左前側(cè)壁下后壁右心室心外膜Ito密度小中大J波幅度小中大ST段抬高V4-V6II、III、aVFV1-V3ST段動(dòng)態(tài)變化心動(dòng)過緩抬高鈉阻滯劑抬高心動(dòng)過緩抬高鈉阻滯劑抬高心動(dòng)過緩抬高鈉阻滯劑抬高性

11、別男男男室顫？有有奎尼丁效應(yīng)？ST正常并抑制室顫ST正常并抑制室顫基因突變？SCNSCN早期復(fù)極綜合征特發(fā)性室顫Brugada綜合征解剖部位左前側(cè)壁缺血性J波缺血性J波定義各種原因引起急性嚴(yán)重心肌缺血，進(jìn)而引起心外膜Ito電流的增加，導(dǎo)致時(shí)新出現(xiàn)的J波，這種與心肌缺血直接相關(guān)的J波稱為缺血性J波目前臨床、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及單細(xì)胞動(dòng)作電位的資料都證實(shí)缺血性J波并不少見定義各種原因引起急性嚴(yán)重心肌缺血，進(jìn)而引起心外膜Ito電流的心電圖表現(xiàn)1.單純J波2.J波伴ST段改變 （1）伴ST段下斜型抬高 （2）伴ST段弓背向下抬高 （3）伴ST段水平型抬高3.同一份心電圖中不同導(dǎo)聯(lián)存在上述不同改變心電圖表現(xiàn)1.單

12、純J波單純J波：心電圖表現(xiàn)單純J波：心電圖表現(xiàn)患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無其他異常單純J波單純J改變：心內(nèi)膜、心外膜Ito電流變化持續(xù)時(shí)間較短心電圖表現(xiàn)患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明J波伴ST段抬高 ST段抬高有不同的形態(tài)，因而也出現(xiàn)不同的類型1.伴ST段下斜型抬高心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高 ST段抬高有不同的形態(tài)，因而也出現(xiàn)不同的類型1.伴ST段下斜型抬高2.伴弓背向下型抬高除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高

13、 同一份心電圖中不同導(dǎo)聯(lián)存在上述不同改變J waveJ wave +ST J wave +ST 心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高J waveJ wave +ST J wavJ波伴ST段抬高 J波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高 J波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)下壁前側(cè)壁心電圖表現(xiàn)J波伴ST段抬高下壁前側(cè)壁心電圖表現(xiàn)J波伴其他改變*這些心電圖的不同改變?cè)斐闪巳毖訨波識(shí)別與診斷的復(fù)雜性心電圖表現(xiàn)J波伴其他改變*這些心電圖的不同改變?cè)斐闪巳毖訨波識(shí)常見原因常見原因常見原因常見原因 1.急性心肌梗死超急性期 2.不穩(wěn)定型心絞痛 3.PCI術(shù)中常見原因常見原因1.急性心

14、肌梗死常見原因1.急性心肌梗死常見原因再次胸痛？常見原因1.急性心肌梗死再次胸痛？常見原因1.急性心肌梗死急性心梗易發(fā)生室顫和猝死，本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終死亡急性心梗缺血性J波室顫常見原因急性心梗易發(fā)生室顫和猝死，本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終死亡急性患者男，52歲，反復(fù)冠脈痙攣，本次發(fā)作伴兩次室顫?；菊Ｐ碾妶D冠脈痙攣時(shí)心電圖2. 冠狀動(dòng)脈痙攣常見原因患者男，52歲，反復(fù)冠脈痙攣，本次發(fā)作伴兩次室顫?；菊Ｐ幕颊吣校?2歲，反復(fù)冠脈痙攣，本次發(fā)作伴兩次室顫。基本正常心電圖冠脈痙攣時(shí)心電圖冠脈痙攣缺血性J波室顫常見原因2. 冠狀動(dòng)脈痙攣患者男，52歲，反復(fù)冠脈痙攣，本次發(fā)作伴兩次室顫?；?/p>

15、正常心患者男，66歲，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情穩(wěn)定。2007年，反復(fù)勞力性胸痛，入院行PCI術(shù)。術(shù)前心電圖陳舊下壁心梗PCI術(shù)前3. PCI術(shù)常見原因患者男，66歲，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病PCI術(shù)前PCI術(shù)中患者男，66歲，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情穩(wěn)定。2007年，反復(fù)勞力性胸痛，入院行PCI術(shù)。術(shù)前心電圖陳舊下壁心梗術(shù)中出現(xiàn)J波和T波交替常見原因3. PCI術(shù)PCI術(shù)前PCI術(shù)中患者男，66歲，2001年下壁心梗后于RPCI術(shù)前PCI術(shù)中PCI術(shù)后患者男，66歲，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情穩(wěn)定。2007年，

16、反復(fù)勞力性胸痛，入院行PCI術(shù)。術(shù)前心電圖陳舊下壁心梗術(shù)中出現(xiàn)J波和T波交替很快J波和T波交替消失*3. PCI術(shù)常見原因PCI術(shù)前PCI術(shù)中PCI術(shù)后患者男，66歲，2001年下壁常見原因（V1V4 導(dǎo)聯(lián)J波+ST改變）左冠脈正常右冠脈圓錐支消失PCI術(shù)（圓錐支消失）缺血性J波，T波交替常見原因（V1V4 導(dǎo)聯(lián)J波+ST改變）左冠脈正常右冠脈圓上述資料提示 1. 急性心梗、冠脈痙攣、PCI術(shù)等引起的急性心肌缺 血均可引起缺血性波。結(jié)論：缺血性J波是一個(gè)重要的嚴(yán)重心肌缺血的超急期心電圖改變常見原因上述資料提示結(jié)論：缺血性J波是一個(gè)重要的常見原因臨床意義臨床意義臨床意義1.急性心肌缺血超急性期改

17、變2.是發(fā)生室顫、猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)臨床意義1.急性心肌缺血超急性期改變臨床意義1.急性心肌缺血超急性期改變患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無其他異常臨床意義1.急性心肌缺血超急性期改變患者男，28歲，劇烈胸痛臨床意義患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無其他異常圖B：住院4h心電圖示，J波變低，不明顯， V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯改變臨床意義患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL臨床意義患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL導(dǎo)聯(lián)有明顯J波外，無其他異常圖B：住院4h心電圖示，J波變低，不明顯， V

18、1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯改變圖C：24h后心電圖，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群、超聲、心肌壞死生化標(biāo)志物證實(shí)AMI急性心肌梗死缺血性J波 AMI超急性期的缺血性J也有協(xié)助心梗診斷的價(jià)值臨床意義患者男，28歲，劇烈胸痛3h住院。圖A：除I和aVL患者女，75歲，頻發(fā)心絞痛3年，本圖為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的記錄。無癥狀時(shí)心電圖劇烈胸痛時(shí)心電圖2.是發(fā)生室顫、猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)臨床意義患者女，75歲，頻發(fā)心絞痛3年，本圖為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的記臨床意義*臨床意義*臨床意義19:14:13 室速19:16:06 室顫終止19:12:07 正常19:13:06 ST J波19:15:55 室顫19:14:05 T波交替冠脈痙攣缺血性J波（T波交替）室顫34min內(nèi)心血管事件臨床意義19:14:13 室速19:16:06 室顫終止小 結(jié)J波的定義J波形成的機(jī)制J波綜合征 Brugada綜合征 早復(fù)極綜合征 缺血性J波小 結(jié)J波的定義T波記憶發(fā)生新機(jī)制T波記憶發(fā)生新機(jī)制定義：束支阻滯、心室預(yù)激、心