醫(yī)療風(fēng)險防范管理實施方案

1、.康醫(yī)字2014號醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險,提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力,保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī),結(jié)合醫(yī)院實際,制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍一臨床推諉、延誤救治；未按規(guī)定知情告知,談話簽字不規(guī)范；重點病人管理不到位；入院一周內(nèi)仍診斷不清,病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；院內(nèi)急會診未按時到達(dá)；超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；各種醫(yī)療意外；非計劃再次手術(shù)；重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；使用藥品、劑量、劑型、濃度錯

2、誤；急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。二醫(yī)院感染重大、特殊的醫(yī)院感染傳染病院內(nèi)擴散；多重或廣泛耐藥菌株感染；消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。三醫(yī)技部門危急值像范圍檢查結(jié)果；醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失,不能正常檢測；醫(yī)用試劑或材料不合格,保管不當(dāng)。四藥劑處方、醫(yī)囑劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等錯誤,調(diào)劑差錯；嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；藥物存放不當(dāng),效期已過。五儀器、設(shè)備、器械醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；醫(yī)用器械使用不正確；醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。六醫(yī)患矛盾醫(yī)療損害爭議；醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；患者滿意率明顯下降；患者占床不出院,高額醫(yī)療費拖欠。七后期保障供電、供氣、供水故障；防滑跌未禁示或

3、未采取措施；應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估一風(fēng)險報告醫(yī)療風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查,院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況,應(yīng)通過局域網(wǎng)醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)或電話,即時報告相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo),夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班,總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置,并做好信息記錄整理,必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。二風(fēng)險分析評估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析,對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料

4、進(jìn)行評估,首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實,再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源,嚴(yán)重的或帶有共性問題,提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。三、風(fēng)險處理即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié),直接影響風(fēng)險控制的作用和成效,發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé),有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定,確定處理方式,并及時作出有效的干預(yù)和防范措施,具體處理程序如下：一臨床類風(fēng)險涉及門診和臨床各科室,科主任、護士長及時掌握情況,當(dāng)事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報,并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治,盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強病人管

5、理,盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械,并按要求正確使用等。職能部門按醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。二醫(yī)院感染風(fēng)險各臨床科室將發(fā)生的院感風(fēng)險,立即上報院感科,院感管理部門迅速查明原因,采取消毒、隔離、防護等措施,督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用,全力救治病人,糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。三醫(yī)技部門風(fēng)險各醫(yī)技科室檢出危急值像立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室,并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實,相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因,盡力糾正,有關(guān)科室按質(zhì)控予以考核。四藥劑風(fēng)險臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),馬上予

6、以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒,上報臨床藥學(xué)室,并按藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定處理；藥房調(diào)劑人員,發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤,先不發(fā)藥,并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng),藥劑科立即撤柜、清理,按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)考核。五儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求,向設(shè)備科報告,造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部,設(shè)備科立即查明原因,安排檢修或更換,根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。六醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛,當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告,科室設(shè)法安撫患方情緒,通過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室,醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達(dá)科室,了解緣由,分析,盡量控制事態(tài)發(fā)展,做好

7、投訴接待處理工作,對當(dāng)事人和科室按醫(yī)療安全考核管理實施方案考核處理；病人滿意度明顯下降,由醫(yī)院綜合辦負(fù)責(zé)查處。七后勤保障風(fēng)險各科室發(fā)生后勤保障問題,及時通知有關(guān)部門、值班人員到場,檢修排除故障,如造成不良后果報告總務(wù)科,并采取措施,制止事態(tài)發(fā)展,減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防,全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識,自覺參與風(fēng)險監(jiān)測和報告,一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施,平時工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度,總體要求：一臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全,防范醫(yī)療風(fēng)險建立各項規(guī)章制度。二切實做好重點病人管理與溝通。三嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)禁推諉

8、病人,做好嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重癥、重點病種的搶救綠色通道。四嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入,特殊崗位持證上崗。五加強圍手術(shù)期管理,認(rèn)真落實手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。六實施臨床路徑的單病種質(zhì)控,執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。七嚴(yán)格把握高風(fēng)險診療操作的資格認(rèn)定和管理。八切實保障患者的權(quán)益,做好知情同意告知工作。九遵循藥物使用原則,安全、合理用藥。十各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。十一各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài),隨時可投入使用,特殊搶救設(shè)備,需要時服從醫(yī)務(wù)科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。十二全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作,積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險,保障病人安全。 XX

9、康明眼科醫(yī)院 二零一四年七月七日主題詞：醫(yī)療風(fēng)險識別報告 分析 評估下發(fā)：各科室XX康明眼科醫(yī)院20XX6月10日印發(fā)份康醫(yī)字2014號醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè),提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,特制定本方案,望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實施依據(jù)： 1、衛(wèi)生局醫(yī)院等級評審 的通知 2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系,滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織,實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。科室設(shè)質(zhì)管員。

10、2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。 3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、 藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、 護理管理等,定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題,有活動記錄,重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育 ,提高全員質(zhì)量安全參與能力,質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃,定期進(jìn)行,確保培訓(xùn)效果。四、強化三基訓(xùn)練, 分類開展臨床醫(yī)療、護理、 影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、

11、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、 外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練,強化依法執(zhí)業(yè)能力、 醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度,完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、 醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序,完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。 重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié),加強整改,每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、 保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 八、堅持以病人為中心,強化以人為本的服務(wù)理念,增強病患服務(wù)意識,不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)

12、, 提高工作效率,加強溝通隨訪,改善醫(yī)患關(guān)系,維護患者利益,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。九、切實加強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案,結(jié)合本科室工作實際,制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃,并在實施過程中不斷完善。醫(yī)療質(zhì)量與安全考核實施方案 為了進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理,充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的作用,切實抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作,以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平,促進(jìn)醫(yī)院又快又好發(fā)展,制定本方案。一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量組織1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由院長、分管副院長負(fù)責(zé),由醫(yī)務(wù)科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成,

13、負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療操作規(guī)程,對醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進(jìn)行全面管理,負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查處理、負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組,由科主任、護士長、質(zhì)控人員組成,負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī),醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程,對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理,定期檢查登記和考核上報。3、醫(yī)療質(zhì)量考核組織：白內(nèi)障科：組長:石軍組員：郭君玉、李艷平屈光手術(shù)科：組長：葛方東組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶組員：張X

14、X、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容,三部分一部分：醫(yī)療文書質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術(shù)操作,對新開展的技術(shù)病例,請上級醫(yī)師會診病例,危重癥搶救病例,特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內(nèi)容：對醫(yī)技報告單質(zhì)量,報告時間,設(shè)備檢查陽性率,儀器的使用維護,藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機制科室質(zhì)控組每月對當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核,質(zhì)量管理委員會每季度對科室進(jìn)行考核評分,

15、并及時匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制現(xiàn)場反饋處理周會通報每月的科室醫(yī)療會議上反饋每季度或半年的醫(yī)師大會反饋獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)四、考核具體辦法1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排,推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作,一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評,或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣所在科室5分；2考核三級醫(yī)師不在崗,一次扣1分；完全無醫(yī)生在崗扣5分。3值班醫(yī)生未床頭交接班,無交接班記錄扣1分,記錄不完整,敷衍了事每三次累計扣1分；4值班醫(yī)生不按規(guī)定巡

16、視病人,對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉,一次扣1分；5麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查,術(shù)后不隨訪,一例扣2分；6違規(guī)出具病情證明,一次扣5分,造成不良后果另行處理；7違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者,遭到患者投訴,一次扣1分；8值班不著裝,脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動,一次扣1分；9醉酒后上崗扣2分；10違背醫(yī)療請示報告制度,未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；11病歷不能按時歸檔、不能按時完成的,一次扣1分；遺失、損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案,未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；12要求各種醫(yī)療活動客觀、認(rèn)真、

17、準(zhǔn)確記錄,做不到一項扣1分；13科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例,有明顯跨科疾病,尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病,需要請而未請相關(guān)科室會診,一次扣1分,被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場,被科室舉報并查實,一次扣1分；14各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科,反饋到當(dāng)事科室,科室及時處理,患者滿意不扣分,經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣2分；15醫(yī)療工作投訴,被投訴科室有責(zé)任及時向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛,科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解,一次扣5分；16未執(zhí)行?？茖Ｖ危挥忻黠@手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無正當(dāng)理由一例扣

18、2分并責(zé)令轉(zhuǎn)科；17門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人,一例扣2分,危重病人在門急診留觀時間超過24小時,一例扣2分。3、醫(yī)技質(zhì)量：1常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷,無不良后果者,按品種每項2分；2醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料,每份扣罰1分；3穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室,未及時到場者一次扣1分；4各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本,造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查,由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費用并扣罰2分；4、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn),要重寫并扣3分；2入院記錄未按時完成24小時內(nèi)延遲1天扣1分；3入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范

19、修改涂改、刮改、粘貼等,一份病歷累計每五份扣1分；4上級醫(yī)師審簽不及時,非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時內(nèi)審簽,一般文書應(yīng)在72小時內(nèi)審簽,延遲簽名1處扣1分,簽名不規(guī)范辨認(rèn)不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤,三處扣1分；5病程記錄完成不及時,延遲一天扣1分；6第一診斷依據(jù)不充分,扣1分；7重要診斷遺漏,尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷,一處扣1分；8上級醫(yī)師未及時查房,延遲一天扣1分；無查房扣2分；9上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞,經(jīng)不起推敲,診斷、鑒別診斷理由不充分,前后矛盾一處扣1分,由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；10上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符,或?qū)︻A(yù)后估計不全面,不能放映上級

20、醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平,扣1分,由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；11醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實不符及明顯錯誤,一處扣1分；12重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；13醫(yī)療文書及知請同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分：14醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符,錯開遺囑或醫(yī)囑重整錯誤扣1分：15遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫,每處扣1分：16疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記