突發(fā)公共衛(wèi)生事件調查處理課件

1、暴發(fā)的現場流行病學調查什么是暴發(fā)？散發(fā)：發(fā)病呈歷年一般水平，時間和空間上無明顯聯系；暴發(fā)：一個局部地區(qū)或單位中，在短時間內突然出現許多同類病人；流行：在某一區(qū)域或人群中，病例數明顯超出預期水平。暴發(fā)和流行可以突然發(fā)生周人數有些暴發(fā)可能在高本底水平上發(fā)生周人數如何發(fā)現暴發(fā)？醫(yī)院的報告定期回顧監(jiān)測數據(大疫情) 區(qū)縣公共衛(wèi)生人員的報告通過新聞媒介 直接從公眾獲取為什么要進行暴發(fā)調查？了解疾病流行特征，為預防控制提供依據；部分已接近尾聲，調查？重復發(fā)生？研究，回答科學問題疫苗的保護效率保持流行病學家的業(yè)務熟練性流感，學校、工廠小暴發(fā)大流行出于政治/法律考慮鼠疫、霍亂天控制機會病例數延遲控制第一例病例

2、延遲發(fā)現暴發(fā)或流行=喪失控制機遇延遲報告及時控制控制機會及時報告第一例病例病例數天及時發(fā)現暴發(fā)或流行能減少病例數可能避免的病例及生命財產損失衛(wèi)生部食品安全事故流行病學調查工作規(guī)范2012年1月1日起施行第二條本規(guī)范適用于承擔食品安全事故流行病學調查職責的縣級以上疾病預防控制機構及相關機構（以下簡稱調查機構）對發(fā)生或可能發(fā)生健康損害的食品安全事故（以下簡稱事故）開展流行病學調查工作。第十一條開展人群流行病學調查應當包括以下內容：（一）制訂病例定義，開展病例搜索；（二）統(tǒng)一個案調查方法，開展個案調查；（三）采集有關標本和樣品；（四）描述發(fā)病人群、發(fā)病時間和發(fā)病地區(qū)分布特征；（五）初步判斷事故可疑致

3、病因素、可疑餐次和可疑食品；（六）根據調查需要，開展病例對照研究或隊列研究。 人群流行病學調查結果可以判定事故有關因素的，應當及時作出事故流行病學調查結論（以下簡稱調查結論）。第十二條開展危害因素調查應當包括以下內容：（一）訪談相關人員，查閱有關資料，獲取就餐環(huán)境、可疑食品、配方、加工工藝流程、生產經營過程危害因素控制、生產經營記錄、從業(yè)人員健康狀況等信息（二）現場調查可疑食品的原料、生產加工、儲存、運輸、銷售、食用等過程中的相關危害因素；（三）采集可疑食品、原料、半成品、環(huán)境樣品等，以及相關從業(yè)人員生物標本。2010年全國108起食物中毒事件調查報告評價3起事件（3%）：有初次、進程報告，無

4、結案報告。2起事件（2%）：無報告附件。制定病例定義：10%病例搜索：14%潛伏期的描述：64%首發(fā)病例信息：67%罹患率的描述：23%，（92%可以計算罹患率）繪制流行曲線：14%確定可疑餐次：70%確定可疑食品：28%對污染環(huán)節(jié)進行溯源調查：5%調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷定義病例，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷定義病例，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證

5、假說 環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告1.現場準備工作列出你需要告知進展的關鍵人員名單對調查目的進行列表閱讀相關疾病和已發(fā)表的研究準備好所需的物資和設備安排好個人事物現場準備工作遇到大疫情的時候，需要成立組織機構1.疫情調查處理組：所有相關專業(yè)人員參與，以最強陣容赴現場。2.信息組：任務為整理資料、數據輸入、分析、唯一的對外數據出口。3.管理組：由人事和辦公室等人員組成，隨時掌握和記錄主要領導和業(yè)務人員等的職責、去向、聯系方式等。4.綜合組：抽調無疫情處理任務人員組成，負責接待、后勤等，隨時將任務和各組工作情況記錄。調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實

6、診斷定義病例，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告2.證實暴發(fā)的存在 真實？報告的發(fā)病人數超過了預期？往年同期水平？虛假？行政命令？醫(yī)療政策、定義、報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調整、診斷水平和標準的改變。新儀器？單一疾病嗎？ 登革熱暴發(fā)時，把發(fā)熱疾病報上。值得花時間和精力調查嗎？調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷定義病例，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告3.核實診斷目的

7、：排除臨床診斷錯誤和實驗室錯誤等；方法：對病人進行一些檢查；審核病歷，了解診療情況；查看臨床實驗室檢驗報告；訪談病人；核實癥狀體征等臨床情況。通過血樣和便樣培養(yǎng)核實診斷、找病因調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷病例定義，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告4.病例定義、計數、訪談病例定義是流行病學大廈的基石！為什么要使用？100個確診病例，不同醫(yī)生，同一醫(yī)生不同時間診斷不同。不同人、地區(qū)？目的：減少報告差異：看到真實的變化，而不是報告不同引起的；真實：描述三間分布、探索

8、暴發(fā)原因；評價干預措施；地區(qū)間比較。X病暴發(fā)同時伴隨另外一種疾病類似疾病X 其他疾病疾病 X病例定義可有多個水平非病例疑似病例可能病例臨床病例確診病例特異性敏感性副傷寒暴發(fā)的病例定義發(fā)燒(37.5 )伴頭痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛 之一發(fā)燒(37.5 )伴頭痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛 之二在血或便中查出副傷寒沙門氏菌疑似病例可能病例臨床病例確診病例非病例發(fā)燒(37.5 )伴頭痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛 兩者以上根據不同目的選擇不同的病例定義暴發(fā)：早期：“寬松”發(fā)現更多的病例控制：疑似病例。 中后期：分析病因，臨床診斷病例或確診病例。監(jiān)測：不用疑似病例和確診病例； 用可能病例或臨床病

9、例。臨床：疾病診斷：臨床病例； 副作用：確診病例。內外：對內：可能病例； 對外：確診病例。病例定義構成流行病學：時間：首發(fā)病例發(fā)病之前一個最長潛伏期 。地點：在某個縣、某鄉(xiāng)、某學校。人群：在醫(yī)生中？學生中？暴露史、接觸史等慎用。臨床：癥狀、體征、不符合其他疾病，治療情況。實驗室檢測。公式2012年？月？日以來，？市？縣？鄉(xiāng)？學校，哪些人中：疑似病例：發(fā)熱(37.5)伴咳嗽、咽痛、腹痛、腹瀉之一者。可能病例：發(fā)熱(37.5)伴咳嗽、咽痛、腹痛、腹瀉之二者。確診病例：咽拭子、血或大便培養(yǎng)出病原體。血清IgM陽性。在做調查的過程中不斷修正病例定義 As you proceed you modify

10、the case definition 疑似病例 Suspect 可能病例 Probable確診病例 Confirmed 搜索病例并計數原則：搜索盡可能多的病例。途徑：利用多種信息系統(tǒng)搜索大疫情報告系統(tǒng)學校：學生缺課記錄，校醫(yī)記錄村醫(yī)和縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診和住院記錄在學校附近鄉(xiāng)村搜索搜索到的病例進行個案調查疫情早期，時間緊迫，個案表盡量簡化，只需滿足對疫情的描述（三間分布），快速方便?？墒褂檬孪葴蕚涞暮喴渍{查表。當明確是什么疾病的時候，可使用相關疾病的個案調查表。個案調查應盡量避免缺項，沒有或陰性的內容填無，無缺項的個案調查表才能用于統(tǒng)計分析。當天完成的個案調查，當天錄入數據，當天進行統(tǒng)計分析。個

11、案調查需注意的問題避免邏輯錯誤和常識錯誤。發(fā)病時間在就診時間之后。貧困家庭成員注射進口流感/狂犬等疫苗。影響個案調查真實性的因素。如疫苗注射后希望獲得賠償；小孩在家長面前不敢說做了家長不高興的事；職工在領導面前不愿說違紀或不良行為等；涉及個人隱私或商業(yè)機密等。訪談目的：為病因提供線索。內容：得病之前去過哪里？得病之前做過什么？聚沒聚餐？一般情況和通常行為？你知道還有誰得病？近期有無重大自然環(huán)境改變：如洪水、大型基建？飲用水源改變？最近紅火的餐飲？新近流行的行為？有無舉辦大型活動？副傷寒的病例定義2004年11.9-12.25，廣西桂林靈川該鄉(xiāng)村寄宿學校，住校學生或員工中：疑似病例:發(fā)燒(37.

12、5)伴頭痛 、咽干、口躁、干咳 、腹痛之一者 ?？赡懿±喊l(fā)燒38度以上，伴兩項以上癥狀者。確診病例：在血或便中查出副傷寒沙門氏菌。副傷寒的病例搜索結果副傷寒暴發(fā)搜索結果：搜索到400多例副傷寒（截止12月3日報告142例），附近村莊也有，但是和基線水平相當，說明疫情還主要發(fā)生在學校。根據假設進行訪談Safe Water安全水Bottled water瓶裝水Boiled water開水(from home or teachers home)來自學生或老師的家中Unsafe Water不安全水Tap water管道水Water machine飲水機水Fill tap water in飲水機的水為

13、管道水根據假設進行訪談調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷病例定義，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告5.疾病的描述首先做總體描述，計算發(fā)病率(盡量不用發(fā)病數)其次描述疾病的臨床表現再描述時間、地區(qū)、人群的分布什么時候發(fā)生？在哪里發(fā)生？什么人群發(fā)生？基本就可以知道什么原因引起？如何控制？形成假設分析性流行病學研究247名急性EV71感染病例的臨床特征時間分布-流行曲線：線圖可以很好地顯示不同時間的率時間分布-流行曲線時間間隔均等的 1/2潛伏期1/2 代期時間總長2 代

14、爆發(fā)開始之前爆發(fā)結束之后前后保留空白指出可能的暴露標出采取的措施 時間分布-流行曲線四類1.點源暴露2.同源持續(xù)暴露3.人傳人模式4.環(huán)境源1.點源模式來自單一的簡短暴露 A point source pattern results from a single brief exposure Source 來源Rapid rise 快速上升點 The fall is also rapid but a little slower than the rise Rapid Fall 快速降低Asymmetrical不對稱 點 It lasts about 1 times the range of th

15、e incubation period or less 點 Knowing the incubation period, the source may be identified Mean Incubation平均潛伏期 點 Count back the minimum incubation from the first case Mean Incubation平均潛伏期 Minimum Incubation最短潛伏期點 Count back the maximum incubation from the last case Mean Incubation平均潛伏期 Maximum incub

16、ation最長潛伏期Minimum Incubation最短潛伏期點源暴露 來源快速上升快速降低不對稱 平均潛伏期 最大潛伏期最短潛伏期2.同源持續(xù)暴露快速上升 平臺持續(xù)同源舉例Example of a continuing common source海德堡沙門氏菌感染事件，腹瀉，科羅拉多州,7月10 8月 17, 1976.增殖型暴發(fā)模式提示人-人傳播A propagated outbreak pattern indicates person-to-person transmission Primary case 原發(fā)病例增殖型暴發(fā)模式提示人-人傳播A propagated outbreak

17、 pattern indicates person-to-person transmission Slow rise 緩慢上升增殖型暴發(fā)模式提示人-人傳播A propagated outbreak pattern indicates person-to-person transmission Rapid Fall快速下降3.人傳人暴露原發(fā)病例緩慢上升周期快速下降病例數周降雨量(mm)Week of hospitalization Mar | Apr | May | Jun | Jul | Aug | Sep | Oct | Nov4.環(huán)境源傳播模式：巴西鉤體病流行曲線上標出可能的環(huán)境因素Sho

18、w possible environmental factors on the epidemic curve.根據Rananim臺風風向和降雨量240例傷害病人的分布地區(qū)分布表圖示意圖點圖區(qū)域（面積）地圖注意：用發(fā)病率，盡量不用發(fā)病數。某大學某病的宿舍分布海華29例，2.7燕華23例，5.3京華8例，4.6粵華3例0.55不同宿舍的罹患率每個點代表了感染炭疽的牛群。你發(fā)現有什么特點？牛群發(fā)病位置的分布是沿著某天的風向的點圖顯示了病例的精確位置N+衛(wèi)生所3發(fā)病順序?未知發(fā)病的病人1首例病例*J Heukelbach et.al. Trop Med Internat Health, 6:635-4

19、2, 20011854年8-9月倫敦，霍亂病例分布點圖顯示了病例的精確位置，確定分布的中心可以幫助尋找傳染來源。2005年四川農民豬鏈球菌感染6.24 7.47.5 7.15100公里100公里2005年四川農民豬鏈球菌感染7.16 7.267.27 8.8100公里100公里區(qū)域（面積）圖用來表示率分子來自一個地區(qū)分母來自同一地區(qū)不能顯示病例的準確位置隱藏了詳細的地理信息某一區(qū)域內是均一的島外發(fā)病率0.79/10萬發(fā)病率1/10萬0.0 to 0.91.0 to 1.58.0 to 8.58.6 and above島內發(fā)病率 8.4/10萬87%的病例居住在島內人群分布年齡性別職業(yè)文化程度注

20、意：用發(fā)病率，盡量不要用發(fā)病數。年齡分布哪個年齡組發(fā)病率較高？男、女性年齡組分布差異？ 男性發(fā)病率高于女性，最高為5059歲組 某病的職業(yè)分布55的病例職業(yè):工人、干部職員和商業(yè)服務疾病的描述總結通過表格、圖來描述流行病學數據使用簡單的特征尋找模式使用圖表和地圖來識別可能暴露的時間和地點副傷寒疫情的臨床表現副傷寒時間分布：什么模式？停止供應開水 ：8-23大規(guī)模用抗生素及發(fā)燒篩查氯化消毒調查02040608015101520253051015202511月12月病例0306090120雨量病例雨量副傷寒地區(qū)描述教室教室宿舍宿舍宿舍宿舍廚房井A 辦公室溝渠水槽廁所 河流溝渠教室水管污水溝副傷寒人

21、群分布：有什么推論？Step 5調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷病例定義，搜索病例，訪談病例描述疾病的臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告6.提出假設假設是從事實、數據和信息中產生的可測試的推斷；調查的成功取決于假設的質量；假設的質量取決于數據寬度：盡可能完全的病例；精確度：病例定義、三間分布描述無假設的調查=盲人摸象！現場調查中形成假設的基礎時間分布模式：暴露在前,發(fā)病在后！如果這些暴露以前就存在。為什么以前沒有發(fā)生暴發(fā)？甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長春新堿同線交替生產 3月 4月1萬支長春新堿甲氨蝶

22、呤長春新堿阿糖胞苷未生產4萬支長春新堿MTX問題批號070403A 070405B4萬支長春新堿6批Ara-C問題批號070401A/B2006年華聯制藥廠搬遷后開始交替生產長春新堿即發(fā)生本次事件地區(qū)分布:為什么暴發(fā)發(fā)生在這里而非其他地方？哪些因素的空間的分布與被感染的人群接近？哪些因素的空間分布在感染和非感染人群中的分布明顯不同？病例地區(qū)分布提示了什么信息？數據來源浙江省FETP：某村諾如病毒感染病例的家庭分布圖1500M甲肝病例發(fā)病與供水分布圖數據來源CFETP9期：2010年某縣甲肝暴發(fā)調查人群分布：為什么疾病在這組人群中發(fā)生？哪些事情這組人群做了？而其他人群沒有做？通過副傷寒人群分布我

23、們可以看出哪些問題？產生假設的個案訪談時，重點關注那些能夠提供最合理的解釋的因素可能的暴露期間有什么改變！病例的日常行為或習慣環(huán)境、生產管理等異?；蛱厥馐录變簣@食物中毒可疑食物高鈣奶批號均為20080326北京某保險公司急性胃腸炎暴發(fā)調查：小苑餐廳冷葷間第一次啟用即發(fā)生了食物中毒事件產生假設的個案訪談時，重點關注那些能夠提供最合理的解釋的因素病例在發(fā)病的潛伏期內的暴露因素暴發(fā)的可疑暴露期間病例的日常行為或習慣環(huán)境、社會和管理等的特殊情況異常或特殊事件重點關注特殊病例或單個病例選擇特殊病例進行訪談晚餐時間 4月18日 4月19日病例數時間:最早/最晚發(fā)病地區(qū):居住在另外地區(qū)人群：最大/最小

24、年齡食品從業(yè)人員完美假設應該包括哪些內容?人口 原因和并存因素 預期結果 劑量反應關系 時間效應關系 副傷寒假設：在校學生因在11月9號左右飲用學校給水系統(tǒng)中未燒開的水導致了11月20日至12月15日間的副傷寒暴發(fā)。支持：1.水災之后 2.水未燒開或是被污染 3.學生和廚房工人受感染情況相似并且都喝自來水4.教師自己燒飲用水未受感染不支持：1.水災距離暴發(fā)高峰期時間過長2.水災淡化了河水污染 3.高發(fā)病率與某種食物有關 4.流行病學曲線也與典型食物引起的暴發(fā)相類似 Step 6假設學校用水導致的暴發(fā) 調查暴發(fā)的10個步驟準備現場工作證實暴發(fā)存在時間核實診斷病例定義，搜索病例，訪談病例描述疾病的

25、臨床表現及三間分布特征 提出假設 通過分析研究驗證假說環(huán)境衛(wèi)生學調查，修正和再檢驗假說實施控制措施 撰寫調查報告7.設計一個分析研究來檢驗假設方法：病例-對照研究、隊列研究等分析性研究： 測量：針對假設，用特異性的測量調查病人暴露。目的：查找病因。 本副傷寒案例：用病例-對照研究測量每個人飲水量、飲水類型。Step 6對學生進行病例對照研究病例：發(fā)燒38度的病例中隨機抽取122例；對照：210名，無發(fā)燒等癥狀，無副傷寒病史； 匹配：按年級進行群組匹配； 問卷：針對學校的水和食物；Step 7按在學校吃午餐的情況進行副傷寒病例對照研究Step 7按飲用水的安全性進行副傷寒病例對照研究Step 7

26、病例及對照與各類水源的關聯性的特異性Step 7同時還應體現劑量反應關系線性趨勢的卡方值是19，P值0.05）。兩輪的流行曲線提示均為點源暴露，因此，第一輪晚餐、第二輪晚餐均為暴露。驗證假設為查找晚餐中的危險食品，調查組開展了回顧性隊列研究，對食用3月5日晚餐的140人通過電話訪談詢問其晚餐食用菜品和米飯的情況。因為晚餐提供的酒和飲料均為市售商品，而病例僅限于參加婚宴的人群，所以酒和飲料導致中毒的可能低。2012年四川省某鄉(xiāng)婚宴食物中毒危險食品回顧性隊列研究劑量反應關系：隊列中有50人詢問到進食牛肝菌的量，將進食量分為三個組，作劑量-反應分析，結果隨著暴露劑量的增高，罹患率有上升的趨勢（2=4.1，P0.05）實驗室結果調查