八章節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

1、第八章 風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理第五節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）李英麗哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第八章 風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理第五節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（r 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。一、概述 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概述二、流行病學(xué)特征我國(guó)患病率為0.320.36，較世界平均水平（0.5%1%）略低?？梢娪谌魏文挲g，80%發(fā)病于3550歲女性約為男性的3倍。二、流行病學(xué)特征我國(guó)患病率為0.320.36，較世界平三、病因與發(fā)病機(jī)制病因感染遺傳

2、發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng) 體液免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂 三、病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。 四、病理基本病理：滑膜炎五、臨床表現(xiàn) 起病急緩60%70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 起病急緩（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎主要侵犯小關(guān)節(jié)- 最常見: 腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。- 其次: 足趾、膝、踝、肘、肩。- 極少: 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。 （

3、一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎1.晨僵（morning stiffness）95以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時(shí)間多數(shù)超過(guò)1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕。晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.晨僵（morning stiffness）（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)2. 痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)2. 痛與壓痛（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)4. 畸形 多見于較晚期病人。5. 功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形 “紐扣花” 樣畸形 3. 腫脹 受累的

4、關(guān)節(jié)腫脹。4. 畸形 多見于較晚期病人。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動(dòng)。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。 大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風(fēng)濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無(wú)相關(guān)性。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風(fēng)濕血管炎（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.器官系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng): 胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動(dòng)脈高壓Caplan綜

5、合征循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見神經(jīng)系統(tǒng):為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。4.其他：干燥綜合征（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.器官系統(tǒng)受累（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血液檢查輕至中度貧血?；顒?dòng)期血小板增高，白細(xì)胞多正常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。 類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性: 見于70%病人，滴度與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血液檢查六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查70RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和急性期病人。急性期和活動(dòng)期病人：血清補(bǔ)體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。 抗角蛋白抗體譜檢測(cè)：有助于RA的早

6、期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查70RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤2. 關(guān)節(jié)滑液檢查 3. 關(guān)節(jié)X線檢查4. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2. 關(guān)節(jié)滑液檢查 六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 七、診斷要點(diǎn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR，1987）符合以下7項(xiàng)中4項(xiàng)可診斷（14項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時(shí)至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清RF陽(yáng)性 X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。 七、診斷要點(diǎn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR，19

7、87）符合以下7項(xiàng)八、治療要點(diǎn)治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術(shù)治療八、治療要點(diǎn)治療目的：治療方法：一般治療休息- 急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。 關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法 治療方法：一般治療休息治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）糖皮質(zhì)激素植物藥 治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）藥物治療-非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對(duì)癥治療藥物與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服常用藥：塞來(lái)昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。

8、副作用：胃腸道不良反應(yīng)。注意劑量應(yīng)個(gè)體化。藥物治療-非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對(duì)癥治注意事項(xiàng)：一種NSAID足量使用12周后無(wú)效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療-非甾體抗炎藥（NSAID）注意事項(xiàng)：藥物治療-非甾體抗炎藥（NSAID）藥物治療-改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應(yīng)使用DMARD用藥方案根據(jù)病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。藥物治

9、療-改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核感染），長(zhǎng)期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。免疫治療口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療-改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）生物制劑藥物治療-改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）其他藥物糖皮質(zhì)激素適用于活動(dòng)期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無(wú)效者，或慢作用藥尚未起效的病人。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。其他藥物糖皮質(zhì)激素治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換

10、適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)必須同時(shí)應(yīng)用DMARD治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換九、常用護(hù)理診斷及措施 1.有失用綜合征的危險(xiǎn) 休息與體位急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對(duì)臥床。病情觀察晨僵護(hù)理晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖。九、常用護(hù)理診斷及措施 1.有失用綜合征的危險(xiǎn) 1.有失用綜合征的危險(xiǎn) 預(yù)防關(guān)節(jié)失用指導(dǎo)病人鍛煉，活動(dòng)強(qiáng)度以病人能承受為限。在癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，必要時(shí)提供輔助工具。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。 九、常用護(hù)理診斷及措施 1.有失用綜合征的危險(xiǎn) 九、常用護(hù)理診斷及措施 九、常用護(hù)理診斷及措施2悲傷 心理護(hù)理認(rèn)識(shí)和疏導(dǎo)負(fù)性情緒鼓勵(lì)病人自我護(hù)理參與集體活動(dòng)建立社會(huì)支持體系 囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵(lì)。九、常用護(hù)理診斷及措施2悲傷 十、其他護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。自理缺陷 與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。十、其他護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。十一、健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)休息與活動(dòng)：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。2. 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)遵醫(yī)