圍手術期抗菌藥物使用

1、關于圍手術期抗菌藥物使用第1頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四圍手術期怎樣合理使用抗菌藥物問題醫(yī)囑舉例小結主要內(nèi)容第2頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四Company Logo抗菌藥物合理使用的依據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則2004年8月19日發(fā)布抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南2004年發(fā)布衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 2009年3月23日醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 “對抗菌藥物進行專項點評” 2010年2月10日發(fā)布 衛(wèi)生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）2

2、011年4月18日發(fā)布第3頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四一.圍手術期怎樣合理使用抗菌藥物醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預防用抗菌藥物？怎樣選擇預防用抗菌藥物？什么時候開始用藥？預防用藥要用多長時間？第4頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四Company Logo圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？預防用藥目的：是預防手術部位感染（surgical site infection, SSI)SSI:圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口淺部或切口深部或器官或腔隙的感染抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南第

3、5頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四SSI診斷標準抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南切口淺部感染術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1切口淺層有膿性分泌物2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口深部感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染：1. 從切口深部流膿2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開：體溫 38；局部疼痛或壓痛3. 臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部

4、有膿腫 感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染器官腔隙感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理：1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3. 經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫 第6頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四SSI延長住院時間、增加住院費用作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$ 2000Martone19927.2$ 3152楊 武199817.82 3232劉一新200210 3368黎沾良200315 1

5、176第7頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預防用抗菌藥物？怎樣選擇預防用抗菌藥物？什么時候開始用藥？預防用藥要用多長時間？第8頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四怎樣減少SSI？12手術操作圍手術期合理預防用抗菌藥物第9頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應在手術開始前在手術室即時剃毛。 預防SSI的措施術前準備抗菌藥物

6、在圍手術期的預防應用指南第10頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四術中及術后操作1、嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血； 2、可放可不放的引流物盡量不放；能用密閉式引流的不用開放式引流；不起作用的引流物盡早拔除；制定抗菌藥物臨床應用指導原則，糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象，加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南第11頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預防用抗菌藥物？怎樣選擇預防用抗菌藥物？什么時候開始用藥？預防用藥要用多長時間？

7、第12頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四13抗菌藥物臨床應用指導原則 根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。 切口分類是決定是否需要使用抗菌藥物預防感染的重要依據(jù)第13頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四1.類(清潔)切口手術應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，一般不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間長、污染機會增多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如開顱手術、心臟和大血管手術、脾切除術等； （三）使用人工材料或人工裝置的手術，如腹外疝人工材料修補術、人工瓣膜等；（四）有感染高危因

8、素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下、營養(yǎng)不良等；抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南中華醫(yī)學會外科學分會 第14頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四預防性應用抗菌藥物的適應證2. 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術 （如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）3. 類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防用藥抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南第15頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四各類切口感染率美國國家科學研究委員會 類 別標 準感染率（%）類(清潔) 切口 無急性炎癥，或者未進入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、膽道；未違反無菌操作；

9、創(chuàng)口一期愈合 2類(清潔-污染) 切口 選擇性的、可控制的消化道、呼吸道、膽道和泌尿生殖道的開放，并且沒有顯著的液體溢出；清潔傷口，且為無菌操作 10類(污染)切口貫通傷（4h）；化膿或者膿腫（活動性感染）；內(nèi)臟手術前穿孔 3040第16頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）第17頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四Company Logo類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制

10、在術前30分鐘至2小時，類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24h衛(wèi)生部2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號第18頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四圍手術期抗菌藥物使用率切口2007年2008年2009年2010年2011年我院2011年111家118家121家 124家164家類 97.3 96.9 97.8 97.0 88.073%類 98.9 98.9 98.9 99.2 98.9100.0類 99.6 99.6 100.0 100.0100.0100.0衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查結果我院抽查900份患者病歷第19頁，共40頁，202

11、2年，5月20日，4點59分，星期四醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預防用抗菌藥物？怎樣選擇預防用抗菌藥物？什么時候開始用藥？預防用藥要用多長時間？第20頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南第21頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號1. 類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0

12、.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。 第22頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四Company Logo抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號第23頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四排序2009年2010年2011年 我院2010年1

13、頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢美唑2頭孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星頭孢替安頭孢呋辛3左氧氟沙星頭孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星頭孢甲肟4克林霉素頭孢唑啉頭孢唑林氨曲南5頭孢曲松頭孢替安克林霉素頭孢唑肟6頭孢替安克林霉素妥布霉素依替米星7頭孢他啶頭孢曲松頭孢硫咪頭孢硫脒8加替沙星青霉素頭孢孟多哌拉西林舒巴坦9頭孢唑啉奧硝唑頭孢哌酮舒巴坦頭孢匹胺10頭孢唑肟頭孢替唑頭孢米諾頭孢噻肟類切口抗菌藥物臨床使用前10種排序衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查結果第24頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預防用抗菌藥物？怎樣選擇預防用抗菌藥

14、物？什么時候開始用藥？預防用藥要用多長時間？第25頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四26什么時候開始預防用藥？趕在污染發(fā)生之前未雨綢繆污染 定植 感染 抗 菌 藥 物第26頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四1.過早給藥屬無的放矢，應在手術開始前30 min2h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達有效血藥濃度（ MIC 90）2.應靜脈給藥，30 min滴完3.常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12 h，若手術超過h，應給第個劑量，必要時還可用第次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥預防用藥時機第27頁，共40頁，2022年，5月20

15、日，4點59分，星期四 術前 大于2小時 術前 2小時內(nèi) 術后2008年 (%)20.9 36.8 41.72009年 (%)17.333.349.32010年(%)20.630.449.02011年(%)17.839.243.0我院2011年（%）30.5929.4140.0類切口手術病人首次用藥時間情況衛(wèi)生部調(diào)查結果第28頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗菌藥物是預防哪些感染？怎樣減少SSI？什么情況下需要預防用抗菌藥物？怎樣選擇預防用抗菌藥物？什么時候開始用藥？預防用藥要用多長時間？第29頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期

16、四北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗菌藥物（頭孢呋辛）預防類切口手術后感染抗菌藥物用藥療程感染發(fā)生率頭孢呋辛1天0.84%（3/358）頭孢呋辛3天2.68%（10/373）頭孢呋辛5天3.80%（15/395）衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)調(diào)查結果第30頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四Company Logo1.擇期手術后一般無須長時間使用抗菌藥物，如使用也不應超過24h2.擇期手術術前1次給藥即可，術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果3.若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h4.器官移植病人，術后需用藥數(shù)天(3-5d

17、)5.嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預防用藥抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南 第31頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點1.減少毒副作用2.不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株3.不易引起菌群紊亂4.減輕病人經(jīng)濟負擔5.減少工作量第32頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四33二.問題醫(yī)囑舉例目的不明選藥不當時機不當時間太長（擇期術后用藥多日）第33頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四341.多種問題存在住院號：254838患者于2011年3月14日 18：45行冠狀

18、動脈造影術，于3月14 日14:15預防用藥，給予頭孢哌酮他唑巴坦粉針，2.25g，2/日，于3月17日停藥，共用3天問題：1.類切口手術抗菌藥物選擇不當冠狀動脈造影術選擇1、2代頭孢預防用藥2.類切口手術用藥時機錯誤預防用藥應在術前0.5-2h內(nèi)（16:4518:15）3.類切口預防用抗菌藥超療程應在24小時內(nèi)停藥4.頭孢哌酮他唑巴坦屬于限制類使用，上級醫(yī)師未簽字。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四2、藥物選擇不當1（206634）：患者行左眼人工晶體置換術，有青霉素過敏史，醫(yī)囑選用左氧氟沙星預防用藥*38號文件規(guī)定：喹諾酮類不作為常規(guī)預防用藥該手術為類切口手術，預防G+感染為主，宜選用克林霉素第35頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星期四Company Logo2（270627）：男，22歲，因“扭傷致左膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限2月”，于7月18日入院。診斷為：左膝關節(jié)扭傷手術：經(jīng)關節(jié)鏡膝關節(jié)探查術（）（7.21）醫(yī)囑：頭孢替安皮試（+） 依替米星0.2g+0.9%NS250ml，tid第36頁，共40頁，2022年，5月20日，4點59分，星