外科核心制度培訓(xùn)記錄

1、培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：吳鳴培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制培訓(xùn)內(nèi)容：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、涉及兩種或兩種以上的疑難病例，由首診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他科室醫(yī)師會(huì)診。如不能夠獲取一致建議,由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或(總值班)協(xié)調(diào)解決。2、涉及兩種或以上疾病的危重急診搶救病人，由急診科負(fù)責(zé)組織搶救，被邀科室的醫(yī)師必定在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)到達(dá)，不得以任何借口推諉。如不能夠獲取一致建議，由急診科主任決定病人去向及進(jìn)一步的搶救措施，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科(總值班)協(xié)調(diào)。3、對(duì)該收住院的病人，因無(wú)床或臨床亞專(zhuān)業(yè)辦理困難時(shí)，急診科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示(醫(yī)務(wù)科

2、)總值班，總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位收住，各病房不得拒收。4、對(duì)于病情緊急，存在生命危險(xiǎn)或其他器官功能危險(xiǎn)的病人，必須無(wú)條件收住。如遇收住病區(qū)困難（無(wú)床、無(wú)設(shè)備等），首診醫(yī)師及時(shí)報(bào)告病區(qū)主任，病區(qū)主任無(wú)法解決，由科主任解決，科主任在本科室范圍內(nèi)無(wú)法解決時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科(總值班)協(xié)商解決，醫(yī)務(wù)科或總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位。因本院無(wú)床、無(wú)設(shè)備等需將病員轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院的，必定請(qǐng)示副主任資格及以上醫(yī)師決定可否轉(zhuǎn)診。首診醫(yī)師聯(lián)系接收醫(yī)院，見(jiàn)告患者或其家屬等相關(guān)人員轉(zhuǎn)診的原因和注意事項(xiàng)，在完成相關(guān)醫(yī)療文書(shū)后，方可轉(zhuǎn)出。由急診科完成病員轉(zhuǎn)診信息登記。7、首診科室和醫(yī)師應(yīng)敬愛(ài)分診處護(hù)士的分診和住院處收住病人

3、的分派，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出建議，若平診病人住錯(cuò)科室或?qū)I(yè)組，應(yīng)馬上與住院處聯(lián)系，收入應(yīng)收科室,病歷由應(yīng)收科室書(shū)寫(xiě)。8、若遇車(chē)禍和其他不測(cè)傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科、請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有序的組織安排指揮搶救工作。9、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)獲取及時(shí)的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能夠辦理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬講解清楚，同時(shí)需作好規(guī)范的病史記錄。執(zhí)行:每周抽查門(mén)診病歷,觀(guān)察門(mén)診首診負(fù)責(zé)情況,咨詢(xún)病人住院可否順利,嚴(yán)禁接班及接班,以保證主治醫(yī)師上班,不得低年資醫(yī)生獨(dú)立上門(mén)診.自查:各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉,積極主動(dòng)的診治病

4、人,如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診,會(huì)診前完滿(mǎn)必要的檢查.急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù).存在問(wèn)題的是門(mén)診不能夠保證主治醫(yī)師以上坐診,因人員不夠,門(mén)診中午由住院醫(yī)生臨時(shí)坐診.整改方案：首診醫(yī)師不得推諉病人.首診醫(yī)生完成病的檢查.診療及病歷書(shū)寫(xiě),會(huì)診前完成必要的辦理.緊急急診病人先搶救再辦住院手續(xù).門(mén)診必定主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診,每日病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班.辦理:充分臨床醫(yī)師,注意培養(yǎng)醫(yī)師技術(shù),爭(zhēng)取住院醫(yī)師能夠臨時(shí)取代主治醫(yī)師門(mén)診工作,保證聯(lián)系暢達(dá),如住院醫(yī)師不能夠辦理的病人,能夠及時(shí)聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)師.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：龔建鳴培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度培訓(xùn)內(nèi)容：三級(jí)醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑難病例談?wù)?、重點(diǎn)查房）并做好記錄。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容:重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新住院、危重病員的診療治療計(jì)劃；決定重要手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理建議，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的授課工作，檢查重點(diǎn)性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、主治醫(yī)師查房：每周二次，新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于住院后48小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)有住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師參加查房。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新住院、重危、診療未明，治療收效不好的病

6、員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和談?wù)摚?tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反響，傾聽(tīng)病人及家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；認(rèn)識(shí)病員病情變化并征采對(duì)飲食生活的建議，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療收效；審簽出、轉(zhuǎn)院。3、住院醫(yī)師查房：每日最少二次，上午帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)咨詢(xún)和檢查所管的病人。下午重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診療、新住院、術(shù)后病員。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并解析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療建議；恩賜必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征采病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的建議，耐心講解。低年資住院醫(yī)師推行12小時(shí)留院制、24小時(shí)負(fù)責(zé)制，夜間查房一次，并將查房結(jié)果記入夜查房記錄本，各科應(yīng)指定帶教醫(yī)師審查執(zhí)行情況并簽

7、字。執(zhí)行:要求各級(jí)醫(yī)師明確自己的工作,經(jīng)過(guò)不如期抽查病歷查房錄,認(rèn)識(shí)上級(jí)醫(yī)師查房情況,如有不及時(shí)者,及時(shí)通知自己,要求盡責(zé)盡責(zé).自查:大部分醫(yī)師能夠完成本職工作,部分醫(yī)師對(duì)制度理解不夠透徹,存在淺薄的思想,不能夠做到每日查房及每日2次查房,致使對(duì)自己管理的病人管理不到位,病情不能夠全面認(rèn)識(shí).整改方案：主治醫(yī)師每日查房一次,在7:30分交完班后馬上進(jìn)行.新住院病人,值班醫(yī)生應(yīng)馬上辦理,住院醫(yī)生在病人住院后馬上查察病人,主治醫(yī)師在病人住院24小時(shí)內(nèi)查察病人,并提出指導(dǎo)性建議.對(duì)危重疑難病人等特別病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時(shí)查房.住院醫(yī)師對(duì)所管患者推行24小時(shí)負(fù)責(zé),推行早晚查

8、房.主任,副主任醫(yī)師每周最少查房一次.辦理:從思想上加強(qiáng)對(duì)核心制度重要性的認(rèn)識(shí),堅(jiān)持各項(xiàng)制度,不但對(duì)病人負(fù)責(zé),辦理到位,防范醫(yī)患瓜葛,同時(shí)對(duì)自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提升.合適地?cái)M定一些硬性規(guī)定,如:管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外,每日來(lái)院查房,特別解決自己分管病人的相關(guān)問(wèn)題.培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)記錄培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：戚金輝培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-值班、交接班制度培訓(xùn)內(nèi)容：值班、交接班制度獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，由自己和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科贊成備案后，方可單獨(dú)值班。下班前，應(yīng)將危重病員情況和辦理事項(xiàng)記錄于接班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班時(shí)期的病情變化辦理情況記于病程記錄，同時(shí)重點(diǎn)簡(jiǎn)要記入接班本，并

9、簽字醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受接班。接班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接并簽字。時(shí)期急診住院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需要搶救辦理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，爾后依照時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。、查驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，堅(jiān)守崗位，不得擅離職責(zé)。做好所用器械和儀器等接班工作。盡責(zé)盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。醫(yī)師必定堅(jiān)守崗位，不得任意找人頂替，確有特別情況時(shí)經(jīng)科主任贊成并交待工作后方可調(diào)換。醫(yī)師如有事需臨時(shí)走開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員呼叫時(shí)馬上前往診視。班記錄內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、診療、住院號(hào)、班內(nèi)辦理情況、注意事項(xiàng)，包括新病人、危重

10、病人、手術(shù)病人接班，必定雙簽字。執(zhí)行:如期查察交接班記錄本,隨時(shí)檢查聽(tīng)班醫(yī)生的通訊可否暢達(dá).查驗(yàn)重點(diǎn)病人的治療可否有交接問(wèn)題而延緩治療.自查:交接班記錄本書(shū)寫(xiě)及時(shí),但內(nèi)容空洞,重點(diǎn)不突出.對(duì)重點(diǎn)病人交接存在凌亂問(wèn)題,特別是夜班下班后,與白班的交接,因白班有多名醫(yī)師,對(duì)重點(diǎn)病人都認(rèn)為是對(duì)別人交接的,造成重點(diǎn)病人白班無(wú)人管理的結(jié)果.整改：擬定交接班記錄本,記錄內(nèi)容齊全.安排好聽(tīng)班的上級(jí)醫(yī)師,并保證隨叫隨到.每班次間做好重點(diǎn)病人的交接工作.辦理:接班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出,不流于形式.發(fā)現(xiàn)無(wú)內(nèi)容接班者責(zé)令其改進(jìn),白班安排責(zé)任主治醫(yī)師,負(fù)責(zé)白班工作的指導(dǎo)及安排.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：沈健良培訓(xùn)對(duì)象

11、：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室病例談?wù)撝贫取?huì)診制度病例談?wù)撝贫纫呻y病例談?wù)撝贫确部苾?nèi)遇疑難病例，診療不明、在診治過(guò)程中出現(xiàn)疑難問(wèn)題、治療收效不好、病情危重及自動(dòng)出院者者均需談?wù)?，談?wù)撚煽浦魅位蛑髦吾t(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科相關(guān)人員參加，仔細(xì)進(jìn)行談?wù)摚M早明確診療，校正治療方案。每個(gè)月最少2例談?wù)撚涗洷九c病歷內(nèi)談?wù)撚涗洷囟ㄒ恢抡務(wù)搼?yīng)目的明確、記錄正確、結(jié)論合適術(shù)前談?wù)撝贫龋簩?duì)四類(lèi)手術(shù)以上新睜開(kāi)手術(shù)，有可能?chē)?yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)，改正重要老例的手術(shù)方案需進(jìn)行術(shù)前談?wù)摗Ｓ煽浦魅沃鞒?，手術(shù)及經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及相關(guān)人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診，按

12、術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的不測(cè)及并發(fā)癥、后患癥及防范措施，術(shù)后觀(guān)察事項(xiàng)，護(hù)理要求，向家屬交待的主要問(wèn)題等逐項(xiàng)進(jìn)行談?wù)?，談?wù)撉闆r記入術(shù)前談?wù)撚涗洷?，大綱記入病歷。死亡病例談?wù)摚悍菜劳霾±?，?yīng)在1周內(nèi)完成談?wù)摚務(wù)撚煽浦魅沃鞒?，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加，重點(diǎn)談?wù)撍劳鲇性蚣敖?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記入死亡病例談?wù)撚涗洷?，并記入病歷。執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無(wú)談?wù)撚涗?處罰主管醫(yī)師,有談?wù)撚涗泟t檢查談?wù)撚涗浛煞裎呛弦?guī)定.自查:大部分疑難病歷都做到了談?wù)撝贫?部分病歷談?wù)撨^(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單,程序化明顯.記錄不齊全,無(wú)法真實(shí)達(dá)到談?wù)摬v以解決問(wèn)題的目的.整改：如期或不如期談?wù)搹?fù)雜病例.談?wù)撉爸鞴?/p>

13、醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查.由主任或副主任醫(yī)師主持談?wù)?辦理:做到病例談?wù)撉皺z查病歷,看相關(guān)檢查可否齊全,談?wù)摵罂偨Y(jié)病例,觀(guān)察談?wù)摽煞衲軌蚪鉀Q問(wèn)題,可否達(dá)到談?wù)摰哪康?培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：肖懷文培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-培訓(xùn)內(nèi)容：會(huì)診制度培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室會(huì)診制度一般會(huì)診單由主治以上醫(yī)師審查簽字后送到被邀科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成，并仔細(xì)填寫(xiě)會(huì)診建議、簽字。無(wú)特別原因，會(huì)診時(shí)經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診建議執(zhí)行情況。急會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師簽字、并在會(huì)診單上注明“急”字后送到會(huì)診科室，特別緊急情況下可先電話(huà)邀請(qǐng)。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師在收到

14、會(huì)診單（或電話(huà)邀請(qǐng)）后，在同一院區(qū)，10分鐘內(nèi)完成，申請(qǐng)醫(yī)師必定陪同，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診建議并簽字。全院性會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成，并確定會(huì)診時(shí)間，通知相關(guān)人員參加。院外會(huì)診：由科主任提出，家屬贊成并商定會(huì)診費(fèi)后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成，與相關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。來(lái)院會(huì)診醫(yī)師需供應(yīng)醫(yī)師資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件。出門(mén)會(huì)診：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成備案，不得擅自出門(mén)會(huì)診。自查:會(huì)診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單,特別是門(mén)診病歷,夜班會(huì)診醫(yī)師資格不吻合規(guī)定,多為低年資醫(yī)師.整改：如需申請(qǐng)會(huì)診,要求會(huì)診單填寫(xiě)完滿(mǎn).目的明確,序次正確.急會(huì)診時(shí)及時(shí)到位.會(huì)診記

15、錄書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容吻合要求.院外會(huì)診程序吻合規(guī)定.醫(yī)師出門(mén)會(huì)診吻合相關(guān)規(guī)定.執(zhí)行:抽查有會(huì)診的病歷,檢查會(huì)診記錄內(nèi)容,填寫(xiě)項(xiàng)目可否完滿(mǎn).會(huì)診前的準(zhǔn)備檢查可否齊全.辦理:高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,貫徹執(zhí)行會(huì)診制度,加強(qiáng)門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)督查.會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱(chēng),夜間急會(huì)診由聽(tīng)班醫(yī)師負(fù)責(zé),隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師,以提升會(huì)診質(zhì)量.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：孔祥東培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室危重患者搶救制度、查對(duì)制度查對(duì)制度手術(shù)病人安全核查1）麻醉推行前：三方按手術(shù)安全核查表依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情贊成情況、手術(shù)部位與表記、麻醉安全

16、檢查、皮膚可否完滿(mǎn)、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與表記，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3）患者走開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)質(zhì)手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完滿(mǎn)性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽字。臨床科室查對(duì)制度1）在進(jìn)行各種檢查、標(biāo)本采集或治療操作前，查對(duì)病人姓

17、名、性別、年齡、床號(hào)與部位，有創(chuàng)操作應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名。操作前必定全面檢查器械用品等可否合適及圓滿(mǎn)。2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、辦理前查；服藥、注射辦理后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。輸血時(shí)應(yīng)查對(duì)血型查驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、供血者與受血者的交織配血結(jié)果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口可否嚴(yán)實(shí)，有無(wú)破壞，查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量可否吻合，必定經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交織配血報(bào)告單上簽全名，輸血時(shí)，與病人查對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

18、自查:護(hù)士在平常工作中能作到三查七對(duì),執(zhí)行較滿(mǎn)意,每日護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決,對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較仔細(xì)仔細(xì).主要問(wèn)題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問(wèn)題,有的沒(méi)執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字.執(zhí)行:觀(guān)察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無(wú)錯(cuò)輸問(wèn)題發(fā)生,有無(wú)差錯(cuò)事件,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤.整改：醫(yī)囑查對(duì),做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)2次。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。輸血查對(duì).手術(shù)病人查對(duì),.辦理:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通,醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行,責(zé)任到人.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：于偉培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度-病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度培訓(xùn)

19、內(nèi)容：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、正確、及時(shí)、完滿(mǎn)、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（門(mén)急診病歷不再贊成）。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)吻合病歷保留的要求。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明改正時(shí)間，改正人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。對(duì)需獲取患者書(shū)面贊成方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署知情贊成書(shū)?；颊卟痪邆渫隄M(mǎn)民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為

20、搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也許授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（1）因推行保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況見(jiàn)告患者近家屬，由患者近家屬簽署知情贊成書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近家屬的也許患者近家屬無(wú)法簽署贊成書(shū)的，由患者的法定代理人也許關(guān)系人簽署贊成書(shū)。2）知情選擇書(shū)和授權(quán)書(shū)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄到分鐘。門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察時(shí)期的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察時(shí)期病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)短簡(jiǎn)要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急

21、）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求依照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。再次或多次住院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同住院記錄。主訴是記錄患者本次住院的主要癥狀(或體征)及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求第一對(duì)本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，爾后再書(shū)寫(xiě)本次住院的現(xiàn)病史。患者住院不足24小時(shí)出院的，能夠書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。取代住院記錄和出院記錄?；颊咦≡翰蛔?4小時(shí)死亡的，能夠書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄。取代住院記錄和死亡記錄。首程病程記錄、發(fā)言簽字等不能夠缺。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者住院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診療依照及鑒別診療、

22、初步診療、診療計(jì)劃（詳細(xì)、明確，防范套話(huà)）。應(yīng)由有執(zhí)業(yè)師書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與住院記錄吻合。平常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者住院48小時(shí)內(nèi)完成。2.科主任或擁有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周1次3.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依照病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每日最少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。新住院3天，手術(shù)后3天，每日記錄1次對(duì)病重患者，最少2天記錄1次病程記錄對(duì)病情牢固的患者，最少3天記錄1次病程記錄。術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采用搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明

23、。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。有創(chuàng)診療操作操作前須發(fā)言，患方簽署建議并簽字操作完成后馬上書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程可否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后注意事項(xiàng)及可否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽字。術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查察患者相關(guān)情況等。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，主刀簽字。內(nèi)容完滿(mǎn)、主刀醫(yī)生簽字。醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐條簽字