哮喘規(guī)范化治療

1、關(guān)于哮喘規(guī)范化治療第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘概況哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國(guó)家 10 亞洲國(guó)家 5全世界哮喘患者超過(guò)一億。我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì) 第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 氣道炎癥是所有類(lèi)型的哮喘的共同病理基礎(chǔ) 氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段 炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥

2、結(jié) 構(gòu) 改 變Acuteinflammation Steroidresponse時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程Barnes PJ短效B2激動(dòng)劑激素吸入型激素激素長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑茶堿第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四1.年齡3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過(guò)敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時(shí)間2周以上，對(duì)抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多

3、與接觸變因原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 *支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； *支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； *最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征

4、象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效2.支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA1998第7頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi)第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四控制哮喘抗炎擴(kuò)張支氣管抗過(guò)敏免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分

5、，星期四全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 1998年10月)短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長(zhǎng)期預(yù)防藥物第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性 用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥Global Initiative for Asthma 早期用藥 (START研究)長(zhǎng)期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則第11

6、頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四病程對(duì)普米克療效影響024681012 5ASTHMA DURATION (year)At Start of Inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen, 1994第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 哮喘管理計(jì)劃- 6 部分教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 建立個(gè)人診治計(jì)劃支氣管哮喘防治指南 1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 199

7、8年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998哮喘嚴(yán)重度分級(jí)初治適級(jí)治療 如控制不滿(mǎn)意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療四級(jí)哮喘治療原則第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-快速緩解藥物四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天三級(jí)：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天一級(jí)：間歇發(fā)作

8、根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，但不超過(guò)3次/周GINA 98年10月版第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入糖皮質(zhì)激素200400微克或色甘酸鈉使用輔以?xún)?chǔ)霧器面罩的MDI或用霧化器GINA 98年10月版第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以?xún)?chǔ)霧器面罩的MDI每日400800微克：或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1

9、mg,每日二次GINA 98年10月版第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以?xún)?chǔ)霧器面罩的MDI每日1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，隔日一次，清晨服用GINA 98年10月版第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-快速緩解藥物5歲及5歲以上成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑三級(jí)：中度持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀

10、按需吸入b2激動(dòng)劑，但不能超過(guò)34次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，不超過(guò)34次/天一級(jí)：間歇發(fā)作短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，但不超過(guò)1次/周GINA 98年10月版第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA 98年10月版第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期

11、四哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑，緩釋茶堿長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。GINA 98年10月版第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-長(zhǎng)期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療：*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長(zhǎng)效支 氣管擴(kuò)張劑： 長(zhǎng)效

12、吸入型b2激動(dòng)劑 緩釋茶堿 長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿*長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿GINA 98年10月版第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘治療常遇到的問(wèn)題 部分病人仍然控制不滿(mǎn)意的原因 持續(xù)接觸過(guò)敏原 感染 食道反流 過(guò)敏性鼻炎及鼻竇炎 藥物的使用不當(dāng) (特別是吸入藥物)第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四吸入療法的現(xiàn)狀普及率 30次/分；P120次/分(嬰兒160次/分)；PEF預(yù)計(jì)值的60高危因素目前正應(yīng)用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內(nèi)曾因哮喘入院或急診者。有精神病史或心理社會(huì)問(wèn)題者，拒絕遵守哮喘用藥方案者第30頁(yè)，共39頁(yè)，2

13、022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘急性發(fā)作的控制初始評(píng)估初始治療霧化吸入短效B2GCS，第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次。 吸氧，全身性皮質(zhì)激素重新評(píng)估 分級(jí) 按級(jí)處理反應(yīng)良好12小時(shí)內(nèi)反應(yīng)不完全1小時(shí)內(nèi)反應(yīng)不好回家繼續(xù)吸入B2GCS口服激素制定規(guī)范治療方案收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質(zhì)激素靜點(diǎn)氨茶堿收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機(jī)械通氣第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時(shí)治療，平行、隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)霧化吸入布地

14、奈德2mg3強(qiáng)的松2mg/kg2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的改善至少和強(qiáng)的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強(qiáng)的松周P0.05第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四864203060分聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數(shù)分級(jí)普米克令舒 0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18)由此可見(jiàn)普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月2

15、0日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素(?!)第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)過(guò)敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)第35頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四RSV-毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入激素后對(duì)哮喘發(fā)生的影響平均年齡 2.6 月(0-5)，2 年隨訪結(jié)果37%18%12%Asthma at the age of 23 years對(duì)癥治

16、療布地奈德500g x3/天,7天布地奈德 500g x2/天, 2月%Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000第36頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 哮喘成功治療應(yīng)該:控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動(dòng)水平（包括運(yùn)動(dòng)）避免藥物副作用減少死亡率Global Initiative for Asthma 第37頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 3: 中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考