2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）4

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.急性胰腺炎處理原則正確答案:水腫型胰腺炎多數(shù)不嚴(yán)重，經(jīng)35日積極治療?？芍斡３鲅獕乃佬突颊邉t必須積極搶救治療。內(nèi)科治療：應(yīng)采取綜合性治療措施，包括重癥監(jiān)護(hù)、抑制胰液分泌、糾正休克與水電解質(zhì)平衡失調(diào)、鎮(zhèn)痛、防治繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥等；處理并發(fā)癥；手術(shù)適應(yīng)證：診斷未明確而懷疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；黃疸加深需解除膽道或壺腹梗阻者；腹膜炎經(jīng)抗生素治療無好轉(zhuǎn)者；并發(fā)胰腺炎膿腫或假性囊腫者。2.頸椎病處理原則正確答案:1藥物治療：內(nèi)服藥物通過腸胃吸收、消化、分解，最后通

2、過血液循環(huán)，才可將藥物輸入送給局部，整個過程需要通過層層屏障才能到達(dá)病灶部位，然藥效已所剩無幾，因此效果極為緩慢且低效，且臨床應(yīng)用這些方法只能緩解疼痛癥狀，功能康復(fù)是無法逆轉(zhuǎn)的，骨質(zhì)修復(fù)更是無從談起。而且口服藥對肝、腎、胃腸損傷極大。因此選擇外用的中藥貼劑，效果會更好，從外皮滲透，藥物滲入骨質(zhì)，不良反應(yīng)小。還有一種外用疊加敷劑，藏藥立正消痛貼，比普通貼膏的滲透力和藥效都要強(qiáng)很多，效果和口碑目前反映還不錯。2牽引法：通過牽引力和反牽引力之間的相互平衡，使頭頸部相對固定于生理曲線狀態(tài)，從而使頸椎曲線不正的現(xiàn)象逐漸改變，但其療效有限，僅適于輕癥患者；且在急性期禁止做牽引，防止局部炎癥、水腫加重；牽引

3、期活動受限。3理療法：理療法是物理療法的簡稱。就是應(yīng)用自然界和人工的各種物理因子，如聲、光、電、熱、磁等作用于人體，以達(dá)到治療和預(yù)防疾病的目的。4推拿法：推拿法是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分。治療時不用吃藥和打針，僅憑推拿醫(yī)生的雙手和簡單器械在身體的一定部位或穴位，沿經(jīng)絡(luò)循行的路線，氣血運(yùn)行的方向，施以不同的手法，達(dá)到治療目的。但在急性期或急性發(fā)作期禁止推拿，否則會使神經(jīng)根部炎癥、水腫加重，疼痛加劇。頸椎病伴有骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的老年性骨質(zhì)疏松癥等，推拿可使骨質(zhì)破壞，感染擴(kuò)散，應(yīng)禁此療法。5手術(shù)法：手術(shù)法的原理主要是減輕壓迫，消除刺激、增進(jìn)穩(wěn)定，防止進(jìn)行性損害。但手術(shù)并發(fā)癥與禁忌證

4、較多，危險(xiǎn)高，痛苦大，全身或局部的情況不適宜手術(shù)的患者，如年齡偏大、身體欠佳者，合并心腦血管病變或糖尿病，或者有麻醉禁忌證的患者不宜手術(shù)治療。3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷正確答案:按美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，共7項(xiàng)：晨僵持續(xù)至少1小時(96周)；3組或3組以上關(guān)節(jié)腫（6周）；腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(6周)；對稱性關(guān)節(jié)腫（6周）；類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；手X線片改變（至少有指端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；類風(fēng)濕因子陽性（效價(jià)1：32）。上述7項(xiàng)中，符合4項(xiàng)即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4.慢性腎衰竭診斷正確答案:1基礎(chǔ)疾病的診斷：腎影像學(xué)檢查和腎活檢。2尋找促使腎衰竭惡化的因素：血容量不足：常見

5、于有鈉水丟失的患者；感染：常見呼吸和尿路感染；尿路梗阻最常見為尿路結(jié)石；心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；腎毒性藥物：如使用氨基糖苷類抗生素、X線造影劑等；急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇；低鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。5.問診的內(nèi)容正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應(yīng)根據(jù)對象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實(shí)際情況，有針對性詢問。其中問現(xiàn)在癥狀為重要部分。6.便秘；陽虛便秘。正確答案:便秘-陽虛證。治法：溫陽潤腸。方劑：濟(jì)川煎加減。常用藥物：當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼、木香、干姜。7.相兼脈正確答

6、案:1相兼脈的含義 凡是由兩種或兩種以上的單因素脈同時出現(xiàn)而復(fù)合構(gòu)成的脈象即稱為相兼脈或復(fù)合脈。如浮數(shù)為二合脈，沉細(xì)數(shù)為三合脈，浮數(shù)滑實(shí)為四合脈。在諸多脈中有些脈本身就是由幾種單因素脈合成的，如弱脈是由沉、細(xì)、虛三種因素合成，濡脈是由浮、細(xì)、虛三種因素合成；動脈由滑、數(shù)、短三種合成；牢脈由沉、實(shí)、大、弦、長五種合成。2相兼脈形成的原理 疾病是一個復(fù)雜的過程，可以由多種致病因素相兼為病，在疾病過程中邪正斗爭的形勢會不斷地發(fā)生變化，疾病的性質(zhì)和病位亦可隨疾病變化而改變，因此，病人的脈象經(jīng)常是兩種或兩種以上相兼出現(xiàn)。實(shí)際上臨床所見脈象基本上都是復(fù)合脈。因?yàn)槊}之位、數(shù)、形、勢等都只從一個側(cè)面論脈，而診

7、脈時則必須從多方面進(jìn)行綜合考察。3脈象相兼的原則 只要不是位、數(shù)、形、勢等性質(zhì)完全相反的脈，一般均可根據(jù)病情變化相兼組合出現(xiàn)，亦即對舉脈不能相兼。4脈象相兼的主病規(guī)律 相兼脈象的主病就是組成該相兼脈的各單因素脈象主病的綜合。臨床常見的相兼脈及其主病如下：浮緊脈：主外感寒邪之表寒證，或風(fēng)寒痹證疼痛。浮緩脈：主風(fēng)邪傷衛(wèi)、營衛(wèi)不和的太陽中風(fēng)證。浮數(shù)脈：主風(fēng)熱襲表的表熱證。浮滑脈：主表證夾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者。沉遲脈：主里寒證。沉弦脈：主肝郁氣滯或水飲內(nèi)停。沉澀脈：主血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。沉緩脈：主脾腎陽虛、水濕停留諸證。沉細(xì)數(shù)脈：主陰虛內(nèi)熱或血虛。弦緊脈：主寒主痛，常見于寒滯

8、肝脈或肝郁氣滯、兩脅作痛等病證。弦數(shù)脈：主肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽上亢。弦滑數(shù)脈：多見于肝火夾痰、肝膽濕熱或肝陽上擾、痰火內(nèi)蘊(yùn)等證。弦細(xì)脈：主肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證?；瑪?shù)脈：主痰熱、濕熱或食積內(nèi)熱。洪數(shù)脈：主氣分熱盛，多見于外感熱病。8.問飲食口味正確答案:1問口渴與飲水(1)口渴多飲：為津液大傷的表現(xiàn)，可見于熱證、虛證。口大渴喜冷飲，兼見面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大者，屬實(shí)證。是里熱亢盛，津液大傷，飲水自救的表現(xiàn)。大渴引飲，小便量多，兼見能食消瘦者，為消渴病。是腎氣、腎陰虧虛所致。大汗后，或劇烈吐瀉后，或大量利尿后，出現(xiàn)口渴多飲，是津液耗傷所致。(2)渴不多飲：是輕度傷津液或津液輸

9、布障礙的表現(xiàn)，可見于陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等證?？诟傻挥嫞嬉姵睙岜I汗，顴紅舌紅等癥，屬陰虛證。因陰虛津少不能上承于口，故口干，但無高熱耗津故不欲飲?？诳曙嬎欢啵嬉婎^身困重，身熱不揚(yáng)，脘悶苔膩者，屬濕熱證。是濕邪困阻，津液氣化障礙所致?？氏矡犸嫞嬃坎欢?，或入水即吐，兼見頭暈?zāi)垦＃改c有振水音者，屬痰飲內(nèi)停。是飲邪內(nèi)停，津液輸布障礙所致?？诟?，但欲漱水不欲咽，兼見舌質(zhì)隱青，或見紫色瘀斑，脈澀者，屬內(nèi)有血。是瘀血內(nèi)阻，氣化不利，津失輸布所致。2問口味：口味即病人口中異常味覺，常是脾胃功能失?；蚱渑K腑病變的反映?？诘ξ?，為脾胃氣虛?？谔鸹蚰仯⑽笣駸??？谥蟹核?，為肝胃蘊(yùn)熱?？谥兴狃t，為傷

10、食。口苦，屬熱證，由火邪上炎或膽氣上泛所致。口成，多為腎病或寒證。3問食欲與食量(1)多食易饑：病人食欲過于旺盛，食后不久即有饑餓感，進(jìn)食量多，身體反見消瘦，臨床常見兩種情況：一為多食易饑，兼見口渴心煩，舌紅苔黃，口臭便秘者，為胃火亢盛，腐熟太過，代謝亢進(jìn)；多食易饑，兼見大便溏瀉者，為胃強(qiáng)脾弱，為胃腐熟功能過亢，脾運(yùn)化功能減弱。(2)饑不欲食：病人有饑餓感，但不想進(jìn)食，或進(jìn)食不多，可見于胃陰不足。饑不欲食，胃中嘈雜、灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，為胃陰不足、虛火內(nèi)擾所致。另外，有偏嗜食物的癥狀多見于小兒寄生蟲病，或婦女妊娠。9.急性胃炎鑒別診斷正確答案:1急性腐蝕性胃炎：有服強(qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝

11、酸）、強(qiáng)堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀）或來蘇兒等歷史。服后引起消化道灼傷、出現(xiàn)口腔、咽喉、胸骨后及上腹部劇烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困難，頻繁惡心、嘔吐。嚴(yán)重者可嘔血，嘔出帶血的黏膜腐片，可發(fā)生虛脫、休克或引起食管、胃穿孔的癥狀，口腔、咽喉可出現(xiàn)接觸處的炎癥，充血、水腫、糜爛、壞死黏膜剝脫、潰瘍或可見到黑色、白色痂。2急性闌尾炎：本病早期可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、但隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有固定的壓痛及反跳痛，多伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞明顯增多。3膽囊炎、膽石癥：有反復(fù)發(fā)作的腹痛、常以右上腹為主，可放射至右肩、背部。查體時注意鞏膜、皮膚黃疸。右上腹壓痛、莫非征陽性，或可觸到腫大的

12、膽囊。血膽紅質(zhì)定量、尿三膽檢測有助于診斷。4其他：大葉性肺炎、心肌梗死等發(fā)病初期可有不同程度的腹痛、惡心、嘔吐。如詳細(xì)詢問病史、體格檢查及必要的輔助檢查，不難鑒別。10.咳嗽調(diào)護(hù)正確答案:1風(fēng)寒燥邪犯肺咳嗽，干咳少痰、黏稠難咳，可給霧化吸入。2中藥湯劑一般宜溫服。風(fēng)寒、陽虛者應(yīng)熱服，服藥后加蓋衣被，以助微微汗出。3病室應(yīng)通風(fēng)，保持空氣新鮮，但應(yīng)避免直接吹風(fēng)。4飲食宜給清淡易消化富營養(yǎng)之品，忌肥甘、油膩、煎炸辛辣刺激性飲食及煙酒。風(fēng)寒咳嗽可服姜糖水，忌生冷飲食及瓜果，宜熱食；風(fēng)熱、燥邪犯肺咳嗽宜食梨粥、藕粥、荸薺；肺腎陰虛咳嗽可給麥冬煎水代茶飲。5保持精神愉快，尤其是久咳不愈和肝火犯肺咳嗽的患者

13、，做好情志調(diào)護(hù)，避免精神刺激，讓患者了解不良情緒對健康的影響，學(xué)會自我調(diào)節(jié)。6做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，鼓勵患者戶外適當(dāng)活動，平時注意身體鍛煉，如散步、打太極拳、呼吸操以增強(qiáng)體質(zhì)及肺功能，注意四時氣候變化，隨時增減衣服，注意寒暖，預(yù)防感冒。11.橈骨遠(yuǎn)端骨折處理原則正確答案:1無移位骨折：可用功能位石膏托或小夾板固定4周。2移位型骨折：需閉合復(fù)位。術(shù)者沿前臂長軸方向牽拉患者手掌及拇指，使腕部尺偏，并使前臂旋前。然后使腕關(guān)節(jié)掌曲，并同時在橈骨遠(yuǎn)骨折段上向掌側(cè)及尺側(cè)推壓。保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位，應(yīng)用前臂石膏托或小夾板固定4周，1014日改為中立位4周。3復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)(1)橈骨莖突低于尺骨莖突12

14、Cm。(2)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)須平坦無骨突起，掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù)。(3)手不橈偏，尺骨頭輪廓正常，患手指活動良好。(4)X線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌面傾斜。4畸形愈合的治療畸形較輕對腕部功能影響不大者，不考慮手術(shù)治療。畸形不太重僅有旋轉(zhuǎn)障礙者，可作尺骨頭切除術(shù)?；螄?yán)重?zé)o前臂旋轉(zhuǎn)障礙者，可做CAmpBEll手術(shù)，即尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。12.痄腮調(diào)護(hù)正確答案:患兒發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息，居室空氣流通，避免受涼，復(fù)感它邪。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，忌肥膩、辛辣、堅(jiān)硬及酸性的食品。注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。如出現(xiàn)神昏、抽搐、頭痛及少腹劇痛等癥，應(yīng)予特別護(hù)理，配合搶救措施。13.肺炎喘嗽調(diào)護(hù)正確答案:1

15、.飲食宜清淡富有營養(yǎng)，多喂開水。2保持安靜，居窒空氣新鮮。3呼吸急促時，應(yīng)保持氣道通暢位置，并隨時吸痰。4對于重癥肺炎患兒要加強(qiáng)巡視，注意病情變化。14.血證辨證論治正確答案:1鼻衄(1)熱邪犯肺：治以清泄肺熱，涼血止血。方用桑菊飲加減。(2)胃熱熾盛：治以清胃瀉火，涼血止血。方用玉女煎加減。(3)肝火上炎：治以清肝瀉火，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。(4)氣血虧虛：治以補(bǔ)氣攝血。方用歸脾湯加減。2齒衄(1)胃火熾盛：治以清胃瀉火，涼血止血。方用加味清胃散合瀉心湯加減。(2)陰虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血。方用滋水清肝飲合茜根散加減。3咯血(1)燥熱傷肺：治以清熱潤肺，寧絡(luò)止血。方用桑杏湯加

16、減。(2)肝火犯肺：治以清肝瀉肺，涼血止血。方用瀉白散合黛蛤散。如量多鮮紅者，可用犀角地黃湯加三七粉治療。(3)陰虛肺熱：治以滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。方用百合固金丸加減。4吐血(1)胃熱壅盛：治以清胃瀉火，化瘀止血。方用瀉心湯合十灰散加減。(2)肝火犯胃：治以瀉肝清胃，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。(3)氣虛血溢：治以健脾益氣攝血。方用歸脾湯加減。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見肢冷畏寒、便溏者，可改用柏葉湯合理中丸以溫經(jīng)止血。若出血過多，氣隨血脫，癥見面色蒼白，四肢厥冷，汗出脈微者，應(yīng)急服獨(dú)參湯益氣固脫。5便血：便血色鮮紅者，其來較近，便血色紫黯者，其來較遠(yuǎn)。(1)腸道濕熱：治以清化濕熱，涼血止血。方

17、用地榆散或槐角丸加減。(2)脾胃虛寒：治以健脾溫中，養(yǎng)血止血。方用黃土湯加減。6尿血(1)下焦熱盛：治以清熱瀉火，涼血止血。方用小薊飲子加減。(2)腎虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸加減。(3)脾不統(tǒng)血：治以補(bǔ)脾攝血。方用歸脾湯加減。(4)腎氣不固：治以補(bǔ)益腎氣，固攝止血。方用無比山藥丸加減。7紫斑(1)血熱妄行：治以清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯?？珊鲜疑鲅寡?。(2)陰虛火旺：治以滋陰降火，寧絡(luò)止血。方用茜根散加減。對于腎陰虧虛而火熱不甚者，可用六味地黃丸加涼血止血藥治療。(3)氣不攝血：治以補(bǔ)氣攝血。方用歸脾湯加減。15.慢性肺源性心臟病處理原則正確答案:1.急性加

18、重期(1)控制感染要積極有效，為很重要措施?？筛鶕?jù)痰涂片革蘭染色選用敏感抗生素。(2)通暢呼吸道，改善呼吸功能。糾正缺氧和二氧化碳潴留。(3)控制心力衰竭，肺心病患者一般在積極控制感染后，心力衰竭癥狀可有改善。(4)控制心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。(5)加強(qiáng)護(hù)理工作。2緩解期：原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。如長期氧療調(diào)整免疫功能等。3營養(yǎng)療法熱量供應(yīng)至少為每日12.5J/kG，其中糖類不宜過高。16.肺炎診斷正確答案:1臨床表現(xiàn)(1)癥狀：患者

19、常有受涼、淋雨、疲勞、精神刺激、病毒感染、酗酒病史，半數(shù)有數(shù)日上感的先驅(qū)癥狀，起病多急驟，有高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫多在數(shù)小時內(nèi)可升到3940，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部和腹部，咳嗽或深呼吸時加重，痰少可帶血絲，或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時誤診為急腹癥。(2)體征：急性面容，面頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹。當(dāng)肺炎廣泛，通氣血流比值減低，出現(xiàn)低氧血癥，可見氣急、發(fā)紺，有敗血癥者可見皮膚黏膜有出血點(diǎn)；鞏膜黃染；頸有阻力可提示累及腦膜。心率增快，有時心律不齊。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅

20、度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。肺實(shí)變時有典型體征，如叩濁、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音，重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛可由于炎癥累及膈胸膜外周，嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、dic、ards和神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡譫妄、昏迷等。2輔助檢查(1)血象：白細(xì)胞多在(1030)10/l，中性多在80%，并可見核左移，或胞質(zhì)內(nèi)毒性顆粒，年老、體弱、酗酒、免疫低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性比仍高，抗菌藥使用前做血培養(yǎng)陽性率20%。(2)痰涂片：大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性成對或短鏈狀球菌，在細(xì)胞內(nèi)者更有意義，痰培養(yǎng)在2448小時可以確定病原體。(3)x線1)早期肺紋理增粗或受累

21、的肺段、肺葉稍模糊，近年來典型的肺大葉實(shí)變少見，由于肺泡內(nèi)含有炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。2)在肺炎消散期x線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較早，呈現(xiàn)假空洞征，多數(shù)病例在起病34周后可完全消散，老年人病灶吸收較慢，也可能為機(jī)化性肺炎。17.聽聲音正確答案:聽聲音是指聽辨病人言語氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化以及咳嗽、嘔吐等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，以判斷疾病寒熱虛實(shí)性質(zhì)的診病方法。聲音的發(fā)出是肺、喉、會厭、舌、齒、唇、鼻等器官的協(xié)調(diào)活動，共同發(fā)揮作用的結(jié)果。聲音的異常變化主要與肺氣有關(guān)，但與腎主納氣亦有關(guān)。其他臟腑的病變亦可通過經(jīng)絡(luò)影響于肺

22、、腎，因此，聽聲音不僅可以診察與發(fā)音有關(guān)器官的病變，還可根據(jù)聲音的變化，進(jìn)一步診察體內(nèi)其他臟腑的變化。18.癃閉類證鑒別正確答案:1淋證：淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無為臨床特征。其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常，甚至無尿排出。2關(guān)格：關(guān)格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。關(guān)格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐

23、癥狀，只以小便量極少或全無為特征。二者的關(guān)系是癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格不一定都是由癃閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證發(fā)展而成。19.再生障礙性貧血治療正確答案:（一）支持療法：凡有可能引起骨髓損害的物質(zhì)均應(yīng)設(shè)法去除，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個人衛(wèi)生和護(hù)理工作。對粒細(xì)胞缺乏者宜保護(hù)性隔離，積極預(yù)防感染。輸血要掌握指征，準(zhǔn)備做骨髓移植者，移植前輸血會直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。一般以輸入濃縮紅細(xì)胞為妥。嚴(yán)重出血者宜輸入濃縮血小板，采用單產(chǎn)或HLA相合的血小板輸注可提高療效。反復(fù)輸血者宜應(yīng)用去鐵胺排鐵治療。（二）雄激素：為治療慢性再障首選藥物。（三）骨髓移植：是治療干細(xì)胞缺

24、陷引起再障的最佳方法，且能達(dá)到根治的目的。（四）免疫抑制藥：適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的嚴(yán)重型再障。最常用的足抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)。（五）中醫(yī)藥：治宜補(bǔ)腎為本，兼益氣活血。常用中藥為鹿角膠、仙茅、淫羊藿、黃芪、生地黃、熟地黃、何首烏、當(dāng)歸、肉蓯蓉、巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、阿膠等。國內(nèi)治療慢性再障常用雄激素合并中醫(yī)補(bǔ)腎法治療。（六）造血細(xì)胞因子和聯(lián)合治療：聯(lián)合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG/ATG和CSA聯(lián)合治療，CSA和雄激素聯(lián)合治療等。20.絕經(jīng)前后諸證診斷正確答案:1病史：4555歲的婦女，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停閉；或40歲以前卵巢功能早衰

25、；或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢及其他因素?fù)p傷雙側(cè)卵巢功能病史。2臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂或停閉，隨之出現(xiàn)烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀。3輔助檢查婦科檢查、B超等無器質(zhì)性改變，可有子宮偏小、卵巢呈實(shí)性等。血雌二醇、FSH、LH有相應(yīng)的變化，心電圖等有助于鑒別內(nèi)科疾病。21.問頭身正確答案:要點(diǎn)為病痛的持續(xù)時間、部位、休止時間和寒熱有無等。22.問大便正確答案: (1)便次異常便秘：大便燥結(jié)排血困難，便次減少，甚則多日不排便。泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚至便稀如水樣。(2)便質(zhì)異常完谷不化：多見于脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。溏結(jié)不調(diào)：見于肝郁乘脾。若大

26、便先干后溏，多屬脾虛。下利膿血是痢疾；便黑如柏油為遠(yuǎn)血；便血鮮紅是近血。(3)排便感覺異常肛門灼熱：屬大腸濕熱（暑瀉）。排便不爽：多屬肝郁乘脾，腸道氣滯；便溏如黃糜、瀉下不爽是濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸、腸道氣機(jī)不暢所致。里急后重：是濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致。滑瀉失禁：屬脾腎陽虛，肛門失約。肌門氣墜：屬脾虛中氣下陷。大便氣味：大便臭穢為內(nèi)熱，大便有腥氣為里寒；矢氣酸臭，多是宿食停滯。23.望姿態(tài)正確答案:指觀察病人的動靜姿態(tài)和肢體的異常動作來診察病情。病人的動靜姿態(tài)與機(jī)體的陰陽盛衰和病性的寒熱虛實(shí)關(guān)系密切，肢體的活動受心神的支配，并與經(jīng)脈及筋骨肌肉的狀況密切相關(guān)。因此，病人肢體的異常動作表現(xiàn)也與一定的疾病有關(guān)

27、。1)動靜姿態(tài)：正常人能隨意運(yùn)動而動作協(xié)調(diào)，體態(tài)自然。心神或筋骨經(jīng)脈的病變，可促使肢體動靜失調(diào)，或處于強(qiáng)迫被動體位。其觀察要點(diǎn)是：動者、強(qiáng)者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實(shí)證；靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證。2)衰憊姿態(tài)：臟腑精氣充足和功能正常是人體強(qiáng)壯的根本保證；臟腑精氣虛衰、功能低下時必然影響機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)的衰憊姿態(tài)。因此，出現(xiàn)衰憊姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。3)異常動作：病人唇、瞼、指、趾顫動者，見于外感熱病，多為中風(fēng)征兆。見于內(nèi)傷虛證多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)。頸項(xiàng)強(qiáng)直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，屬肝風(fēng)內(nèi)動，常見于熱極生風(fēng)或小兒驚風(fēng)。猝然跌倒，不省人事，口角

28、歪斜，半身不遂者，屬中風(fēng)病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，屬癇病。惡寒戰(zhàn)栗，見于瘧疾發(fā)作，或?yàn)橥夂u表，或?yàn)閭?，邪正劇爭欲作?zhàn)汗之時。肢體軟弱，行動不靈，多屬痿病。關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，多屬痹病。兒童伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，狀似舞蹈，不能自制，多由氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵所致。24.問小便正確答案: (1)尿量異常1)尿量增多：小便清長量多，畏寒喜暖，屬虛寒證；口渴，多飲，多尿，消瘦，屬消渴病。2)尿量減少：小便短赤量少，多屬實(shí)證，或汗、吐、下后傷津所致。尿少浮腫為水腫病，是肺脾腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停所致。(2)尿次異常1)小便頻數(shù)：小便短赤，頻數(shù)急迫者為淋證。是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，

29、膀胱氣化不利所致。2)小便澄清，頻數(shù)失禁：是腎氣不固，膀胱失約所致。3)夜尿增多，小便清長：是腎陽虧虛，開合失度所致。4)癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出為閉。因濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，或瘀血結(jié)石阻塞者，多屬實(shí)證；因老年氣虛、腎氣不足、膀胱氣化不利者，多屬虛證。(3)排尿感異常1)小便澀痛：排尿不暢，且伴有急迫、疼痛、灼熱感，見于淋證。是濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利所致。2)余瀝不禁：見于老年人，屬腎氣不同。3)小便失禁：病人神志清醒時，小便不能隨意控制而白遺，多屬腎氣不固，膀胱失約。若病人神志昏迷而小便白遺，則病屬危重。4)遺尿：即睡中不自主排尿，屬腎氣不固，膀胱虛衰。(4)小便氣味：小便氣

30、味濁臭，色黃赤，多是濕熱內(nèi)盛。25.癇證診斷正確答案:1起病多急驟，發(fā)作前常有眩暈、胸悶、嘆息等先兆癥狀。2突然仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒，除疲乏無力外，一如常人。3多有先天因素或家族史。尤其病發(fā)于幼年者與此關(guān)系密切。4每因驚恐、勞累、情志過極、飲食不節(jié)或不清、或頭部外傷、或勞欲過度等誘發(fā)。5腦電圖檢查有陽性表現(xiàn)，必要時做顱腦CT、MRI檢查有助于診斷。26.問脅痛正確答案: (1)脅脹痛、太息易怒者，多為肝氣郁結(jié)，情志不暢所致。(2)脅肋灼痛、面紅目赤者，多為肝火郁滯，火灼脅部絡(luò)脈所致。(3)脅肋脹痛、身目發(fā)黃，為肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)所致黃疸病。(4)脅部刺痛

31、，固定不移，為跌仆閃挫，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不暢所致。(5)脅痛，患側(cè)肋間飽滿，咳唾引痛，為懸飲病。是飲邪停留于胸脅所致。(6)傷寒胸脅苦滿，往來寒熱，為少陽證；雜病初起，胸脅脹痛，情志不暢，是肝氣郁結(jié)。27.乳腺囊性增生實(shí)驗(yàn)室及其他檢查正確答案:1.X線鉬鈀攝片為邊緣模糊不清的陰影或有條索狀組織穿越其間。2.B超為不均勻的低回聲區(qū)以及無回聲囊腫。3切除（或切?。┗顧z是最確切的診斷方法?！驹\斷與鑒別診斷】1診斷(1)患者多為中青年婦女，常伴有月經(jīng)不調(diào)。(2)乳房脹痛，有周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期，經(jīng)后可減輕或消失，也可隨情志的變化而加重或減輕。(3)雙側(cè)或單側(cè)乳房內(nèi)有腫塊，常為多發(fā)性，呈數(shù)目不等

32、、大小不一、形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌而不硬，推之能移，有壓痛。(4)部分病人可有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色或血性，少數(shù)為無色漿液。(5)鉬靶X線乳房攝片、B型超聲波檢查、分泌物涂片細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織病理切片檢查等有助診斷。28.前列腺增生癥診斷正確答案:（一）臨床表現(xiàn)：前列腺增生癥的癥狀是隨著病理改變而逐漸出現(xiàn)。早期因膀胱代償而癥狀不明顯，因而患者常不能準(zhǔn)確地回憶起病程的長短，隨著病情加重而出現(xiàn)各種癥狀。1尿頻、尿急：早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數(shù)增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多而膀胱的有

33、效容量減少所致。2進(jìn)行性排尿困難：主要表現(xiàn)為起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。3尿失禁：晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴(kuò)大，膀胱殘余尿量不斷增加。當(dāng)膀胱內(nèi)積存大量殘余尿時，由于膀胱過度膨脹，膀胱內(nèi)壓力增高至超過尿道阻力后尿液可隨時自行溢出，稱充盈性尿失禁、夜間熟睡時，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。4急性尿潴留：在排尿困難的基礎(chǔ)上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時，即可發(fā)生急性尿潴留。患者膀胱極度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉(zhuǎn)不安、難以入眠。5血尿：前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴(kuò)張充血，破裂后可引起血尿。出血量不等

34、多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時，應(yīng)與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。6腎功能不全癥狀：晚期由于長期尿路梗阻而導(dǎo)致兩腎功能減退而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐及貧血等。7其他癥狀：由于長期排尿困難而依賴增加腹壓排尿，可引起或加重痔、脫肛及疝等。（二）直腸指診：直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要步驟，可摸到前列腺腫大，表面光滑及中等硬度。按照腺體增生的程度可把前列腺增生癥分為三度：第一度增生為腺體增大、中央溝變淺，第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出，第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出，甚至手指不能觸及腺體上緣。直腸指診前列腺不大時，不能否定其增

35、生的存在。因前列腺中葉增生或增大的腺體大部突人膀胱時，指診不一定能觸及增大的腺體，需用其他方法檢查方能確診。（三)膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術(shù)治療的方式。因?yàn)榍傲邢僭錾鷮?dǎo)致后尿道梗阻，膀胱鏡有時不易插入，故操作時必須謹(jǐn)慎，務(wù)求輕巧，切勿粗暴，盡可能將鏡鞘后壓使鏡鞘前端前移，以免損傷前列腺引起出血或假道，給患者帶來不必要的痛苦。（四）殘余尿的測定：膀胱殘余尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴(yán)重程度，因而這是重要的診斷步驟之一，也是決定手術(shù)治療的因素之一。測定方法有：B型超聲測定法：此法簡便、易行，無損傷，但不夠精確；

36、排尿后導(dǎo)尿法：排尿后立即導(dǎo)尿而導(dǎo)出的全部尿液的即為殘余尿量，正常人殘尿應(yīng)為010ml，此法較準(zhǔn)確可靠，但有逆行感染機(jī)會；膀胱造影法：靜脈尿路造影時，于排尿后拍膀胱區(qū)立位片，觀察膀胱內(nèi)含有的造影劑多少即為殘余尿。此法精確度更差。（五）膀胱造影：對不能進(jìn)行膀胱鏡檢查的病例可行膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無膀胱結(jié)石、腫瘤、憩室及輸尿管反流等。（六）B型超聲檢查：可測定前列腺的大小、包括橫徑、前后徑與上下徑，正常的前列腺的橫徑為4Cm，前后徑約2Cm，形態(tài)呈橢圓形，左右對稱。前列腺增生時前列腺明顯增大，前后徑增大較橫徑更顯著。（七）尿流動力學(xué)檢查：前列腺增生而引起下尿路梗阻時，最大尿

37、流率降低(9.3kPA(70mmHG)。29.【病例摘要】付某，男性，70歲，已婚，干部。于2004年12月1日就診?；颊?0天前曾與鄰居發(fā)生口角而心情不快。1小時前突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，四肢逆冷，由家人急送醫(yī)院治療?，F(xiàn)癥見：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，四肢逆冷。既往有高血壓病史8年，一般血壓在220180/120100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，無藥物過敏史。查體：BP200/120mmHg，T37，P106次分，R22次分?；杳?，面赤，口唇紫暗，舌暗紅，脈弦有力。輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速。頭顱CT示：未見異常。【答題要求】1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

38、2鑒別診斷：請與腦血栓形成相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請與中風(fēng)相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。正確答案:患者姓名：付某 性別：男 年齡：70歲 職業(yè)：干部 婚況：已婚主訴：突然昏倒，不省人事1小時。現(xiàn)病史：1小時前突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，四肢逆冷，由家人急送醫(yī)院治療?，F(xiàn)癥見：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，四肢逆冷。既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：高血壓病史5年，血壓220180/120100mmHG。體格檢查：T37，P106次分，R22次分，BP200/120mmHG。一般情況：神色：昏迷，面赤，口唇紫暗；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)暗紅，苔黃。脈象：脈弦有力

39、。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常頭部及其器官：無異常頸項(xiàng)：無異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常腹部（肝、脾）：無異常二陰、脊柱四肢：無異常神經(jīng)系統(tǒng)：無異常實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT示：未見異常。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以突然昏仆為主癥，診斷為厥證。肝在志為怒，情志失暢，厥氣上逆，血隨氣逆，上蔽神明，發(fā)為本病。患者由于暴怒，肝氣上逆，血隨氣升，上蔽神明，清竅淤阻，故突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，四肢逆冷；面赤，口唇紫暗，舌暗紅，脈弦有力，均為氣逆血壅于上之象。中醫(yī)鑒別診斷：厥證是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，應(yīng)與中風(fēng)鑒別。中風(fēng)以中老年人多見，常有素體肝

40、陽亢盛，其中臟腑者，突然昏仆，并伴有口眼歪斜，偏癱等癥，神昏時間較長，蘇醒后有偏癱、口眼歪斜及失語等后遺癥；厥證可發(fā)生于任何 年齡，昏倒時間較短，醒后無后遺癥。西醫(yī)診斷依據(jù)：1患者高血壓病史8年。2臨床表現(xiàn)：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，四肢逆冷。3查體：BP200/120mmHG，T37，P106次分，R22次分。4實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT示：未見異常。西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與腦血栓形成相鑒別，后者也可出現(xiàn)意識障礙，發(fā)病過程較本病緩慢，臨床癥狀呈漸加重而后漸緩解表現(xiàn)，發(fā)病前可無明顯誘因，多伴發(fā)冠心病，顱腦CT、MRI可明確診斷。診斷：中醫(yī)疾病診斷：厥證 中醫(yī)證型診斷：血厥（實(shí)證）西醫(yī)診斷：高血壓腦病中

41、醫(yī)治法：開竅活血，順氣降逆。方藥：羚角鉤藤湯。羚羊角（單煎）3G 鉤藤10G 桑葉10G 菊花15G澤瀉10G 石決明10G 烏藥10G 青皮6G香附10G 當(dāng)歸10G三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.完善相關(guān)檢查，吸氧，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，監(jiān)測生命體征。2平穩(wěn)控制血壓，脫水降顱壓，催醒，營養(yǎng)腦神經(jīng)，對癥支持。簽名：30.心絞痛診斷正確答案:1臨床表現(xiàn)：心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌一過性缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛為主的臨床綜合征。典型的心絞痛具有以下5個特征：(1)部位：突然發(fā)作的胸痛常位于胸骨體上段或中段的后方，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。(2)性

42、質(zhì)：為壓迫、憋悶或緊縮等鈍痛不適感，重者出汗，面色蒼白，常迫使患者停止活動。(3)誘因：發(fā)作常由勞累、情緒激動、受寒或飽餐后所誘發(fā)。少數(shù)患者為自發(fā)性。(4)持續(xù)時間：歷時短暫，一般為35分鐘，很少超過15分鐘。(5)緩解方法：去除誘因、休息、含服硝酸甘油（13分鐘，偶至5分鐘）后可迅速緩解。不典型的心絞痛：指5個典型特征的不典型表現(xiàn)。如疼痛位置不是胸骨后，而在上腹部、左或右胸、頸、下頜及牙齒等；疼痛的性質(zhì)不典型，表現(xiàn)為燒灼感、悶脹感等。但必須有幾點(diǎn)表現(xiàn)是典型的。2心電圖檢查：正當(dāng)心絞痛發(fā)作時，或在患者日?；顒訔l件下連續(xù)監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖，可呈現(xiàn)缺血性改變，即在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段水平

43、型壓低和T波倒置。若為變異性心絞痛，則在發(fā)作時心電圖顯示ST段明顯抬高，以后如發(fā)生心肌梗死，也是發(fā)生在ST段明顯抬高的區(qū)域。3放射核素檢查：常有TC-MIBI作心肌顯像加負(fù)荷試驗(yàn)可取得良好效果，不能運(yùn)動患者做雙嘧達(dá)莫試驗(yàn)。4選擇性冠狀動脈造影：是冠心病診斷方法中最可靠的檢查技術(shù)，被稱為金標(biāo)準(zhǔn)。31.慢性胃炎鑒別診斷正確答案:1胃癌：慢性胃炎之癥狀如食欲缺乏、上腹不適、貧血等少數(shù)胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數(shù)患者纖維胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。2消化性潰瘍：兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃為疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。鑒別依靠X

44、線鋇餐透視及胃鏡檢查。3慢性膽道疾?。喝缏阅懩已?、膽石癥常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥狀，易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無異常發(fā)現(xiàn)，膽囊造影及B超異常可最后確診。4其他：如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出現(xiàn)食欲缺乏、消化不良等癥狀而延誤診治全面細(xì)微的查體及有關(guān)檢查可防止誤診。32.肺結(jié)核處理原則正確答案:1化學(xué)治療使用抗結(jié)核藥物治療。2對癥治療。33.【病例摘要】謝某，女，54歲，已婚，退休，于2005年4月2日來診?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，已絕經(jīng)4年。平時血壓158/105mmHg左右，長期服用壽比山控制血壓。反復(fù)頭痛史2年，頭痛時多伴血壓升高。近1周來因工作勞累，睡眠較少，頭痛又

45、發(fā)，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，心悸氣短，夜尿數(shù)次，大便溏薄。無藥物過敏史。查體：T37，P66次分，R20次分，BP150/95mmHg，兩肺呼吸音清，未聞干濕啰音，心界飽滿，AP，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無異常。舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。輔助檢查：胸部X線片示：心影飽滿，兩肺野正常。EKG:竇性心律，P-R間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘向轉(zhuǎn)位。超聲心動圖示：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示：血鉀：4.2mmol/L?！敬痤}要求】1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2鑒別診斷：請與繼發(fā)性高血壓相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請與真頭痛相鑒別（中醫(yī)

46、執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。正確答案:患者姓名：謝某 性別：女 年齡：54歲 職業(yè)：退休 婚況：已婚主訴：反復(fù)頭痛2年，加重1周。現(xiàn)病史：患者2年前開始反復(fù)頭痛，頭痛時多伴血壓升高，長期服用壽比山控制血壓，平時血壓158/105mmhg左右。近1周來因工作勞累，睡眠較少，頭痛又發(fā)，伴眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，夜尿多。為進(jìn)一步治療而來我院就診?，F(xiàn)癥見：頭痛頭脹，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，心悸氣短，夜尿頻多，大便溏薄。既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：高血壓病史20年，平時血壓158/105mmhg左右，長期服用壽比山控制血壓。絕經(jīng)4年。體格檢查：t37，p66次分，r20次分，bp150/95mm

47、hg。一般情況：神色：無異常；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白滑。脈象：脈沉弱。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常頭部及其器官：無異常頸項(xiàng)：無異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：心界飽滿，ap腹部（肝、脾）：無異常二陰、脊柱四肢：無異常神經(jīng)系統(tǒng)：無異常實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部x線片示：心影飽滿，兩肺野正常。ekg:竇性心律，p-r間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘向轉(zhuǎn)位。超聲心動圖示：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示：血鉀：4.2mmol/l。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以頭痛為主癥，診斷為頭痛。高血壓日久，久病及腎，腎陽衰憊，水液運(yùn)化失司，濕

48、濁上犯，發(fā)為本病。久病及腎，腎陽虛衰，不能蒸化水液，故夜尿頻多；濁陰內(nèi)停，上犯清竅，故頭痛頭脹，眩暈耳鳴；水氣凌心則心悸氣短；腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾失腎陽之溫煦，運(yùn)化不及則大便溏薄；舌淡胖，苔白滑，脈沉弱為陽虛水氣內(nèi)停之象。中醫(yī)鑒別診斷：頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦見于多種疾病的過程中。一般頭痛需與真頭痛鑒別。真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，病重而兇險(xiǎn)。西醫(yī)診斷依據(jù)：1患者有高血壓病史20年。2臨床癥狀：頭痛頭脹，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，夜尿頻多。3查體：bp150/95mmh

49、g，叩診心界飽滿，ap，心率66次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，四肢無水腫。4實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部x線片示：心影飽滿，兩肺野正常。ekg:竇性心律，p-r間期0.23秒，左室高電壓，伴勞損，逆鐘向轉(zhuǎn)位。超聲心動圖示：左室后壁厚12mm，室間隔13mm。查電解質(zhì)示：血鉀4.2mmol/l。西醫(yī)鑒別診斷：一旦診斷高血壓，當(dāng)鑒別是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，后者應(yīng)完善相關(guān)檢查，排除腎實(shí)質(zhì)病變、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、主動脈縮窄等病變。診斷：中醫(yī)疾病診斷：頭痛 中醫(yī)證型診斷：腎陽虛衰西醫(yī)診斷：1高血壓?。?級）左心室肥厚2度房室傳導(dǎo)阻滯中醫(yī)治法：溫腎助陽，化氣行水方藥

50、：濟(jì)生腎氣丸加減桂枝10g 熟地10g 山藥10g 山茱萸10g澤瀉10g 茯苓20g 懷牛膝10g 石菖蒲6g車前子（包）20g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.囑患者非藥物治療：合理膳食，減輕體重，運(yùn)動，保持健康心理狀態(tài)等。2藥物控制血壓，保護(hù)心功能，對癥治療。簽名：34.盆腔炎診斷與鑒別診斷正確答案:1診斷(1)病史以及臨床表現(xiàn)有高熱、腹痛、帶下增多等。(2)婦科檢查有急性盆腔炎癥體征。(3)急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如表9-8。2鑒別診斷 急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別。(1)急性闌尾炎 一般無婦科感染病史，腹痛多由臍

51、周開始，然后轉(zhuǎn)移局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，婦科檢查盆腔正常。(2)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 有停經(jīng)史，少量不規(guī)則陰道流血，體溫一般不高，腹痛為突感下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，內(nèi)出血多時可致休克，后穹隆穿刺可抽到不凝固的血液，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高，妊娠試驗(yàn)多為陽性。(3)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，在子宮旁捫及張力較大之腫塊，同側(cè)子宮外觸痛明顯，或原有腫塊消失或縮小。35.急性胰腺炎概述正確答案:急性胰腺炎是指胰腺及其周同組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。36.【病例摘要】王某，女，68歲，工人。于2011年9月15日就診?；颊哂?年前出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，

52、時輕時重，伴血壓升高，血壓最高170/100mmHg，曾到多家醫(yī)院檢查尿常規(guī)：蛋白(+)(+)，近一個月來水腫加重，而來就診?，F(xiàn)癥見：顏面及雙下肢水腫，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清。查體：T36.4，P94/min，R20/min，BP165/105mmHg。神志清，精神不振，貧血貌，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。咽部輕度充血，無黃疸及皮疹。腹軟，肝脾未及，移動性濁音()，雙下肢度指凹性水腫。既往體健，無肝炎結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞(+)，尿蛋白(+)，顆粒管型(+)，血常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)。尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查：多形型占80%，均一型占20%。BU

53、N9.68mmol/L，Scr238mmol/L。【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治正確答案:基本資料：王某，女，68歲，工人，于2011年9月15日就診。主訴：顏面四肢水腫3年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者于3年前出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，時輕時重，伴血壓升高，血壓最高170/100mmHG，曾到多家醫(yī)院檢查尿常規(guī)：蛋白(+)(+)，近一個月來水腫加重，而來就診?，F(xiàn)癥見：顏面及雙下肢水腫，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清。既往史：既往體健，無肝炎結(jié)核病史。過敏史：否認(rèn)。其他情況：無特殊情況。體格檢查：T36.4，P94/min，R20/mi

54、n，BP165/105mmHG。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，查體合作。舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率94/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，移動性濁音()，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢度指凹性水腫。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：紅細(xì)胞(+)，尿蛋白(+)，顆粒管型(+)，血常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)。尿紅細(xì)胞位相顯

55、微鏡檢查：多形型占80%，均一型占20%。BUN9.68mmol/L，SCr23mmol/L。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者顏面四肢及全身水腫，小便不利，腰酸肢冷，納呆便溏，中醫(yī)診斷為水腫。中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者顏面及雙下肢水腫，乏力，納差，面色蒼白，腰酸畏寒，四肢冷涼，大便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。辨證為脾腎陽虛證。病因病機(jī)分析：脾陽不振不能運(yùn)化水濕，腎陽虛損，氣化無力，固攝無權(quán)，水被遏阻而見水腫；脾腎陽虛肢體失于溫煦，腰失所養(yǎng)，而見腰酸肢冷。尿少色清，面色蒼白，大便溏薄乃陽虛之象。中醫(yī)病證鑒別：水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢水腫，漸次出現(xiàn)

56、四肢及全身水腫，病情嚴(yán)重時才出現(xiàn)腹部脹大，而腹壁無青筋暴露。因此可與鼓脹鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1有眼瞼顏面及四肢水腫等癥狀，伴血壓升高，血壓165/105mmHG。2尿蛋白(+)，紅細(xì)胞(+)，顆粒管型(+)；尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查示：多形型占80%，均一型占20%；BUN9.68mmol/L，SCr238mmol/L。3有較長時間的高血壓、水腫病史。持續(xù)性尿常規(guī)檢查異常。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性腎損害多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，且為微量至輕度蛋白尿，鏡下可見少量紅細(xì)胞及管型，腎小管功能損害（尿濃縮功能減退，夜尿增多）早于腎小球功能損害

57、，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。腎穿刺有助于鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽虛）西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。附子10G，茯苓30G，澤瀉10G，山茱萸10G，山藥15G，車前子15G，牡丹皮10G，肉桂6G，川牛膝15G，熟地黃10G，黃芪30G，黨參10G。服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。西醫(yī)治療原則：1限制食物中蛋白及磷的攝入。2控制血壓在125/75mmHG以下，首選ACEI類降壓藥。3應(yīng)用血小板解聚藥，如小劑量阿司匹林(50100mG/D)。4避免對腎有害的因素。勞累、感染、妊娠和應(yīng)用生毒性藥物，均可能引起

58、腎損害，導(dǎo)致功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)盡量避免。37.陳某，男，35歲，已婚，工人。2007年4月6日就診?；颊咦蛉瘴绮瓦^食辛辣厚味，并飲白酒半瓶，下午起即感上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，并向腰背部呈帶狀放射。腹痛拒按，發(fā)熱，口苦而干，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃。今晨自服嗎叮啉無效，遂來就診。查體：T:37.7，P:100次分，R:18次分，BP:120/80mmHg。面色紅，腹部平軟，上腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.510/L，中性粒細(xì)胞78%。血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1500U/L。血糖5.0mmol/L。B超

59、檢查示：胰腺腫大。答題要求1根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2鑒別診斷：請與急性腸梗阻相鑒別。正確答案:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以上腹部疼痛為主癥，診斷為腹痛。腹痛拒按，發(fā)熱，口苦而干，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證為腸胃熱結(jié)證。飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。鑒別診斷：急性腸梗阻：腹痛呈陣發(fā)性，伴便秘，不排氣，疼痛位于臍周及下腹部，腸鳴音亢進(jìn)并可聞及氣過水聲。腹部x線可見液氣平面。西醫(yī)診斷依據(jù)1過食辛辣厚味及飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)絞痛。2查體：t:37.7，腹部平軟，上腹部壓痛。3輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.510/l，中性粒細(xì)胞

60、78%。血淀粉酶800u/l，尿淀粉酶1500u/l。4b超檢查示：胰腺腫大。診斷中醫(yī)疾病診斷：腹痛。中醫(yī)證候診斷：腸胃熱結(jié)證。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎中醫(yī)治法：通腑泄熱，行氣止痛。方劑：大承氣湯加減。藥物組成、劑量及煎服法：大黃12g（后下） 芒硝12g（沖） 枳實(shí)15g 厚樸15g柴胡12g 郁金12g 黃芩12g 山梔9g3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）1抑制胰腺分泌：奧曲肽1009，靜脈注射。2抑制胰酶活性：抑肽酶20萬u，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注。3禁食。4維持水電解質(zhì)平衡及抗休克。5抗感染。38.舌診的意義正確答案:1)判斷正氣的盛衰：舌為氣血所榮