家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范（2020年版）

1、 XX省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范（2020年版） 為進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，推進(jìn)服務(wù)提質(zhì)增效，不斷提升簽約居民獲得感，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的實(shí)施方案和省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)的通知等精神，制定本規(guī)范。 一、簽約服務(wù)的提供主體 （一）開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類(lèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供。實(shí)施縣域醫(yī)共體的縣（市、區(qū)），醫(yī)共體是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的責(zé)任主體，由基層成員單位提供簽約服務(wù)；實(shí)施城市醫(yī)聯(lián)體的地區(qū)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供簽約服務(wù)，牽頭醫(yī)院為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐和資源共享；鼓勵(lì)符合條件的社會(huì)

2、辦全科診所參與簽約服務(wù)，或與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展適宜的簽約服務(wù)。 （二）家庭醫(yī)生?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)生）；具備全科醫(yī)學(xué)服務(wù)能力在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含中醫(yī)類(lèi)別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生；醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）成員單位在基層成員單位工作并經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的在崗臨床（中醫(yī)）醫(yī)師;執(zhí)業(yè)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的臨床（中醫(yī)）醫(yī)師。 （三）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開(kāi)展。每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員，其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員

3、可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配，包括但不限于：公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、專(zhuān)科醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理治療師或心理咨詢(xún)師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社工、義工等。醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)至少配備一名上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生。 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建、工作計(jì)劃制定、任務(wù)分配、日常管理和考核。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約居民的全周期健康管理，提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，給予就醫(yī)指導(dǎo)及向上級(jí)醫(yī)院的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，按需提供上門(mén)診療、家庭病床等服務(wù)。護(hù)理人員或助手負(fù)責(zé)協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展門(mén)診預(yù)約、診前健康管理、轉(zhuǎn)診及出入院追蹤、居家護(hù)理服務(wù)、慢病隨訪、檔案維護(hù)、

4、健康教育等工作。專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開(kāi)展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接、對(duì)疑難疾病給予診療意見(jiàn)等。其他成員在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)提供支持。 二、簽約服務(wù)對(duì)象及協(xié)議 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象以團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政服務(wù)區(qū)域的常住人口為主，在雙方自愿前提下，也可跨區(qū)域簽約?，F(xiàn)階段以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭、困難人群、高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者為重點(diǎn)簽約人群。居民可自愿選擇1名家庭醫(yī)生，與其所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、權(quán)利、義務(wù)以及協(xié)議解約和續(xù)約等內(nèi)容。簽約居

5、民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項(xiàng)義務(wù)，主動(dòng)告知健康狀況，對(duì)協(xié)議簽訂時(shí)提供的證件、資料的合法性和真實(shí)性負(fù)責(zé)，并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)。原則上每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過(guò)2000人。 三、簽約方式與流程 （一）宣傳告知。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)利用各種信息媒介，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)、群團(tuán)等組織作用，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，引導(dǎo)居民合理預(yù)期。縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體要統(tǒng)籌做好宣傳計(jì)劃、明確宣傳內(nèi)容、宣傳資料制作等工作，擴(kuò)大簽約服務(wù)宣傳影響，提高居民對(duì)簽約服務(wù)吸引力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在加強(qiáng)與村（居）委會(huì)聯(lián)系的基礎(chǔ)上，利用多種形式加強(qiáng)簽約服務(wù)宣傳，主動(dòng)公示團(tuán)隊(duì)信息、簽約途徑和服務(wù)內(nèi)容，

6、提高居民知曉率和參與度。 （二）簽約時(shí)效。簽約周期原則上不少于1年，并與醫(yī)保政策實(shí)施周期相銜接。期滿(mǎn)后，簽約居民和家庭醫(yī)生在雙方自愿的基礎(chǔ)上可選擇續(xù)約。對(duì)于已連續(xù)簽約2次以上的居民，由各地與醫(yī)保部門(mén)協(xié)商，探索建立自動(dòng)續(xù)約模式。 （三）簽約方式。家庭醫(yī)生與居民簽訂的協(xié)議需雙方簽字確認(rèn)，并在信息系統(tǒng)中標(biāo)識(shí)。原則上以電子化簽約為主，并完成醫(yī)保備案。條件不成熟的地區(qū)可繼續(xù)使用紙質(zhì)簽約，并逐漸過(guò)渡到電子化簽約。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開(kāi)展網(wǎng)上簽約。 （四）變更與終止。協(xié)議簽訂期內(nèi)居民確需更換家庭醫(yī)生的，須向與其簽訂協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)書(shū)面提出申請(qǐng)，協(xié)商變更家庭醫(yī)生，并重新簽訂協(xié)議，與原簽約周期保持一致。特殊情

7、況下居民和家庭醫(yī)生也可協(xié)商解約，終止契約關(guān)系。在協(xié)議有效期內(nèi)，發(fā)生家庭醫(yī)生崗位或服務(wù)內(nèi)容變化等情形的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書(shū)面或釘釘、微信、短信等形式告知簽約居民，做好服務(wù)銜接。 （五）協(xié)議保存。協(xié)議由簽約居民和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。在協(xié)議有效期內(nèi)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的書(shū)面告知單、居民遞交的解約申請(qǐng)單，以及協(xié)議修改文本或者解約文本等，均應(yīng)取得居民簽字確認(rèn)，并按照協(xié)議書(shū)的附件同等保存。協(xié)議保存應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)對(duì)簽約居民的個(gè)人資料及隱私保密。 （六）功能社區(qū)簽約。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)針對(duì)重點(diǎn)人群和特定人群相對(duì)集中的企事業(yè)單位

8、、養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務(wù)（照料）中心、工療站、學(xué)校等功能社區(qū)提供集中簽約服務(wù)。加強(qiáng)與教育、民政、殘聯(lián)等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，建立健全功能社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制。根據(jù)功能社區(qū)特定人群健康需求，制訂有針對(duì)性的工作計(jì)劃，提供“菜單式”服務(wù)。 四、簽約服務(wù)內(nèi)容 （一）基本醫(yī)療服務(wù)。 1預(yù)約服務(wù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)、診室、電話等方式，為簽約居民提供分時(shí)段預(yù)約服務(wù)。預(yù)約內(nèi)容包括門(mén)診、住院、檢驗(yàn)檢查、健康咨詢(xún)、預(yù)防接種、居家健康服務(wù)等。 2就診服務(wù)。為就診的簽約居民做好問(wèn)診、檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、病情告知和健康管理服務(wù)，為評(píng)估后符合條件的簽約慢性病患者提供長(zhǎng)期處方服務(wù)，開(kāi)展個(gè)性化健康教育和生活方式

9、指導(dǎo)。 3轉(zhuǎn)診服務(wù)。為符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的簽約居民提供預(yù)約上級(jí)醫(yī)院門(mén)診、檢查檢驗(yàn)、住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)。牽頭醫(yī)院為符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的簽約居民提供下轉(zhuǎn)服務(wù)，并告知家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為其提供后續(xù)治療與康復(fù)指導(dǎo)。 4住院延伸服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可參與簽約居民住院查房、病案討論、治療方案修訂及出院后的針對(duì)性健康宣教、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)約復(fù)診服務(wù)，實(shí)施連續(xù)性健康管理。 5全-專(zhuān)科聯(lián)合門(mén)診服務(wù)?？h域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體可在基層成員單位設(shè)立全-專(zhuān)科聯(lián)合門(mén)診，為有專(zhuān)科診療需求的簽約居民提供便捷的一站式門(mén)診服務(wù)。由家庭醫(yī)生與上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)簽約居民的疾病發(fā)展、健康管理等情況協(xié)商制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。 6慢性病醫(yī)防

10、融合服務(wù)。以高血壓、糖尿病等慢性病為主，根據(jù)相關(guān)防治管理指南，在縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案和服務(wù)流程，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供健康教育、篩查、診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理等醫(yī)防融合的一體化管理服務(wù)，促進(jìn)慢性病患者在基層首診。 7慢性病長(zhǎng)期處方服務(wù)。在保證用藥安全的前提下，為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者提供長(zhǎng)期處方服務(wù)。開(kāi)展病種范圍為高血壓病、糖尿病等12種省定慢性病長(zhǎng)期處方病種，各地可結(jié)合實(shí)際增補(bǔ)長(zhǎng)期處方病種。原則上家庭醫(yī)生可開(kāi)具4-12周的長(zhǎng)期處方，應(yīng)指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象做好服藥期間的藥品儲(chǔ)存、安全用藥、不適隨診。 8藥事咨詢(xún)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)合理配備藥品，滿(mǎn)足簽約居民的用藥需

11、求。開(kāi)設(shè)臨床用藥咨詢(xún)服務(wù)窗口，提供用藥咨詢(xún)電話服務(wù)，定期開(kāi)展合理用藥講座，普及合理用藥知識(shí)。為有居家服務(wù)需求的簽約居民提供上門(mén)藥事咨詢(xún)服務(wù)。 （二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)國(guó)家和XX省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的內(nèi)容和要求，為簽約居民提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按照全方位全過(guò)程健康服務(wù)的要求，對(duì)簽約居民健康狀況進(jìn)行了解、干預(yù)、評(píng)估、管理。實(shí)施縣域醫(yī)共體建設(shè)的縣（市、區(qū)）要建立“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療隊(duì)伍、資源、服務(wù)、信息的有效融合，提高基層成員單位健康管理服務(wù)能力和群眾健康水平。 （三）個(gè)性化簽約服務(wù)。有條件的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，在

12、執(zhí)業(yè)登記和工作區(qū)域范圍內(nèi)可根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供有償?shù)膫€(gè)性化簽約服務(wù)，如居家健康服務(wù)、殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)、藥品配送服務(wù)、XX療護(hù)服務(wù)、兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和評(píng)估服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)等。 （四）互聯(lián)網(wǎng)+簽約互動(dòng)服務(wù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)、移動(dòng)客戶(hù)端、社交軟件，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為簽約居民提供在線預(yù)約、咨詢(xún)、簽約、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、查詢(xún)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、健康宣教等綜合性健康管理服務(wù)。 五、簽約服務(wù)績(jī)效考核 （一）考核管理。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)簽約服務(wù)的政策制定、監(jiān)督和經(jīng)費(fèi)分配，按年度對(duì)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)辦全科診所的簽約服務(wù)開(kāi)

13、展績(jī)效考核。縣級(jí)層面可探索第三方考核機(jī)制?？h域醫(yī)共體負(fù)責(zé)對(duì)其基層成員單位進(jìn)行績(jī)效考核，基層成員單位負(fù)責(zé)對(duì)其內(nèi)部的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考核。 （二）考核方式?？刹扇〔殚嗁Y料、現(xiàn)場(chǎng)核查、問(wèn)卷調(diào)查、電話訪談、入戶(hù)訪談等形式，核實(shí)簽約的真實(shí)性和規(guī)范性。逐步加大信息化手段在績(jī)效考核上的應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)考核指標(biāo)的客觀、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。簽約服務(wù)績(jī)效考核可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查和其他日常檢查等相結(jié)合，提高績(jī)效考核效率。 （三）考核指標(biāo)。簽約服務(wù)考核以簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、履約率、續(xù)約率、簽約居民滿(mǎn)意度和團(tuán)隊(duì)成員滿(mǎn)意度等為核心指標(biāo)。通過(guò)建立有效的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)家庭醫(yī)生提供規(guī)范化、多樣化、優(yōu)質(zhì)化的簽約服務(wù)，做到精準(zhǔn)服務(wù)與精準(zhǔn)考核相銜接。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ鬟M(jìn)度或目標(biāo)，確定具體考核指標(biāo)和指標(biāo)值。 （四）考核結(jié)果應(yīng)用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核納入衛(wèi)生健康行政部門(mén)對(duì)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)辦全科診所的綜合考核和監(jiān)管內(nèi)容，考核結(jié)果作為簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配的主要依據(jù)，對(duì)簽約服務(wù)考核不合格單位建立退出機(jī)制。醫(yī)共體內(nèi)部應(yīng)建立獎(jiǎng)罰分明的績(jī)效考核制度，考核結(jié)果作為各基層成員單位經(jīng)費(fèi)分配的主要依據(jù)