二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

1、第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二章 類風(fēng)濕 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對稱性、多個周圍關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)反復(fù)發(fā)作的過程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，6070的患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF） 我國的患病率為0.320.36，歐美白人為1，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性病因1.感染因子：一些病毒、支原體、細(xì)菌

2、可能通過某些途徑影響RA的發(fā)展和病情進(jìn)展改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)而改變其性能活化B細(xì)胞活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子，尤其是具有超抗原性能的細(xì)菌感染因子的某些成分和人體的自身抗原通過分子模擬而導(dǎo)致自身免疫性的發(fā)生病因1.感染因子：一些病毒、支原體、細(xì)菌可能通過某些途徑2.遺傳傾向：RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病率約15 RA易感基因 共同表位的量與病情嚴(yán)重性成正比2.遺傳傾向：RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病率約1第二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件TNF-，IL-1促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài) TNF-進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形 IL1引起全身癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多，

3、從而造成C反應(yīng)蛋白和血沉增高TNF-，IL-1促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài) TN病理基本病理改變是滑膜炎。急性期：表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的基質(zhì)。病理基本病理改變是滑膜炎。急性期：表現(xiàn)為滲出性和絨毛具有很強的破壞性，又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。血管炎可發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。 絨毛具有很強的破壞性，又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)

4、節(jié)第二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件臨床表現(xiàn)成人任何年齡都可發(fā)病，80發(fā)病于3550歲，60歲以上者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。最常以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等，以后出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀臨床表現(xiàn)成人任何年齡都可發(fā)病，80發(fā)病于3550歲一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出 現(xiàn)較長時間（至少1小時）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比。（二）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈持續(xù)性、對稱性。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴

5、有壓痛。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后 （三）關(guān)節(jié)腫：凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對稱性。（四）關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。 （三）關(guān)節(jié)腫：凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見近端指間關(guān)節(jié)腫脹近端指間關(guān)節(jié)腫脹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手天鵝頸畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手天鵝頸畸形右手尺側(cè)偏斜畸形右手尺側(cè)偏斜畸形（五）特殊關(guān)節(jié)頸椎：頸痛、活動受限。甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/4的RA患者。早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時

6、疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。（五）特殊關(guān)節(jié)頸椎：頸痛、活動受限。甚至因頸椎半脫位而（六）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)會對關(guān)節(jié)功能障礙的分級：I級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。II級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限。III級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。IV級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。（六）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動障總之，本病的關(guān)節(jié)炎特點為：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，個體與個體間病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸差異甚大，如不給予恰當(dāng)?shù)闹?/p>

7、療則逐漸加重，加重的速度和程度在個體之間差異很大?？傊静〉年P(guān)節(jié)炎特點為：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見于2030患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。（二）類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)于患者的任一系統(tǒng)。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見于2030患者手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的（三）肺1.肺間質(zhì)病變：是最常見的肺病變。見于30患者。早期診斷有賴于高分辨CT。少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎

8、則預(yù)后較差。2.結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞3.胸膜炎：見于10患者。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸水，偶為大量胸水，為滲出性，糖含量低（三）肺1.肺間質(zhì)病變：是最常見的肺病變。見于30患者 （四）心包炎：是最常見心臟受累的表現(xiàn)（五）胃腸道：可出現(xiàn)上腹部不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物尤其是非甾體類抗炎藥有關(guān)（六）腎：多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害 （四）心包炎：是最常見心臟受累的表現(xiàn)（七）神經(jīng)系統(tǒng)：1.脊髓受壓：漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽性。2.周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓：如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神

9、經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變引起。（七）神經(jīng)系統(tǒng)：1.脊髓受壓：漸起的雙手感覺異常和力量的 （八）血液系統(tǒng)：小 細(xì)胞低色素性貧血。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。（九）干燥綜合征：3040出現(xiàn)。口干、眼干多不明顯，有賴于各項檢查證實。 （八）血液系統(tǒng)：小 細(xì)胞低色素性貧血。實驗室和其他輔助檢查一、血象 有輕至中度貧血?；顒悠诨颊哐“逶龈?。白細(xì)胞及分類多正常。二、血沉 是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。三、C反應(yīng)蛋白 是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，它的增高說明本病的活動性。實驗室和其他輔助檢查一、血象 有輕至中度貧血。活動期患者

10、四、自身抗體（一）類風(fēng)濕因子（RF） 是一種自身抗體。常規(guī)臨床上測的為IgM型RF，見于70患者的血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴(yán)重性成比例。但特異性較差，亦見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、寄生蟲病、惡性腫瘤等。四、自身抗體（一）類風(fēng)濕因子（RF） 是一種自身抗體。常（二）抗角蛋白抗體（AKA）譜 包括AFP抗體、AKA、AFA、抗CCP。這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白。有助于RA的早期診斷，尤其是RF陰性、臨床癥狀不典型者。其敏感性不如RF，但特異性高，達(dá)90。（二）抗角蛋白抗體（AKA）譜 包括AFP抗體、AKA、 AKA主

11、要見于RA，陽性率36%59%，特異性95%99%，其出現(xiàn)可以先于臨床表現(xiàn)；高滴度可預(yù)示較嚴(yán)重的RA類型。抗角蛋白抗體（AKA） AKA主要見于RA，陽性率36%59%，特異性9 五、免疫復(fù)合物和補體 70患者血清中出現(xiàn)各種免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高，只有少數(shù)有血管炎患者出現(xiàn)低補體血癥。六、關(guān)節(jié)滑液 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液中白細(xì)胞明顯增多，達(dá)200075000106，中性粒細(xì)胞占優(yōu)，含葡萄糖量低。 五、免疫復(fù)合物和補體 70患者血七、關(guān)節(jié)X線檢查 對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測病變的演變均很重要。臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)的X線片。I期

12、 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而狹窄III期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變IV期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。七、關(guān)節(jié)X線檢查 對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測病變的第二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件第二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件 八、CT和MRI九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 八、CT和MRI九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢診斷美國1987年分類標(biāo)準(zhǔn)（具備下述4項即可診斷）：1.每天晨僵持續(xù)至少1小時（6周）2.有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹（6周）3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）4.對稱性關(guān)節(jié)腫（6周）5.有皮下結(jié)節(jié)6.手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）7.血清類風(fēng)濕

13、因子含量升高診斷美國1987年分類標(biāo)準(zhǔn)（具備下述4項即可診斷）：鑒別診斷1.強直性脊柱炎 多見于青壯年男性，以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變。有家族史，90以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。鑒別診斷1.強直性脊柱炎 多見于青壯年男性，以非對稱2.銀屑病關(guān)節(jié)炎 多見于皮膚銀屑病變后數(shù)年，其中3050%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA相似。不同點為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。2.銀屑病關(guān)節(jié)炎 多見于皮膚銀屑病變后數(shù)年，其中303.骨性關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕

14、關(guān)節(jié)炎明顯，且以運動后痛、休息后緩解為特點。累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。血清RF陰性。3.骨性關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 部分患者會出現(xiàn)明顯手指關(guān)節(jié)腫痛，類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但本病的關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為輕且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗dsDNA抗體多陽性，補體低下在早期即出現(xiàn)。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 部分患者會出現(xiàn)明顯手指關(guān)節(jié)腫痛，類似5.風(fēng)濕熱 多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史、發(fā)熱、心臟炎、

15、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清ASO滴度升高。5.風(fēng)濕熱 多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性治療治療目的：（1）減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀，如發(fā)熱等（2）控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能（3）促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)治療治療目的：（1）減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀，如發(fā)一、一般性治療：休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。臥床休息只適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。一、一般性治療：休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（二、藥物治療：（一）非甾體抗炎藥（NSAID）機制：抑制環(huán)氧酶（COX）的作用，減少前列腺素的產(chǎn)生。分類：（1）非選擇

16、性COX抑制劑（2）選擇性COX2抑制劑 二、藥物治療：（一）非甾體抗炎藥（NSAID）機制：非選擇性COX抑制劑（1）布洛芬：每日劑量1.23.2g，分34次口服，20%30有胃腸道不良反應(yīng)（2）萘普生：每日劑量0.51.0g，分2次口服（3）雙氯芬酸：每日劑量75150mg，分3次口服（4）吲哚美辛：每日劑量75100mg，分3次口服。胃腸道不良反應(yīng)更多。非選擇性COX抑制劑（1）布洛芬：每日劑量1.23.2選擇性COX2抑制劑（1）美洛昔康：每日劑量7.515mg，分12次口服；胃腸反應(yīng)低于布洛芬及萘普生（2）塞來昔布：每日劑量100200mg，分12次口服；有磺胺過敏者禁用（3）羅非昔

17、布：每日劑量12.525mg，1次口服選擇性COX2抑制劑（1）美洛昔康：每日劑量7.515（二）改變病情抗風(fēng)濕藥：（1）甲氨蝶呤（MTX）：首選的改變病情抗風(fēng)濕藥。每周7.520mg，口服為主（1日之內(nèi)服完），亦可肌注或靜注。46周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑制等，停藥后多能恢復(fù)。（2）柳氮磺吡啶：每日2g，分2次服用，由小劑量開始。對磺胺過敏者禁用。（3）來氟米特：前三天每日50mg，1次口服，；3天后每日1020mg，1次口服。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥：（1）甲氨蝶呤（MTX）：首選的（4）羥氯喹和氯喹：前者每日400mg分2次口服，后者每日250mg1次口服

18、。每612個月做眼底檢查。少數(shù)服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害（5）金制劑：注射劑，硫代蘋果金酸鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至50mg，待有效后注射間隔可延長。口服制劑，金諾芬，每日6mg，分2次口服，3個月后起效。適于早期或輕型患者。（4）羥氯喹和氯喹：前者每日400mg分2次口服，后者每日（6）青霉胺：開始劑量125mg，每日23次，無不良反應(yīng)者則每24周后加倍劑量，至每日達(dá)500750mg。癥狀改善后減量維持。不良反應(yīng)多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮疹、口異味、肝腎損害等。(7)雷公藤總苷：每日60mg，分3次口服。不良反應(yīng)為對性腺的毒性、肝損害、胃腸道反應(yīng)等。（6）青霉胺：開始劑量125mg，每日23次，無不良反應(yīng)者（8）硫唑嘌呤