ACS診治進(jìn)展課件

1、急性冠脈綜合征（ACS) 診治進(jìn)展福州市第一醫(yī)院葉榕 急性冠脈綜合征（ACS) 診治進(jìn)展ACS的概念 ACS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。ACS的概念 ACS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊類型及特點(diǎn)臨床類型： 包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。特點(diǎn)： 發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多數(shù)。 類型及特點(diǎn)臨床類型：不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMIQwMI 心肌梗塞NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非S

2、T 段抬高有ST 段抬高NQACS分類的演變80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高ACS分類的演變80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)ACS共同病理過程 動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣斑塊的形成 粥樣斑塊的破裂 形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。 ACS共同病理過程 動(dòng)脈粥樣硬化ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌ACS的發(fā)病病理生理機(jī)制覆蓋在斑塊上的內(nèi)皮喪失 膠

3、原暴露血小板粘附，聚集結(jié)合纖維蛋白原而變大血栓形成ACS的發(fā)病病理生理機(jī)制覆蓋在斑塊上的 膠原暴露血小板粘附穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤 不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬ACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高 ： + 斑塊： 不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊血栓類型： 紅血栓 白（灰）血栓閉塞程度： 完全閉塞 非完全閉塞治療策略： 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高 ： + ACS的診斷STEMI的診斷UA/NSTEMI的診斷

4、ACS的診斷STEMI的診斷ACS診斷 30%以上的AMI患者未被臨床診斷 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型ACS診斷 30%以上的AMI患者未被臨床診斷 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變* 大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-心電圖胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分

5、鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查 最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔510分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-心電圖胸部不適或提示STEMI的其他癥STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物。對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMISTEMI明

6、確鑒別診斷ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。STEMI明確鑒別診斷UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛60min（TIMI- B）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高

7、（高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛60min（TIMI- ACS治療STEMI的治療UA/NSTEMI的治療ACS治療STEMI的治療一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；STEMI治療一般處理STEMI治療STEMI治療盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，

8、挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命STEMI治療STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。目前要求進(jìn)門開始溶栓時(shí)間30 min；進(jìn)門球囊擴(kuò)張時(shí)間 180 /110 mm Hg) ; 2.3個(gè)月以前發(fā)生過缺血性腦卒中; 3.3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇( 10 min) ; 4.活動(dòng)性消化性潰瘍或24周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血;5.近期( 2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗凝劑治療; 纖溶治療的禁忌癥相對(duì)禁忌癥首選有創(chuàng)性治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍

9、 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間90分鐘 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分類3 纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加 就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過3小時(shí) STEMI的診斷可疑首選有創(chuàng)性治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍越早打開IRA效果越好N=104 n=109 n=76 n=140 n=93越早打開IRA效果越好N=104 n=1.波立維片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa (欣維林）10ml iv后靜脈wb!(準(zhǔn)備介入治療及

10、高?；颊呤褂茫?！5.其它： 受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物等已證明可以降低STEMI的死亡率。STEMI藥物治療1.波立維片 300-600mg po st!STEMI藥物 介入治療前準(zhǔn)備術(shù)前談話，風(fēng)險(xiǎn)告知。碘過敏皮試。聯(lián)系介入醫(yī)生及導(dǎo)管室。 介入治療前準(zhǔn)備術(shù)前談話，風(fēng)險(xiǎn)告知。 溶栓 PK 急診介入溶栓時(shí)間窗 3hPCI 3h 12h 溶栓 PK 急診介入溶栓時(shí)間窗再通率為6080%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為5060%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差 溶

11、栓效果差再通率為6080%且殘留狹窄 溶栓效果差成功率高，9095%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EF直接PCI的優(yōu)點(diǎn)成功率高，9095%直接PCI的優(yōu)點(diǎn)STEMI再灌注治療ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCISTEMI再灌注治療ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1溶栓無再通 病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI 考慮支架，b/a，IABP 不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者

12、擇期PCI溶栓無再通 病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積ST段抬高的AMI綠色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道ST段抬高的AMI綠色通道 生命通道 NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓。NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血 抗凝治療： 推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定 ）用于所有患者（I-A ）*NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！ NSTEMI/UA的藥物治療 抗凝

13、治療：NSTEMI/UA的藥物治療NSTEMI/UA的藥物治療抗血小板治療： -對(duì)于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160-325mg，維持劑量為75-100mg(I-A )。 -對(duì)于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A )。只要沒有出血的嚴(yán)重危險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個(gè)月(I-A )。 -對(duì)阿司匹林禁忌的所有患者都應(yīng)使用氯吡格雷替代(I-B )。 -對(duì)考慮行侵入干預(yù)或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負(fù)荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B )。 -對(duì)于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時(shí)，如果臨

14、床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)至少停用5天(IIa-C )。NSTEMI/UA的藥物治療抗血小板治療： 抗缺血治療： -在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對(duì)有高血壓或心動(dòng)過速的患者（I-B ）。-對(duì)偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對(duì)于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對(duì)倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。-不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B )。 NSTEMI/UA的藥物治療 抗缺血治療：NSTEMI/UA的

15、藥物治療NSTEMI/UA的藥物治療長期藥物治療：他汀的使用（降脂及強(qiáng)化降脂）。倍他受體阻滯劑及ACEI的使用（尤其適用于左室功能減低的患者）。醛固酮受體阻滯劑。 NSTEMI/UA的藥物治療長期藥物治療：他汀的使用（降NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全NSTEMI/UA的PCI治療NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：NS(5)無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表

16、現(xiàn)(6)左室收縮功能障礙(LVEF0.40)(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(8)持續(xù)性室性心動(dòng)過速(9)6個(gè)月內(nèi)做過PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA的治療(5)無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)NSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA的治療干預(yù)對(duì)策PCI 中高危病人 早期干預(yù) 低危病人 保守治療 NSTEMI/UA的治療干預(yù)對(duì)策PCI 中高危病人 病例分析患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：暈厥1次3小時(shí)。查體：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齊。病例分析患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸心電圖心電圖病例分析1.患者診斷？2.處理？病

17、例分析1.患者診斷？ 病例分析3.患者到達(dá)導(dǎo)管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？ 病例分析3.患者到達(dá)導(dǎo)管室后突發(fā)神志不病例分析4. 心電監(jiān)護(hù)提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導(dǎo)阻滯，緊急臨時(shí)起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠100%全閉，予球囊擴(kuò)張后支架植入，術(shù)后血流恢復(fù)，TIMI血流3級(jí)。術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀測內(nèi)容？病例分析4. 心電監(jiān)護(hù)提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴II病例分析5.患者術(shù)后血壓110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），無胸痛，術(shù)后12小時(shí)患者出現(xiàn)心率增快，血壓90/60mmHg，稍感氣促。 可能出現(xiàn)的情況？病例分析5.患者術(shù)后血壓110/70mmHg,HR70bpm病例分析-答案1.診斷：急性下壁心肌梗死 陳舊性前間壁心肌梗死 高血壓病。2.處理-一般處理：吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；告病危，臥位與活動(dòng)控制；患者教育； 病例分析-答案1.診斷：急性下壁心肌梗死病例分析-答案2.處理-藥物治療： 波立維片 300-600mg po st! 阿司匹林片 300mg 嚼服！ 低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u ! IIb/IIIa (欣維林）10ml iv后靜脈wb! 多巴胺針抗休克治療。 他汀使用。 病