18章抗心律失常藥課件

1、第18章 抗心律失常藥2022/10/101第18章 抗心律失常藥2022/10/31心律失常是臨床常見病，是指心臟興奮功能或電生理活動的異常。一般包括心率和心動節(jié)律的改變、心臟沖動形成和（或）沖動傳導的異常。 概述心律失常的類型 緩慢型有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導阻滯(心房、房室、心室）等。 快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。心律失常是臨床常見病，是指心臟興奮功能或電生理活動的異常1.竇性心動過速：沖動自竇房結(jié)發(fā)出100/min,多由交感神經(jīng)興奮引起2.早博房性早博室性早博(有代償間歇)由于異

2、位自律性升高所致3.陣發(fā)性心動過速（起停突然）室上速：150250/m,規(guī)則室速：140220/m,可不規(guī)則4.房撲(300/m)：快而規(guī)則；房顫(350600/m):快而不規(guī)則，心率絕對不齊。心房異位節(jié)律所致。5.心室撲動(150250/m):心室快而微弱的無效收縮 心室顫動(200500/m):不協(xié)調(diào)亂顫心臟停跳心律失常的類型1.竇性心動過速：沖動自竇房結(jié)發(fā)出100/min,多由交感 心肌細胞 的分類 普通 心肌細胞 （工作細胞） 特殊 心肌細胞 （自律細胞） 自律性 無 有 興奮性 有 有 傳導性 有 有 收縮性 有 無 包括細胞心房肌細胞心室肌細胞 竇房結(jié)、 房室交界、 普肯耶細胞等

3、心肌細胞 普通 特殊 034Ca2+K+Ca2+K+竇房結(jié)浦肯野纖維01234NaK+Ca2NaK+自律性細胞的動作電位慢反應C：Ca2+內(nèi)流或K+外流快反應C：阻Na+內(nèi)流或促K+外流 降低最大舒張電位降低自律性？心肌的電生理基礎034Ca2+K+Ca2+K+竇房結(jié)浦肯野纖維01234Na0 mv0相1相2相3相4相動作電位時程（ APD ）有效不應期（ERP）-85 mv閾電位K+外流Ca2+緩慢內(nèi)流K+外流快反應細胞Na+內(nèi)流慢反應細胞Ca2+內(nèi)流K+外流慢反應細胞Ca2+內(nèi)流快反應細胞Na+內(nèi)流自律性細胞的動作電位0 mv0相1相2相3相4相動作電位時程（ APD ）有效不01234N

4、a-90mv-70mvK+Ca2K+0mvK+NaERPAPD-60mv-80mv心室肌細胞動作電位指0相3相末的時間，為膜電位恢復所需時間， 其長短與膜對K+的通透性有關 指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應性恢復時間”，與膜對Na+的通透性有關。 有效不應期（ERP） 0相 -60mv 絕對不應期 (ARP) 0相 -55mv01234Na-90mv-70mvK+Ca2K+0mvKMDP (最大舒張電位) 由于自律性細胞有4期自動去極化，由于自律性細胞的靜息電位不能穩(wěn)定，就叫舒張電位，它的最大值叫最大舒張電位。 MDP增大（水平下移），使自律性減慢 MDP減

5、?。ㄋ缴弦疲棺月尚约涌霱DP (最大舒張電位) 由于自律性細胞有(ERP)有效不應期 心肌去極后，必需復極到-50mV-60mV，受到刺激后，才能發(fā)生擴布性興奮。ERP的長短，多與動作電位一致： APD長，ERP也長； APD短，ERP也短。有效不應期延長，意味著心肌不起反應的時間延長。(ERP)有效不應期 心肌去極后，必需復極到-自律性傳導性取決于4期自動除極速度(Na+ 、 Ca2+) 取決于0期除極速度和幅度（Na通道狀態(tài)和靜息電位） 心肌的電生理基礎自律性取決于4期自動除極速度(Na+ 、 Ca2+) 取決于心律失常發(fā)生的機制一、沖動形成障礙（自律性異常、后除極和觸發(fā)活動）二、沖

6、動傳導障礙（單純性傳導障礙，折返激動）心律失常發(fā)生的機制一、沖動形成障礙 一、沖動形成障礙（自律性異常、后除極和觸發(fā)活動）（一）自律性異常 自律細胞動作電位4相舒張期自動除極化速率加快或MDP減?。ㄋ缴弦疲?，都會使自律性升高致沖動形成增多，引起快速型心律失常。 一、沖動形成障礙臨床常見引起自律性異常的因素：1.交感神經(jīng)興奮性升高及血中兒茶酚胺濃度升高： 竇性心動過速：鈣內(nèi)流加快、竇房結(jié)自律性升高。 室性早搏、室性心動過速2.副交感神經(jīng)興奮性升高可引起： 竇性心動過緩和竇房暫停：細胞膜對鉀的通透性升高 MDP加大 自律性降低。 室性異位節(jié)律：竇房結(jié)自律性降低，浦氏纖維仍按其固有頻率發(fā)放沖動 室

7、性異位節(jié)律。3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、強心苷中毒： 鈉-鉀泵功能障礙 細胞內(nèi)鉀離子濃度降低 鉀外流減少 MDP減小 自律性升高。 臨床常見引起自律性異常的因素：1.交感神經(jīng)興奮性升高及血中兒4.低血鉀： 細胞膜對鉀的通透性降低 鉀外流減少 MDP 自律性升高。5.高血鉀： 與低血鉀相反 心動過緩、竇房暫停。 逸搏和逸搏心律：當竇房結(jié)的自律性降至甚至低于潛在起搏點的水平時，潛在起搏點從竇房結(jié)的控制下逃逸出來，發(fā)放沖動，稱為逸搏，連續(xù)3次以上逸搏稱為逸搏心律（被動性異位心 律，與之相反的為主動性異位心律）4.低血鉀：2、后除極和觸發(fā)活動 觸發(fā)活動可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一個動作電

8、位中，繼0相除極后所發(fā)生的除極（后除極）所引起的。 根據(jù)后除極出現(xiàn)的時間分為：早后除極（ EAD 發(fā)生于動作電位復極化2或3相）遲后除極（DAD 發(fā)生于動作電位完全復極或接近完全復極時）。 后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩(wěn)定，可引起單個、多個或一連串的動作電位，即觸發(fā)活動。2、后除極和觸發(fā)活動01234NaK+Ca2早后除極(EAD)Ca2+后除極和觸發(fā)電活動Ca2+晚后除極(DAD)Ca2Na01234NaK+Ca2早后除極(EAD)Ca2+后除極二、沖動傳導障礙（單純性傳導障礙，折返激動）1、沖動傳導障礙與折返激動的形成沖動傳導障礙包括：傳導減慢、單向傳導阻滯及完全傳導阻滯。折返激動是

9、指沖動經(jīng)一條傳導通路下傳后，又經(jīng)另一條傳導通路返回至原處，并可反復運行的現(xiàn)象。二、沖動傳導障礙 正常時，沖動沿浦肯野纖維a、b兩支分別下傳至心室肌，激發(fā)除極和收縮后，彼此消失在對方的ERP中。 1、在病理情況下，如b支發(fā)生單向傳導阻滯（即沖動不能正常下傳卻可逆行上傳），則沖動沿a支下傳到心室肌后，經(jīng)b支病變部位逆行上傳并折返至a支，如此時a支的ERP已過，則沖動就可再次沿a支下傳至心室肌，形成折返激動。 折返激動形成的機制：2022/10/1018 正常時，沖動沿浦肯野纖維a、b兩支分別折返激動病變?nèi)毖毖跫毎麅?nèi)缺鉀膜電位變小(上移)0期除極單向傳導阻滯ERP折返激動形成消除折返激動？ERP折

10、返激動落入不應期傳導單向阻滯雙向阻滯改善傳導消除單向傳阻(少)單次折返期前收縮連續(xù)折返心動過速，撲動或顫動ab折返激動病變?nèi)毖毖跫毎麅?nèi)缺鉀膜電位變小(上移)0期除極單2、相鄰心肌細胞的ERP長短不一致 亦是形成折返的機制之一。 如：b支的ERP延長，沖動到達時可落在ERP中而不能下傳； 然而a支的ERP較b支短，因而沖動可沿a支下傳，當其折回到b支處，如b支的ERP已過，沖動即可逆行通過b支折返至a支。 2、相鄰心肌細胞的ERP長短不一致 折返激動是引起過速型心律失常的機理之一。 單次折返引起一次早搏 連續(xù)折返可引起陣發(fā)性心動過速 多個微型折返同時發(fā)生可引起撲動或顫動 折返激動是引起過速型心

11、律失常的機理之一?？剐穆墒СＫ幍淖饔脵C制及分類 1抗心律失常藥的作用機制 主要有降低心肌自律性，消除折返激動，以及減少后除極和觸發(fā)活動。 （1）降低心肌自律性 藥物的這一作用機制主要有以下兩方面： 減慢4相自動除極化速率 對快反應細胞抑制4相Na+內(nèi)流（如奎尼丁） 對慢反應細胞抑制4相Ca2+內(nèi)流（如維拉帕米） 從而使4相自動除極化速率減慢，自律性降低抗心律失常藥的作用機制及分類 1抗心律失常藥的作增大最大舒張電位 藥物通過促進K+外流，使MDP負值加大，與閾電位的距離加大，4相自動除極化所需時間延長而降低自律性（如利多卡因）。 （2）消除折返激動 藥物消除折返激動的機制主要有以下三方面： 改

12、善傳導以消除單向阻滯：藥物通過促進K+外流，使靜息膜電位增大，0相除極速率加快，改善和促進傳導，從而消除單向阻滯（如苯妥英鈉、利多卡因）。增大最大舒張電位 （2）消除折返激動 變單向阻滯為雙向阻滯：藥物通過抑制Na+內(nèi)流，使0相除極速率減慢，導致單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返（如奎尼?。?。 改變APD和ERP以消除折返： 某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長APD和ERP，但延長ERP更為明顯，使ERP/APD的比值加大，稱之為ERP的絕對延長； 某些藥物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過促進K+外流，可加快3相復極，縮短APD和ERP，但以縮短APD為主，故ERP/APD比值亦加大，稱之為ERP的

13、相對延長。 上述兩種情況均可使折返沖動落入ERP中而被取消。 變單向阻滯為雙向阻滯：藥物通過抑制Na+內(nèi)流01234ERPAPD-60mv-80mvRRP相對不應期SNP超常期促進鉀外流 APDERPERP相對延長鉀通道阻滯藥 APDERPERP絕對延長ERP和ADP的關系01234ERPAPD-60mv-80mvRRP相對不應期S（三 ）抗心律失常藥物的基本作用1.降低自律性：2.減少后除極和觸發(fā)活動：3.調(diào)節(jié)膜反應性改變傳導，減少折返激動。增加膜反應性加快傳導，取消單向阻滯，終止折返激動。 降低膜反應性減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動。（三 ）抗心律失常藥物的基本作用1.降低自

14、律性：THANK YOUSUCCESS2022/10/1027可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/324. 延長不應期減少折返激動。 絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。 相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。 相鄰細胞不均一的ERP趨向均一性。4. 延長不應期減少折返激動。類A 類：適度抑制鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺中度抑制0相去極化，減慢傳導B 類：輕度抑制鈉通道利多卡因、苯妥英鈉輕度抑制0相去極化，減慢傳導;顯著促進3相鉀外流，縮短復極化C 類：重度抑制鈉通道普羅帕酮、氟卡尼顯著抑制0相去極化，減慢傳導。對復極化無影響類：受體阻斷藥普

15、萘洛爾阻斷心肌1受體，降低自律性，減慢傳導，延長有效不應期。類：延長動作電位時程藥胺碘酮抑制鈉、鉀、鈣通道，機制復雜，為廣譜抗心律失常藥類：鈣拮抗藥維拉帕米影響竇房結(jié)和房室結(jié)，降低自律性，減慢傳導，延長有效不應期二、抗心律失常藥物分類類A 類：適度抑制鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺中度抑制0相去第2節(jié) 常用抗心律失常藥物治療心律失常的所有藥物，都可引起心律失常第2節(jié) 常用抗心律失常藥物治療心律失常的所有藥物， 類：鈉通道阻滯藥 A類 適度阻滯鈉通道 奎尼丁 （1918）金雞納樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體。作用機制1.阻滯4期Na+內(nèi)流自律性 2.阻滯0期Na+內(nèi)流傳導單向阻滯雙向阻滯 消除折返3.阻

16、滯2期Ca2+內(nèi)流、 3相K+外流絕對延長ERP 消除折返4.兼有M-R、 -R、阻滯作用。 臨床應用廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉(zhuǎn)復和預防室上性和室性心動過速。 類：鈉通道阻滯藥 A類 適度阻滯鈉通道 不良反應 較多見1.胃腸道反應（惡心、嘔吐等）、2.金雞納反應（惡心、嘔吐、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙等）3.心血管方面反應（低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導阻滯、血栓栓塞等）4.奎尼丁暈厥（發(fā)作患者突然意識喪失，伴有驚厥、呼吸停止，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速室顫、室撲，搶救：電除顫IP乳酸鈉(保護心肌) ）5.過敏反應 ：藥熱 、藥疹等 不良反應 較多見 奎尼丁安全范圍小 有效血濃度為3-6ug/

17、ml中毒血濃度為8ug/ml。因此每次服藥前應檢查心率、血壓和心電圖。 門診病人禁用 無心電監(jiān)護的病房禁用 未告知病人、不征得同意禁用 奎尼丁安全范圍小普魯卡因胺 （1951）1.作用相似奎尼丁但較弱，抗膽堿作用弱、無-R阻滯作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙酰化代謝滅活，存在快、慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征，用藥時間不宜過長和劑量過大。3.對室上性和室性心律失常均有效。 主要用于治療室性心動過速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例 。普魯卡因胺 （1951）1.作用相似奎尼丁但較弱，抗膽堿作B類 輕度阻滯Na+通道利多卡因 （1963）作用機制1.阻滯普肯耶細胞4期Na+內(nèi)流、促進K+外流MD

18、P自律性致顫閾 2.阻滯2期Na+內(nèi)流、促進3期K+外流APD、ERP ERP 相對消除折返激動3.當血K+、PH時（如心肌缺血時）阻滯0期Na+內(nèi)流傳導APD、ERP ERP 絕對消除折返激動 當血K+ 或心肌受損時促進3期K+外流超極化 Na+膜內(nèi)外濃度差 0期Na+內(nèi)流速度傳導消除單向阻滯終止折返激動B類 輕度阻滯Na+通道利多卡因 （1963）作臨床應用 1.僅用于室性心律失常 2.首選用于搶救心梗的室性早搏、室顫等。不良反應 劑量過大可引起傳導阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。利多卡因臨床應用三大注意 1. iv gtt時須觀察血壓、心電。 2. 用專用抗心律失常制劑（非局麻藥）

19、 3. 當血K時，應及時補K+ （因血K+ 時，膜對K+的通透性 ，影響療效 ）臨床應用苯妥英鈉 （1908）1950左右用于心律失常1.是最早用于心律失常的治療藥物。2.其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統(tǒng)，降低自律性；3.能與強心苷競爭Na+-K+泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發(fā)活動。4.主要用于室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導，故對強心苷引起的伴有室上性心動過速首選。 苯妥英鈉 （1908）1950左右用于心律失常1.是最早C類 重度阻滯Na+通道普羅帕酮（心律平） （1977）作用機制1.阻滯浦氏細胞4期Na+內(nèi)流自律性致顫閾 2.阻滯0期Na+內(nèi)流傳導單向阻滯

20、雙向阻滯消除折返3.阻滯0期Na+內(nèi)流APD、ERP ERP 絕對消除折返4. 亦有-R阻滯、Ca2+通道阻滯作用。臨床應用 廣譜抗心律失常。主用于室上性、室性早搏、室性心動過速的患者治療。不良反應減慢傳導的程度延長ERP的程度 易引起折返， 易致心律失常，僅限用于危及生命的心律失常。 C類 重度阻滯Na+通道普羅帕酮（心律平） （1977 其他c類藥物有： 氟卡尼 恩卡尼 勞卡尼 對室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用較強：增加房撲病人的心室率、增加折返性室速的發(fā)作頻率、使心肌梗死病人的病死率增加（有報道，為安慰劑的2倍），故一般不用，僅保留用于危及生命的室性心動過速。 國內(nèi)應用

21、不多 其他c類藥物有： 對室上性及室性心律失常均有效類：-受體阻斷藥普萘洛爾 作用機制1.自律性：竇房結(jié)、心房內(nèi)傳導組織及普肯耶纖維的自律性2.傳導： 在大劑量時， 受體阻滯作用 房室結(jié)及普肯耶纖維傳導 膜穩(wěn)定作用3.房室結(jié)ERP ： 這與減慢房室結(jié)傳導的作用構(gòu)成其抗室上性心律失常的作用基礎。類：-受體阻斷藥普萘洛爾 作用機制 臨床應用室上性心律失常： 心房顫動、心房撲動及陣發(fā)性室上性心動過速等 竇性心動過速（首選）。室性心律失常： 對由于運動和情緒激動引起的療效顯著。對急性心肌梗死患者，長期使用可減少心律失常的發(fā)生及再梗死率，從而降低病死率。 臨床應用類：選擇性延長APD的藥胺碘酮 （196

22、7）作用機制1.阻滯4期Na+、Ca2+內(nèi)流竇房結(jié)和浦氏纖維自律性2.阻滯0期Na+、Ca2+內(nèi)流房室結(jié)和浦氏纖維傳導性3.阻滯3期K+外流 復極過程APD、ERP絕對消除折返4.拮抗T3、T4與受體的結(jié)合：是其抗心律失常機理之一。5.非競爭性阻斷、受體。擴張冠脈、外周阻力 血壓 心肌耗氧量類：選擇性延長APD的藥胺碘酮 （1967 口服給藥三慢： 吸收慢、起效慢（1周）、消除慢（ t1/2 達40天）有明顯個體差異臨床應用 為廣譜抗心律失常藥，用于室上性、室性心律失常治療。不良反應較多 書122頁與用藥劑量大小及用藥時間長短有關。常見竇性心動過緩，對竇房結(jié)功能低下者慎用。 索他洛爾 自學 口

23、服給藥三慢： 吸收慢、起效慢（1周）、類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（異搏定）作用機制1.阻滯4期Ca2+內(nèi)流竇房結(jié)和房室結(jié)自律性2.阻滯0期Ca2+內(nèi)流傳導單向阻滯雙向阻滯消除折返3.阻滯房室結(jié)2期Ca2+內(nèi)流ERP絕對消除折返4.阻滯Ca2+內(nèi)流負性肌力、擴張血管臨床應用臨床首選用于陣發(fā)性室上性心動過速。類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（異搏定）2. 心房顫動和心房撲動，可減慢心室率。不良反應 1.靜脈注射過快或劑量過大可引起： 心動過緩、房室傳導阻滯、心臟停搏、血壓下降，誘發(fā)心力衰竭（多見于合用或近期用過受體阻滯劑的患者）； 2.其它不良反應有： 惡心、嘔吐、便秘 頭痛、眩暈、面部潮紅等。2. 心房顫

24、動和心房撲動，可減慢心室率。三、 快速型心律失常的藥物選用 藥物治療最滿意的效果是恢復并維持竇性節(jié)律，其次是減少或取消異位節(jié)律，再次是控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能。 1.竇性心動過速 ：應針對病因進行治療，普萘洛爾維拉帕米 3.房顫或撲動 ：2.房早： 普萘洛爾,維拉帕米,胺碘酮次選奎尼丁,普魯卡因胺 4.陣發(fā)性室上速: (+迷走)維拉帕米,ATP，普萘洛爾,胺碘酮,奎尼丁, 普羅帕酮 。也可選用強心苷5.室早: 首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮。 急性心梗時宜用利多卡因，強心苷中毒者用苯妥英鈉 6.陣發(fā)室速: 利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等 7.室顫: 利多

25、卡因、普魯卡因胺（可心腔內(nèi)注射） 常用藥物的比較轉(zhuǎn)律:奎尼丁(宜先給強心甙)或與普萘洛爾合用；預防復發(fā):胺碘酮，普羅帕酮 (加用或單用)控制心室頻率:強心苷或加用維拉帕米或普萘洛爾8.WPW：首選導管消融根治術(shù)，普羅帕酮 、胺碘酮,禁用洋地黃和維拉帕米返回首頁三、 快速型心律失常的藥物選用 藥物治療最滿意抗心率失常藥作用比較藥 物 自律性 傳導 ERP 心縮力 部位 應 用 不良反應奎尼丁 普魯卡因胺 利多卡因 苯妥英鈉 普羅帕酮 普萘洛爾 胺碘酮 維拉帕米 心房心室心室浦肯f室f房結(jié)雙結(jié),房雙結(jié), f,房雙結(jié)房撲顫WPW室性室性，心梗強心甙中毒廣譜竇速室上速室上速竇速室性，室上性2022/1

26、0/1047抗心率失常藥作用比較藥 物 自律性 傳導 ERP 心縮力 心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，心得安房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁預防：胺碘酮心室率：強心苷房早心得安陣發(fā)性室上速維拉帕米急性心梗致室速利多卡因強心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室顫利多卡因 藥物治療最滿意的效果是恢復并維持竇性節(jié)律，其次是減少或取消異位節(jié)律，再次是控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能。 用 藥 原 則心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，心得安房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎本章節(jié)重點內(nèi)容掌握奎尼丁、利多卡因、萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、臨床應用及主要不良反應。熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。本章節(jié)重點內(nèi)容掌握奎尼丁、利多卡因、萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米心律失常練習題1.竇性心動過速宜選用的藥物是 A.普萘洛爾 B.苯妥英鈉 C.西地蘭 D.利多卡因2.心律失常伴有哮喘時不宜用 A.普萘洛爾 B.利多卡因 C.維拉帕米 D.普魯卡因胺3.陣發(fā)性室性心動過速宜選用的藥物是 A.利多卡因 B.奎尼丁 C.維拉帕米 D.地高辛4.陣發(fā)性室上性心動過速宜首選的藥物是 A.利多卡因 B.奎尼丁 C.維拉帕米 D.地高辛5.心肌