三章休克病人的護(hù)理課件

1、休克病人護(hù)理休克病人護(hù)理什么是休克強(qiáng)烈的致病因素刺激有效循環(huán)血量銳減組織微循環(huán)灌注不足細(xì)胞和重要器官發(fā)生損害臨床危急綜合征shock什么是休克強(qiáng)烈的致病因素刺激shock一、根據(jù)病因分類病因舉例分類低血容量性快速失血超過(guò)總血容量的20；感染性急性化膿性腹膜炎心源性急性大面積心梗神經(jīng)源性劇烈疼痛過(guò)敏性青霉素過(guò)敏一、根據(jù)病因分類病因舉例分類低血容量性快速失血超過(guò)總血容量的二、休克的病理生理循環(huán)方面的改變代謝改變內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害二、休克的病理生理有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)運(yùn)行的血量。主要依賴于三個(gè)因素：充足的血容量有效地心排出量良好的周圍血管張力有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)

2、運(yùn)行的血量。（一）循環(huán)方面的改變（微循環(huán)障礙）休克早期代償期抑制期休克期失代償期休克晚期微循環(huán)衰竭期彌散性血管內(nèi)凝血期淤血缺氧期微循環(huán)擴(kuò)張期缺血缺氧期微循環(huán)收縮期（一）循環(huán)方面的改變（微循環(huán)障礙）休克早期代償期抑制期失代償 （二）代謝改變血糖升高：兒茶酚胺促進(jìn)胰高血糖素生成，抑制胰島素產(chǎn)生。代謝性酸中毒：乳酸增多，CO2不能及時(shí)清除。C水腫：離子泵失常。C自溶：溶酶體崩解釋放水解酶。 （二）代謝改變血糖升高：兒茶酚胺促進(jìn)胰高血糖素生成，抑制胰（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害多器官功能障礙綜合征（MODS）2個(gè)或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰竭腎、肺、心、腦、肝、胃腸道（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)

3、性損害多器官功能障礙綜合征（MODS）1、心：心率增加，心肌收縮增強(qiáng)。（但同時(shí) 可能心力衰竭。）2、肺：呼吸加快。（但同時(shí)可能出現(xiàn)呼吸性 酸堿平衡失調(diào)，甚至ARDS。）3、腎：濾過(guò)降低，回收增多。（但同時(shí)可能急性腎衰。）4、腦：腦微循環(huán)障礙，患者呈現(xiàn)煩躁不安、淡漠抑郁甚至昏迷。5、肝：肝合成代謝功能減弱。6、胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染。1、心：心率增加，心肌收縮增強(qiáng)。（但同時(shí) 可能心力三、各期休克表現(xiàn)休克前期休克期休克晚期失血量20%2040%40%神志煩躁不安淡漠昏迷口渴明顯很明顯無(wú)皮膚濕冷冰冷厥冷蒼白紫紺、花斑發(fā)紺明顯、瘀斑脈搏加快細(xì)速微弱血壓正常、脈壓減少進(jìn)行性下降測(cè)不出呼吸增快淺

4、促微弱尿量正常或減少減少無(wú)尿靜脈無(wú)塌陷塌陷，充盈緩塌陷，充盈更緩其他出血三、各期休克表現(xiàn)休克前期休克期休克晚期失血量20%204四、檢查和監(jiān)測(cè) （一）一般檢查1、血壓： 收縮壓100次/分 （最好聽(tīng)診心臟或做心電圖）3、神智：反映腦灌注 煩躁不安淡漠抑郁嗜睡昏迷4、皮膚顏色和肢端溫度：反映皮膚灌注 蒼白花斑發(fā)紺 濕冷冰冷厥冷5、尿量：反映腎灌注 正常減少無(wú)尿四、檢查和監(jiān)測(cè) （一）一般檢查1、血壓：（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)： 失血或溶血：看紅C、血紅蛋白、紅C壓積 感染：看白C、中性粒C 嚴(yán)重感染或DIC：看血小板2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H降低、CO2結(jié)合率降低（理 解為HCO3-）3、腎功能監(jiān)測(cè)

5、：包括尿量（最主要）、尿鈉、尿比重、等等。 正常尿量：30ml/h 少尿：20ml/h4、DIC監(jiān)測(cè)：血小板80*109/L 纖維蛋白原3s（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：（三）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP：5-10cmH2O) CVP是監(jiān)測(cè)休克的重要方法之一。2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP：6-15mmHg） PCWC是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。3、心排出量和心臟指數(shù)（三）特殊監(jiān)測(cè)五、治療原則（一）處理原發(fā)病（必要時(shí)邊抗休克邊手術(shù)） 1、保持呼吸道通暢 2、取休克體位： 頭和軀干高20-30，下肢抬高15-20 3、建立靜脈通路。 4、保暖，但忌局部加溫五、治療原則（二） 補(bǔ)充血容量原則

6、：及時(shí)、快速、足量根據(jù)BP、CVP、尿量判斷補(bǔ)液量先晶后膠 1、輸液成分：首選平衡鹽、隨后選膠體液。 2、輸液劑量和速度：先快后慢，輸液時(shí)注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化。最基本、最首要的措施（二） 補(bǔ)充血容量原則：及時(shí)、快速、足量最基本、（三）糾正酸堿平衡失調(diào)可能合并任何酸堿平衡失調(diào)： 代謝性或呼吸性或混合性。（三）糾正酸堿平衡失調(diào)可能合并任何酸堿平衡失調(diào)：（四）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑多巴胺（6-15ug/kgmin）、去甲腎、間羥胺2、血管擴(kuò)張劑（前提血容量補(bǔ)足）酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉3、強(qiáng)心藥多巴胺、西地蘭（四）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑（五）控制感染控制感染與

7、抗休克同時(shí)進(jìn)行，早期聯(lián)合使用有效抗生素同時(shí)給予支持療法。（五）控制感染控制感染與抗休克同時(shí)進(jìn)行，早期聯(lián)合使用有效抗生 治療DIC，改善微循環(huán) 抗凝肝素：1.0mg/kg 6h一次 抗纖溶藥：氨甲苯酸 抗血小板粘附聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、小分子右旋糖酐 其他藥物： 糖皮質(zhì)激素 治療DIC，改善微循環(huán) 抗凝肝素：1.0mg/第二節(jié)外科休克患者的護(hù)理第二節(jié)外科休克患者的護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況意識(shí)生命體征：T、P、R、BP皮膚顏色及溫度尿量晚期DIC、MODS心理反應(yīng)（心理社會(huì)狀況）輔助檢查治療反應(yīng)護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理問(wèn)題體液不足氣體交換障礙有感染的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)焦慮、恐懼護(hù)理問(wèn)題體液不足護(hù)理

8、措施1、急救護(hù)理和一般護(hù)理（1）體位：頭和軀干高20-30，下肢抬高15-20（2）保持呼吸道通暢：頸部墊高、下頜抬起使頭后仰同時(shí)偏向一側(cè)（3）保暖：但忌局部加溫（4）對(duì)癥治療：止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等。（5）轉(zhuǎn)送患者 預(yù)防感染：有效抗生素、無(wú)菌操作護(hù)理措施1、急救護(hù)理和一般護(hù)理3病情觀察意識(shí)與表情（1）意識(shí)與表情（2）皮膚顏色與指端溫度（3）血壓與脈壓（4）脈搏（5）尿量（6）CVP：低于5mmH2O提示低血容量高于15mmH2O提示心功不全3病情觀察意識(shí)與表情（1）意識(shí)與表情4體液治療的護(hù)理體液補(bǔ)充是休克治療的關(guān)鍵（建立兩條以上的靜脈通道）盡量使用16#以上套管針，避免在關(guān)節(jié)上方置入導(dǎo)管，必要時(shí)

9、加壓輸液，嚴(yán)格無(wú)菌操作。中心靜脈置管既可快速補(bǔ)液又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)生命體征，警惕并處理并發(fā)癥。4體液治療的護(hù)理體液補(bǔ)充是休克治療的關(guān)鍵（建立兩條以上的靜脈常壓CVP：高縮，低就低；低壓CVP：高高衰，低低；正常：衰或低；補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高，則表示心功能不全。 血壓CVP原因處理原則正常高容量血管過(guò)度收縮（靜脈收縮）舒張血管正常低血容量不足（低）補(bǔ)充血容量（適當(dāng)補(bǔ)液）低高血容量相對(duì)過(guò)多（高）或心功能不全（衰）給強(qiáng)心藥物，糾正酸中 毒，舒張血管低低血容量嚴(yán)重不足（

10、低）充分補(bǔ)液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）補(bǔ)液試驗(yàn)：確定是否是“衰”還是“低”補(bǔ)液后無(wú)效是“衰”有效是“低”常壓CVP：高縮，低就低；低壓CVP：高高衰，低低；正常：5使用血管活性藥物 初用時(shí)每15min測(cè)血壓脈搏一次，血壓平穩(wěn)后延長(zhǎng)間隔。6調(diào)節(jié)體溫措施 輸液輸血時(shí)注意先加溫或復(fù)溫 高熱時(shí)以物理降溫為主7疼痛及其處理：靜脈小量給予止痛劑8維持重要器官功能的護(hù)理 心：休克心功不全時(shí)減慢輸液速度，給予毛花苷強(qiáng)心。 呼吸：預(yù)防ARDS。同時(shí)做好口腔、氣管護(hù)理，清除分泌物保持呼吸道通暢。 腎：早期尿少加速輸液，擴(kuò)容后仍少使用擴(kuò)血管及利尿藥。9心理護(hù)理5使用血管活性藥物 初用時(shí)每15min測(cè)血

11、壓脈搏一次，血休克早期的臨床表現(xiàn)是 表情淡漠發(fā)紺，四肢厥冷血壓下降，脈速脈壓小，尿量減少抽血時(shí)血液粘稠易凝QUESTIONS休克早期的臨床表現(xiàn)是 QUESTIONS休克微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 表情淡漠皮膚蒼白尿量減少血壓下降全身廣泛出血休克微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 提示血容量嚴(yán)重不足 A. CVP低，BP低B. CVP高，BP低C. CVP高，BP正常D. CVP低，BP正常E. CVP正常，BP低提示血容量嚴(yán)重不足 1.休克時(shí)最先受害的重要器管發(fā)生功能障礙的是C.心 .肺 .腎 .肝 .腦2.病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏 100次/分，血壓13.3/11.3千帕（100/

12、85 mmHg），應(yīng)考慮B.休克 .休克早期 .休克期.休克晚期 .以上都不是3.成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓 15.96/13.03 kPa（120/98 mmHg），脈搏100次/分，應(yīng)屬于C.未發(fā)生休克 .虛脫 .休克早期.休克期 .休克晚期4.以下哪一項(xiàng)是休克早期臨床表現(xiàn)C.表情淡漠，感覺(jué)遲 .皮膚粘膜紫紺、四肢厥冷.脈搏細(xì)速、脈壓變小.血壓下降，收縮壓小于10.64kPa，（80mmHg）.神志不清、無(wú)尿、皮下淤血點(diǎn)1.休克時(shí)最先受害的重要器管發(fā)生功能障礙的是C.心 5.關(guān)于休克的預(yù)防，錯(cuò)誤的是C.骨折要固定 .預(yù)防過(guò)敏反應(yīng) .

13、急腹癥均用鎮(zhèn)痛劑.及時(shí)補(bǔ)足血容量 .控制感染6.關(guān)于休克的預(yù)防，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的B.對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷病人，急救時(shí)要注意止痛、止血、固定骨折.汽車運(yùn)送病人時(shí)，應(yīng)采用頭高位，頭向車頭，足向車尾.增強(qiáng)病人抗病能力 .控制原發(fā)病灶.預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)7.休克病人的合理體位是D.頭低足高位 .平臥低頭 .半坐臥位 .平臥位或上身和下肢抬高30 .側(cè)臥位8.失血性休克患者四肢厥冷，在護(hù)理中應(yīng)B.熱水袋加溫 .保持正常體溫.給血管擴(kuò)張劑使皮膚血管擴(kuò)張.用酒精擦洗，使皮膚擴(kuò)張 .電毯加溫5.關(guān)于休克的預(yù)防，錯(cuò)誤的是C.骨折要固定 .預(yù)9.關(guān)于休克護(hù)理，下列哪一項(xiàng)是正確的E.將上身抬高30 .體表置熱水袋保暖.為改善細(xì)胞

14、缺氧，應(yīng)常規(guī)持續(xù)給氧.診斷明確，疼痛劇烈，可皮下注射嘜啶 .加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理10.關(guān)于休克護(hù)理下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的C.一般采用平臥位.保持正常體溫、不能在病人體表加溫.常規(guī)持續(xù)給氧，改善細(xì)胞缺氧.診斷明確，疼痛劇烈，應(yīng)及時(shí)采用鎮(zhèn)痛藥物.感染性休克有高熱、體溫驟降至常溫下是危重征兆11.休克期病人尿少時(shí)應(yīng)首先采取的措施A.擴(kuò)容 .20甘露醇靜滴 .速尿.透析療法 .以上都不是12.休克病人經(jīng)輸液血壓恢復(fù)正常、但中心靜脈壓高，尿量持續(xù)過(guò)少（小于17ml/小時(shí)），首先應(yīng)考慮D.血容量不足 .心功能不 .周圍血管擴(kuò)張 .急性腎功能衰竭 .休克肺9.關(guān)于休克護(hù)理，下列哪一項(xiàng)是正確的E.將上身抬高3013.某失血性休克患者，經(jīng)輸血2500ml后，血壓10.646.65 kPa(8050 mmHg)，尿量30 ml小時(shí)，中心靜脈壓15厘米水柱，提示B.