三章休克病人的護理課件

1、休克病人護理休克病人護理什么是休克強烈的致病因素刺激有效循環(huán)血量銳減組織微循環(huán)灌注不足細胞和重要器官發(fā)生損害臨床危急綜合征shock什么是休克強烈的致病因素刺激shock一、根據(jù)病因分類病因舉例分類低血容量性快速失血超過總血容量的20；感染性急性化膿性腹膜炎心源性急性大面積心梗神經(jīng)源性劇烈疼痛過敏性青霉素過敏一、根據(jù)病因分類病因舉例分類低血容量性快速失血超過總血容量的二、休克的病理生理循環(huán)方面的改變代謝改變內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害二、休克的病理生理有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)運行的血量。主要依賴于三個因素：充足的血容量有效地心排出量良好的周圍血管張力有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)

2、運行的血量。（一）循環(huán)方面的改變（微循環(huán)障礙）休克早期代償期抑制期休克期失代償期休克晚期微循環(huán)衰竭期彌散性血管內(nèi)凝血期淤血缺氧期微循環(huán)擴張期缺血缺氧期微循環(huán)收縮期（一）循環(huán)方面的改變（微循環(huán)障礙）休克早期代償期抑制期失代償 （二）代謝改變血糖升高：兒茶酚胺促進胰高血糖素生成，抑制胰島素產(chǎn)生。代謝性酸中毒：乳酸增多，CO2不能及時清除。C水腫：離子泵失常。C自溶：溶酶體崩解釋放水解酶。 （二）代謝改變血糖升高：兒茶酚胺促進胰高血糖素生成，抑制胰（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害多器官功能障礙綜合征（MODS）2個或2個以上重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能衰竭腎、肺、心、腦、肝、胃腸道（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)

3、性損害多器官功能障礙綜合征（MODS）1、心：心率增加，心肌收縮增強。（但同時 可能心力衰竭。）2、肺：呼吸加快。（但同時可能出現(xiàn)呼吸性 酸堿平衡失調(diào)，甚至ARDS。）3、腎：濾過降低，回收增多。（但同時可能急性腎衰。）4、腦：腦微循環(huán)障礙，患者呈現(xiàn)煩躁不安、淡漠抑郁甚至昏迷。5、肝：肝合成代謝功能減弱。6、胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染。1、心：心率增加，心肌收縮增強。（但同時 可能心力三、各期休克表現(xiàn)休克前期休克期休克晚期失血量20%2040%40%神志煩躁不安淡漠昏迷口渴明顯很明顯無皮膚濕冷冰冷厥冷蒼白紫紺、花斑發(fā)紺明顯、瘀斑脈搏加快細速微弱血壓正常、脈壓減少進行性下降測不出呼吸增快淺

4、促微弱尿量正常或減少減少無尿靜脈無塌陷塌陷，充盈緩塌陷，充盈更緩其他出血三、各期休克表現(xiàn)休克前期休克期休克晚期失血量20%204四、檢查和監(jiān)測 （一）一般檢查1、血壓： 收縮壓100次/分 （最好聽診心臟或做心電圖）3、神智：反映腦灌注 煩躁不安淡漠抑郁嗜睡昏迷4、皮膚顏色和肢端溫度：反映皮膚灌注 蒼白花斑發(fā)紺 濕冷冰冷厥冷5、尿量：反映腎灌注 正常減少無尿四、檢查和監(jiān)測 （一）一般檢查1、血壓：（二）實驗室檢查1、血常規(guī)： 失血或溶血：看紅C、血紅蛋白、紅C壓積 感染：看白C、中性粒C 嚴重感染或DIC：看血小板2、動脈血氣分析：PH降低、CO2結(jié)合率降低（理 解為HCO3-）3、腎功能監(jiān)測

5、：包括尿量（最主要）、尿鈉、尿比重、等等。 正常尿量：30ml/h 少尿：20ml/h4、DIC監(jiān)測：血小板80*109/L 纖維蛋白原3s（二）實驗室檢查1、血常規(guī)：（三）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP：5-10cmH2O) CVP是監(jiān)測休克的重要方法之一。2、肺毛細血管楔壓（PCWP：6-15mmHg） PCWC是反映左心功能及其前負荷的可靠指標。3、心排出量和心臟指數(shù)（三）特殊監(jiān)測五、治療原則（一）處理原發(fā)?。ū匾獣r邊抗休克邊手術(shù)） 1、保持呼吸道通暢 2、取休克體位： 頭和軀干高20-30，下肢抬高15-20 3、建立靜脈通路。 4、保暖，但忌局部加溫五、治療原則（二） 補充血容量原則

6、：及時、快速、足量根據(jù)BP、CVP、尿量判斷補液量先晶后膠 1、輸液成分：首選平衡鹽、隨后選膠體液。 2、輸液劑量和速度：先快后慢，輸液時注意監(jiān)測各項指標變化。最基本、最首要的措施（二） 補充血容量原則：及時、快速、足量最基本、（三）糾正酸堿平衡失調(diào)可能合并任何酸堿平衡失調(diào)： 代謝性或呼吸性或混合性。（三）糾正酸堿平衡失調(diào)可能合并任何酸堿平衡失調(diào)：（四）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑多巴胺（6-15ug/kgmin）、去甲腎、間羥胺2、血管擴張劑（前提血容量補足）酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉3、強心藥多巴胺、西地蘭（四）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管收縮劑（五）控制感染控制感染與

7、抗休克同時進行，早期聯(lián)合使用有效抗生素同時給予支持療法。（五）控制感染控制感染與抗休克同時進行，早期聯(lián)合使用有效抗生 治療DIC，改善微循環(huán) 抗凝肝素：1.0mg/kg 6h一次 抗纖溶藥：氨甲苯酸 抗血小板粘附聚集藥：阿司匹林、雙嘧達莫、小分子右旋糖酐 其他藥物： 糖皮質(zhì)激素 治療DIC，改善微循環(huán) 抗凝肝素：1.0mg/第二節(jié)外科休克患者的護理第二節(jié)外科休克患者的護理護理評估健康史身體狀況意識生命體征：T、P、R、BP皮膚顏色及溫度尿量晚期DIC、MODS心理反應(yīng)（心理社會狀況）輔助檢查治療反應(yīng)護理評估健康史護理問題體液不足氣體交換障礙有感染的危險有受傷的危險焦慮、恐懼護理問題體液不足護理

8、措施1、急救護理和一般護理（1）體位：頭和軀干高20-30，下肢抬高15-20（2）保持呼吸道通暢：頸部墊高、下頜抬起使頭后仰同時偏向一側(cè)（3）保暖：但忌局部加溫（4）對癥治療：止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等。（5）轉(zhuǎn)送患者 預(yù)防感染：有效抗生素、無菌操作護理措施1、急救護理和一般護理3病情觀察意識與表情（1）意識與表情（2）皮膚顏色與指端溫度（3）血壓與脈壓（4）脈搏（5）尿量（6）CVP：低于5mmH2O提示低血容量高于15mmH2O提示心功不全3病情觀察意識與表情（1）意識與表情4體液治療的護理體液補充是休克治療的關(guān)鍵（建立兩條以上的靜脈通道）盡量使用16#以上套管針，避免在關(guān)節(jié)上方置入導(dǎo)管，必要時

9、加壓輸液，嚴格無菌操作。中心靜脈置管既可快速補液又可監(jiān)測中心靜脈壓，記錄24h出入量，監(jiān)測生命體征，警惕并處理并發(fā)癥。4體液治療的護理體液補充是休克治療的關(guān)鍵（建立兩條以上的靜脈常壓CVP：高縮，低就低；低壓CVP：高高衰，低低；正常：衰或低；補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高，則表示心功能不全。 血壓CVP原因處理原則正常高容量血管過度收縮（靜脈收縮）舒張血管正常低血容量不足（低）補充血容量（適當補液）低高血容量相對過多（高）或心功能不全（衰）給強心藥物，糾正酸中 毒，舒張血管低低血容量嚴重不足（

10、低）充分補液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）補液試驗：確定是否是“衰”還是“低”補液后無效是“衰”有效是“低”常壓CVP：高縮，低就低；低壓CVP：高高衰，低低；正常：5使用血管活性藥物 初用時每15min測血壓脈搏一次，血壓平穩(wěn)后延長間隔。6調(diào)節(jié)體溫措施 輸液輸血時注意先加溫或復(fù)溫 高熱時以物理降溫為主7疼痛及其處理：靜脈小量給予止痛劑8維持重要器官功能的護理 心：休克心功不全時減慢輸液速度，給予毛花苷強心。 呼吸：預(yù)防ARDS。同時做好口腔、氣管護理，清除分泌物保持呼吸道通暢。 腎：早期尿少加速輸液，擴容后仍少使用擴血管及利尿藥。9心理護理5使用血管活性藥物 初用時每15min測血

11、壓脈搏一次，血休克早期的臨床表現(xiàn)是 表情淡漠發(fā)紺，四肢厥冷血壓下降，脈速脈壓小，尿量減少抽血時血液粘稠易凝QUESTIONS休克早期的臨床表現(xiàn)是 QUESTIONS休克微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 表情淡漠皮膚蒼白尿量減少血壓下降全身廣泛出血休克微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 提示血容量嚴重不足 A. CVP低，BP低B. CVP高，BP低C. CVP高，BP正常D. CVP低，BP正常E. CVP正常，BP低提示血容量嚴重不足 1.休克時最先受害的重要器管發(fā)生功能障礙的是C.心 .肺 .腎 .肝 .腦2.病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏 100次/分，血壓13.3/11.3千帕（100/

12、85 mmHg），應(yīng)考慮B.休克 .休克早期 .休克期.休克晚期 .以上都不是3.成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，血壓 15.96/13.03 kPa（120/98 mmHg），脈搏100次/分，應(yīng)屬于C.未發(fā)生休克 .虛脫 .休克早期.休克期 .休克晚期4.以下哪一項是休克早期臨床表現(xiàn)C.表情淡漠，感覺遲 .皮膚粘膜紫紺、四肢厥冷.脈搏細速、脈壓變小.血壓下降，收縮壓小于10.64kPa，（80mmHg）.神志不清、無尿、皮下淤血點1.休克時最先受害的重要器管發(fā)生功能障礙的是C.心 5.關(guān)于休克的預(yù)防，錯誤的是C.骨折要固定 .預(yù)防過敏反應(yīng) .

13、急腹癥均用鎮(zhèn)痛劑.及時補足血容量 .控制感染6.關(guān)于休克的預(yù)防，下列哪一項是錯誤的B.對嚴重損傷病人，急救時要注意止痛、止血、固定骨折.汽車運送病人時，應(yīng)采用頭高位，頭向車頭，足向車尾.增強病人抗病能力 .控制原發(fā)病灶.預(yù)防過敏反應(yīng)7.休克病人的合理體位是D.頭低足高位 .平臥低頭 .半坐臥位 .平臥位或上身和下肢抬高30 .側(cè)臥位8.失血性休克患者四肢厥冷，在護理中應(yīng)B.熱水袋加溫 .保持正常體溫.給血管擴張劑使皮膚血管擴張.用酒精擦洗，使皮膚擴張 .電毯加溫5.關(guān)于休克的預(yù)防，錯誤的是C.骨折要固定 .預(yù)9.關(guān)于休克護理，下列哪一項是正確的E.將上身抬高30 .體表置熱水袋保暖.為改善細胞

14、缺氧，應(yīng)常規(guī)持續(xù)給氧.診斷明確，疼痛劇烈，可皮下注射嘜啶 .加強基礎(chǔ)護理10.關(guān)于休克護理下列哪一項是錯誤的C.一般采用平臥位.保持正常體溫、不能在病人體表加溫.常規(guī)持續(xù)給氧，改善細胞缺氧.診斷明確，疼痛劇烈，應(yīng)及時采用鎮(zhèn)痛藥物.感染性休克有高熱、體溫驟降至常溫下是危重征兆11.休克期病人尿少時應(yīng)首先采取的措施A.擴容 .20甘露醇靜滴 .速尿.透析療法 .以上都不是12.休克病人經(jīng)輸液血壓恢復(fù)正常、但中心靜脈壓高，尿量持續(xù)過少（小于17ml/小時），首先應(yīng)考慮D.血容量不足 .心功能不 .周圍血管擴張 .急性腎功能衰竭 .休克肺9.關(guān)于休克護理，下列哪一項是正確的E.將上身抬高3013.某失血性休克患者，經(jīng)輸血2500ml后，血壓10.646.65 kPa(8050 mmHg)，尿量30 ml小時，中心靜脈壓15厘米水柱，提示B.