麻醉與腎臟課件

1、麻醉與腎臟麻醉與腎臟內(nèi)容提要一、腎臟的解剖二、腎臟的生理三、腎功能試驗(yàn)四、麻醉對(duì)腎功能的影響五、腎功能異常病人的麻醉內(nèi)容提要一、腎臟的解剖一、腎臟的解剖一、腎臟的解剖腎單位集合管腎小體腎小管腎小囊近球小管 遠(yuǎn)球小管髓袢細(xì)段腎小球髓袢降支粗段髓袢髓袢升支粗段近曲小管遠(yuǎn)曲小管腎單位集合管腎小體腎小管腎小囊近球小管 遠(yuǎn)球小管髓袢細(xì)段腎小腎小體腎小體腎單位 是腎臟的基本功 能單位，它與集 合管共同完成泌 尿功能。170 240萬(wàn)個(gè)腎單位腎單位 是腎臟的基本功腎臟的血液循環(huán)1）血流量大，血壓高-約為心排血量的20%25%， 腎動(dòng)脈短，直接由腹主動(dòng)脈而來(lái)；2）血供豐富，分布不均-10001200ml/分鐘

2、，腎皮質(zhì) 94%腎髓質(zhì)5%6%，內(nèi)髓1%;3）兩層毛細(xì)血管網(wǎng) 入球小動(dòng)脈 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（第一級(jí)，壓力較高） 腎小體出球小動(dòng)脈腎小管球后毛細(xì)血管網(wǎng)（第二級(jí)，膠滲壓高）腎臟的血液循環(huán)1）血流量大，血壓高-約為心排血量的20%腎血流量的調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎血流量的神經(jīng)調(diào)節(jié)腎血流量的體液調(diào)節(jié)腎血流量的調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)為動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量（RBF）、腎血漿流量（RPF）仍然保持相對(duì)恒定。平均動(dòng)脈壓變動(dòng)于80180mmHg（10.724kPa）時(shí)。腎血流量的自身調(diào)節(jié)為動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量灌注壓低于80mmHg時(shí)，平滑肌已達(dá)到舒張的極限；灌注

3、壓高于180mmHg時(shí)，平滑肌又達(dá)到收縮的極限。肌源學(xué)說(shuō)腎灌注壓血管平滑肌緊張性血管口徑血流阻力腎血流量穩(wěn)定腎灌注壓血管平滑肌緊張性血管口徑腎血流量穩(wěn)定血管阻力灌注壓低于80mmHg時(shí)，平滑肌已達(dá)到舒張的極限；肌源學(xué)說(shuō)腎腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) 1）神經(jīng)調(diào)節(jié)： 腎臟血管含有T4L1發(fā)出的交感神經(jīng)纖維， 主要作用引起腎血管收縮和腎素的釋放。2）體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮升壓系統(tǒng)；激肽釋放酶-激肽-前列腺素降壓系統(tǒng)； 腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：2）體液調(diào)節(jié)：二、腎臟的生理功能 腎臟的泌尿功能 ：排尿1500ml/24h 多尿2500ml/24h 少尿400ml/24h 無(wú)尿10

4、0ml/24h 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能 內(nèi)分泌功能請(qǐng)閱讀實(shí)用臨床麻醉學(xué)第四版P79-80二、腎臟的生理功能 腎臟的泌尿功能 ：排尿1500ml/2三、腎功能試驗(yàn)1.腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定2.腎血流量的測(cè)定3.腎小管功能測(cè)定4.血漿非蛋白氮、尿素氮、肌酐的測(cè)定5.腎圖請(qǐng)閱讀實(shí)用臨床麻醉學(xué)第四版P80-82三、腎功能試驗(yàn)1.腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定請(qǐng)閱讀實(shí)用臨床麻醉學(xué)四、麻醉對(duì)腎功能的影響麻醉藥對(duì)腎功能的影響1）麻醉藥對(duì)腎功能的間接影響： 大多數(shù)麻醉藥均可產(chǎn)生心肌抑制作用，間接導(dǎo)致腎臟血流減少。四、麻醉對(duì)腎功能的影響麻醉藥對(duì)腎功能的影響2）麻醉藥對(duì)腎功能的直接作用 丙泊酚、硫噴妥鈉使腎小球?yàn)V過(guò)率下降七氟醚：

5、 僅產(chǎn)生極少量的氟離子 乙烯醚（復(fù)合物A）？ 新鮮氣體大于2L/min2）麻醉藥對(duì)腎功能的直接作用2.麻醉期間各種因素對(duì)腎功能的影響 根本原因：腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低主動(dòng)脈阻斷和心肺轉(zhuǎn)流低溫縮血管藥正壓通氣低血壓及休克缺氧椎管內(nèi)麻醉2.麻醉期間各種因素對(duì)腎功能的影響 根本原因：腎血流量減少五、腎功能異常病人的麻醉（一）麻醉前病人腎功能的評(píng)價(jià)1.病史： 外科手術(shù)類(lèi)型 重要臟器的功能狀態(tài) 并存病的程度 透析病人2.體格檢查：心血管系統(tǒng)的陽(yáng)性體征 高血壓五、腎功能異常病人的麻醉（一）麻醉前病人腎功能的評(píng)價(jià)3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1）尿常規(guī)：3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查2）腎功：3.實(shí)驗(yàn)室輔

6、助檢查2）腎功：3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查3）電解質(zhì)： Na+ 131mmol/L 或150mmol/L； K+2.8mmol/L 或5.7mmol/L 擇期手術(shù)應(yīng)考慮手術(shù)危險(xiǎn)性糾正后進(jìn)行3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查3）電解質(zhì)： Na+ 133.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查4）血細(xì)胞計(jì)數(shù)：EPO匱乏，Hb多在6080g/L5）總蛋白:低于50g/L引起水腫、影響藥物利用度6）血?dú)釶H：常有代謝性酸中毒3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查4）血細(xì)胞計(jì)數(shù)：EPO匱乏，Hb多在6（二）腎功能不全病人的麻醉急性腎衰的原因（供）腎前性腎衰（產(chǎn)）腎性腎衰（銷(xiāo)）腎后性腎衰心排血量下降：充血性心衰、急性肺水腫、心功能不全血管病變：腎血管床栓塞、溶血性血小板性

7、紫癜、DIC、惡性高血壓及應(yīng)用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥引起的選擇性腎皮質(zhì)血流減少尿路梗阻所致的腎衰（腎盂積水腎實(shí)質(zhì)受壓腎功能受損）低血容量：皮膚、腎、消化道的體液丟失或失血腎小球病變:原發(fā)性腎小球疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、SLE腎間質(zhì)病變：急性腎小管壞死、腎毒性物質(zhì)造成的腎小管損傷（二）腎功能不全病人的麻醉急性腎衰的原因（供）腎前性腎衰（產(chǎn)慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥綜合征期腎單位喪失60%剩余10%15%進(jìn)一步喪失殆盡GFR5070ml/min50ml/min15ml/min5ml/minBUNCr其他癥狀7.18.9mmol/L132.6176.8mmol/L無(wú)8.

8、9mmol/L176.8mmol/L輕度氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒707.2mmol/L氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒進(jìn)一步加重；多尿、夜尿；電解質(zhì)紊亂 1768mmol/L氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒進(jìn)一步加重；高鎂血癥、高血鉀、肺水腫、心衰 慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿1)血漿蛋白減少，與蛋白結(jié)合的藥物生物利用度增加；2)酸血癥使非離解型藥物的濃度增加；3)藥物的生物轉(zhuǎn)化受損。腎功能不全影響藥物作用的原因1)血漿蛋白減少，與蛋白結(jié)合的藥物生物利用度增加；腎功能不全圍術(shù)期管理原則血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理：導(dǎo)尿+0.51.0ml/kgh+CVP+PAWP維持腎血流量保持足夠的心排血量足夠的液體量適當(dāng)?shù)恼约×λ幒脱軘U(kuò)張藥物維持或降低后負(fù)荷圍術(shù)期管理原則維持腎血流量保持足夠的心排血量足夠的液體量適當(dāng)1）腎衰病人對(duì)CNS抑制藥的敏感度增加，術(shù)前藥應(yīng)慎重；2）誘導(dǎo)藥物的劑量要減少，避免低血壓，3）麻醉維持選擇腎毒性小的藥物，可選擇吸入性麻醉藥，減少靜 脈麻醉藥用量，肌松藥首選阿曲庫(kù)銨或順式阿曲庫(kù)銨； BIS4) 注意輸液量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及CVP；5) 透析病人應(yīng)上午透析，下午或