我國醫(yī)療保險支付方式的探討研究

1、我國醫(yī)療保險支付方式的商討研究作為社會保障系統(tǒng)的一個重要構成部分，公費醫(yī)療時代結束此后，醫(yī)療保險制度逐漸眾望所歸。但是跟著社會經濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)惹禍業(yè)的進步，老齡化社會的到來，人民對醫(yī)保需求的日益增加，醫(yī)療保障基金的支付能力將日益面對巨大的壓力。其他，過去幾十年的醫(yī)保營運在解決人民醫(yī)療需要的同時也突顯著制度設計中的不合理，“看病難、看病貴”問題向來未能獲取有效解決。在此刻新醫(yī)改的大環(huán)境下，若想連續(xù)推進醫(yī)療保障制度的改革與深入，保證醫(yī)療保障基金的安穩(wěn)運行，就必定加強對醫(yī)療花銷增加的有效控制。醫(yī)療保險付費方式作為花銷控制的重要因素之一，其設計與選擇直接關系到醫(yī)療保險政策的運行以及病人、醫(yī)院和政府等

2、多方利益。因此，對社會醫(yī)療保險的支付與花銷控制進行深入研究與研究，擁有十分重要的意義。一、對于醫(yī)療保險支付方式社會醫(yī)療保險供方的花銷支付方式指社會醫(yī)療保險機構作為第三者取代被保險人向醫(yī)療服務供方支付花銷的方法。由最初簡單的雙向經濟關系發(fā)展到第三方付費，各國在實踐中形成了各種各種的付費方式。依照花銷支付時間可分為兩大類：預付制與后付制。預付制是指在醫(yī)療服務發(fā)生以前，醫(yī)療保險機構按起初確定的支付標準，起初向被保險人的醫(yī)療服務供應者或許參保人員起初確定或支付花銷。一般包括四各種類，即按服務單元付費、按人頭付費、總數預付制和按病種付費（DRGs）。后付制是指在醫(yī)療服務發(fā)生此后，依照供方供應的醫(yī)療服務數

3、量和花銷賞賜償付的方法，最典型的就是按服務項目付費。二、我國醫(yī)療保險付費制度的現狀我國醫(yī)療保險從國家保障到單位保障再到此刻的社會保障制度，其保險花銷支付方式也隨之不斷變化。但長遠以來，由于歷史原因和現實條件，我國醫(yī)療服務的付費方式整體上還是單調的按服務項目付費。醫(yī)療保險機構依照醫(yī)院報送的記錄病人接受服務的項目（如診斷、治療、化驗、藥品、手術、麻醉等）和收費標準的賬單，向醫(yī)療單位直接付費，或由病人先墊付，此后再從保險機構獲取部分或全部賠償。但按服務項目付費的固有弊端易以致醫(yī)療花銷迅速上升，日益尖銳的“看病難、看病貴”問題促進全國各地紛繁睜開試點項目，研究最適合的花銷支付方式。從1995年開始“兩

4、江試點”到實行醫(yī)療保險改革到此刻，各地對付費制度進行了大量的研究實踐，大多數兼?zhèn)涞赜驅嵭锌倲倒懒肯碌陌捶諉卧顿M或按服務項目付費，其他部分地域也在逐漸研究按病種付費，典型的有江蘇省鎮(zhèn)江市的“總數估量，彈性決算與部分疾病按病種付費相聯合”模式，云南省祿豐縣的“總數預付與按床日付費相聯合”模式以及廣東省東莞市的“總數預付與按人頭付費相聯合”模式等。1三、現存制度的問題與不足盡管各地在付費方式上都做了好多改革創(chuàng)新的努力，但就全國而言，支付方式領域依舊存在大量問題。（一）單調的付費制度以致醫(yī)療花銷高漲、資源浪費醫(yī)療花銷居高不下除掉醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務水平提高等客觀因素，支付方式的因素對花銷高漲起了

5、很大的推進作用。一是道德風險引起供方過分供應服務。由于醫(yī)療單位在很大程度上作為經濟人而存在，并按追求自己利益最大化采用必定的行動方案，就不可以防范地發(fā)生道德風險。而在按服務項目付費制度下，醫(yī)院的經濟利益與服務數量掛鉤，醫(yī)方為獲取好多的經濟賠償，很可能存心識地開高價藥方或供應過分治療。二是醫(yī)方發(fā)展目標失衡以致花銷激增。在上述經濟誘因引導下，按服務項目付費會促進醫(yī)療機構擴大型發(fā)展，傾向于研究高、精、尖的醫(yī)療技術，爭先購買先進診斷設施，而忽視常有病、多發(fā)病的防治工作。三是審察難度加大使得管理成本增加。按服務項目收費屬于后付制度，難以對醫(yī)療花銷的總量實現估量管理，假如處于被動付費地位的醫(yī)療保險機構思控

6、制醫(yī)療花銷浪費，就必定過后對服務項目和花銷支出進行審核，需要投入大量人力、物力，這樣必定大大增加其管理成本。（二）服務質量有待提高，醫(yī)療服務缺乏看守一般來說，在醫(yī)療服務市場上，由于醫(yī)療服務供方在技術、服務以及醫(yī)療設施等方面擁有絕對的壟斷性，使得醫(yī)療服務的同質性很差，增加了患者對優(yōu)異廉價的衛(wèi)生服務的選擇成本，而醫(yī)方道德風險的發(fā)生更為劇了患者的負擔。加之在付費制度改革中各地多以控制醫(yī)療花銷為重要目標，醫(yī)院常常采用分解住院、降低住院標準、掛床住院、推諉重癥患者、使用療效欠佳的藥物等措施填充耗費，嚴重影響到患者接受治療的服務質量。另一方面，對公立醫(yī)院醫(yī)療服務的看守不足、對違規(guī)用藥行醫(yī)行為的處罰力度不夠

7、等都縱容了醫(yī)院以自己利益最大化為目標，將患者醫(yī)療需求擺在其次的不當企圖，也未能促進醫(yī)院形成主動提高醫(yī)療服務質量的激勵系統(tǒng)。（三）支付標準模糊，支付門路紛亂目前我國正處于制度轉軌過程中，現行各地的支付標準還沒有明確，缺乏協(xié)調解必要的一致，可能同一醫(yī)院同一病種，對不一樣樣人群就有不一樣樣結算標準。在按項目付費中，由于服務種類眾多，難以制定科學合理的價錢；在總數預付、按人頭付費、按病種付費等支付方式中，其詳細標準應如何制定也未能正確測算，有待進一步確定。而付費標準的模糊不清易以致醫(yī)方過分收費、過高設定花銷標準，使得醫(yī)療花銷急劇爬升、醫(yī)患矛盾日益惡化。其他，我國支付門路中大量存在著多頭結算、分別結算的

8、問題。由于目前的基本制度是按員工、城鄉(xiāng)居民分塊管理，受保人群高度分別，以致醫(yī)療支付也是碎片化、分別化，常常一家醫(yī)院門前掛有多個定點醫(yī)院的牌子。（四）付費制度改革缺乏配套措施，成就有限我國多年實行按服務項目付費的方式，其他有關政策和環(huán)境也是與其相般配的，要轉而實行其他付費方式必定要求有關條件的相應支持。自醫(yī)改以來，盡管各地紛繁改革付費方式以控制過高花銷，部分試點也獲取了不錯的成績，但醫(yī)保支付制度改革是一個系統(tǒng)性工程，目前改革不過波及支付方式的轉變，而醫(yī)療服務價錢系統(tǒng)、診斷規(guī)范系統(tǒng)和疾病分類系統(tǒng)、公立醫(yī)院財務管理系統(tǒng)等有關配套措施都未跟進，以致各環(huán)節(jié)脫節(jié)，甚至產生矛盾矛盾。在實踐中醫(yī)保機構的花銷給

9、付及看守都簡單引起供方抗爭和不配合，使控制和防范道德風險難以長效連續(xù)。由于聯動系統(tǒng)沒有完好成立，合力沒有真實形成，醫(yī)療保險制度改革的見效遇到了必定的限制和沖抵。四、改良建議針對我國支付方式中存在的問題，可從三條主線著手解決：一是改革單調的按服務項目付費的支付方式，綜合應用多種支付方式；二是規(guī)范化、標準化付費制度，控制花銷的同時側重醫(yī)療服務質量；三是成立多項配套措施，多管齊下，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的系統(tǒng)作用。重點措施可從以下幾方面睜開。（一）改革單調付費制度，實行以總數預付制為基礎的混淆支付方式基于單調的按服務項目收費帶來的各種問題，我們在改革付費方式時要更為側重研究多元化基本醫(yī)療保險花銷支付方式，

10、逐漸成立起適合我國國情的多元化基本醫(yī)療保險花銷支付系統(tǒng)。1.對全年度醫(yī)療花銷實行“總數控制”總數預付制擁有結算簡單的優(yōu)點，既能適應我國醫(yī)療衛(wèi)惹禍業(yè)的社會公益性質，又能適應現階段醫(yī)院管理和社會醫(yī)療保險管理水平，有利于從宏觀上控制衛(wèi)生花銷的增加規(guī)模，在微觀上對醫(yī)療服務質量的影響也較小，若與后付制的一些支付方式相聯合，能夠獲取較好的見效。詳細操作以下：(1)保險機構與定點醫(yī)院在每年年初簽訂當年的估量合同。合同依照醫(yī)療需要和基金承受能力，綜合考慮影響醫(yī)療花銷改動的各種因素，合理確定共濟賬戶的支付估量指標，下達到各定點醫(yī)院。(2)對醫(yī)療花銷估量指標的達成情況，實行“節(jié)余獎賞，超支分擔，總量封頂”的結算方

11、法。共濟賬戶的醫(yī)療花銷估量每年確定一次，按月結算，年關決算。22.按病種付費對于部分病情輕，診斷清楚，花銷失散度小，發(fā)生例數多，占總花銷比重高的外科手術病種，以項目付費為基礎計算均勻花銷，并綜合考慮物價指數、通貨膨脹等因素，確定病種定額標準，并依照該標準向醫(yī)院支付。其標準制定可運用臨床路徑進行規(guī)范。3.按人頭付費對社區(qū)醫(yī)療服務能夠采用按人頭付費的方法，政府依照社區(qū)人數購買基本醫(yī)療服務，引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉變服務系統(tǒng)，激勵醫(yī)療資源流向預防服務，以病人為中心，為居民供應優(yōu)異的連續(xù)服務。4.按床日付費對于以康復護理為主，勞務花銷比率高，住院時間比較長，床日花銷被動比較小的精神病院、老年護理院的住院

12、醫(yī)療，以項目花銷為基礎計算均勻床口定額標準，依照醫(yī)院的體院總床口數利床日定額標準向醫(yī)院支付花銷。（二）規(guī)范支付標準，公然支付路徑付費標準應依照不一樣樣支付方式，聯合談判系統(tǒng)磋商制定，在實踐研究的基礎上逐漸走向規(guī)范化、標準化、一致化。第一，要聯合醫(yī)療機構花銷支出數據，進行總數檢查測算，并依照醫(yī)?；鹬Ц赌芰σ约澳壳搬t(yī)療保險政策制定基本估量總數。其次，由醫(yī)保機構代表經過與定點醫(yī)療機構的談判，在考慮醫(yī)院服務數量、服務項目、服務能力以及支付方式等多因素后確定詳細支付標準。最后，制定付費標準動向調整系統(tǒng)，醫(yī)保雙方合時適合調整付費標準，以保證醫(yī)療服務活動的正常睜開。支付門路紛亂的問題部分是由條條塊塊的醫(yī)保

13、制度造成的，因此要加快提高社會保障的兼?zhèn)鋵哟?，成立涵蓋各種社會集體的一致的社會保障系統(tǒng)。而在支付環(huán)節(jié)中，醫(yī)保機構的花銷支付應依照透明公然原則，特別是醫(yī)?；饍敻哆^程中要注意信息公然，財務透明。（三）關注服務質量，完滿監(jiān)控系統(tǒng)為達到降低醫(yī)療花銷的同時保證醫(yī)療服務質量的目標，就必定從多角度多層次加以監(jiān)控。一是針對不一樣樣付費方式明確看守重點環(huán)節(jié)，防范道德風險的發(fā)生。采用按人頭付費的，重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為；采用按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采用總數預付的，重點防范服務供應不足、推諉重癥患者等行為。3二是成立質量評估檢測系統(tǒng)，對醫(yī)院形成激勵系統(tǒng)。該系統(tǒng)應由醫(yī)學專家

14、、病人及家眷代表、醫(yī)保機構人員等多方人士構成，按期對醫(yī)院進行核查打分，核查內容包括醫(yī)療量、醫(yī)療服務質量、服務態(tài)度、患者反響、醫(yī)療管理等，并依照分數高低制定獎懲標準，社會醫(yī)療保險機構依此對支付給醫(yī)院的花銷進行必定幅度的調整，從而達到激勵的作用。(四)成立配套措施，發(fā)揮系統(tǒng)作用付費制度是個系統(tǒng)工程，必定加速成立配套措施，創(chuàng)辦充分條件保障支付方式改革順利實行。第一要從醫(yī)療服務價錢系統(tǒng)和診斷規(guī)范系統(tǒng)以及疾病分類系統(tǒng)改革開始。從西方國家的改革經驗來看，依賴臨床路徑確定醫(yī)療服務價錢是相對合理的選擇。臨床路徑是針對某一疾病成立的一套標準化的診斷模式與治療程序，其成立和完滿能夠減少醫(yī)護人員的任意性和盲目性，提高醫(yī)療質量和醫(yī)療服務效率，降低和規(guī)范服務成本。4其他方面，諸如藥價管理系統(tǒng)、醫(yī)療用品采買系統(tǒng)、公立醫(yī)院財務管理系統(tǒng)等都要同時配套完滿，特別要辦理好醫(yī)、