心因性頭暈的診斷治療課件

1、2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心因性頭暈的診斷治療Diagnosis and Treatment of Psychogenic Dizziness2015-05-092022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心因性頭暈的診斷治療D2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容概要一、頭暈的概念及癥候二、心因性頭暈的發(fā)生率三、心因性頭暈的臨床表現(xiàn)四、心因性頭暈的發(fā)病因素五、心因性頭暈的治療六、心因性頭暈的鑒別診斷七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容概要一、頭暈的概念及2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈的概念及癥候2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈的概念及

2、癥候2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科“頭暈 dizziness ”的概念分類頭昏 lightheadedness：頭沉，大腦不清晰感眩暈 vertigo：運動錯覺(視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn))暈厥前狀態(tài)presyncope：暈，眼前發(fā)黑，心慌失衡 disequiliblium：不穩(wěn)感。一、頭暈的概念及癥候2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科“頭暈 dizzine2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈的概念及癥候202022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈的概念及癥候202022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈的概念及癥候2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈的概念及

3、癥2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，無偏頭痛史占14%2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率心2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率 Brandt 20065353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率52022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Staab JP, et al. J

4、Psychosomatic Res, 2014,76:80-832022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Staab JP, et2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性陣發(fā)性位置性眩暈 138例(22.81%)心因性頭暈 120例(19.83%)高血壓病頭暈 120例(19.83%)偏頭痛頭暈 29例(4.79%) 其他： 56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性

5、頭暈的發(fā)生率2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI) 65例(17.7%)偏頭痛眩暈 31例( 8.4%)高血壓病眩暈 18例( 4.9%)心因性眩暈 17例( 4.6%) 頸椎病性眩暈 4例( 1.1%)梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、心因性頭暈的發(fā)生率2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

6、研究方法： 選取40名曾發(fā)生過急性眩暈事件的患者，其中24名病后有慢性頭暈，16名病后無慢性頭暈。 對所有患者進行焦慮抑郁評分（HADS）及改良的NEO人格量表評分（NEO-PI-R）。結(jié)果： 焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的患者易在急性事件后出現(xiàn)慢性精神性頭暈（P0.05）三、心因性頭暈表現(xiàn)Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83研究方法：三、心因性頭暈表現(xiàn)Staab JP, et al.結(jié)論：約25%的心因性頭暈患者病前曾有急性事件發(fā)作（如后循環(huán)缺血等）的病史。這可能與急性事件后，由于精神心理原因，使自身狀態(tài)不能完全恢復至病前有關。焦

7、慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的急性事件患者，易在事件后出現(xiàn)慢性心因性頭暈；而適應力強、開朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出現(xiàn)慢性心因性頭暈的比例小很多。三、心因性頭暈的表現(xiàn)Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83結(jié)論：三、心因性頭暈的表現(xiàn)Staab JP, et al. 心因性頭暈定義：是神經(jīng)-精神-耳科相關的一類疾病對自身運動及復雜的視覺沖突超敏的一類長期的臨床癥候時間：多在3個月及以上主要為非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感,少數(shù)為模糊的或非真性眩暈感，無眼震，眼動常不配合。三、心因性頭暈的表現(xiàn)Staab JP, et al. J Psych

8、osomatic Res, 2014,76:80-83心因性頭暈定義：三、心因性頭暈的表現(xiàn)Staab JP, et2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、心因性頭暈的表現(xiàn)臨床特點：頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，患者愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 1

9、34:823-832.2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、心因性頭暈的表現(xiàn)臨2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董秦雯, 戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(10):768-771. 768 2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董秦雯, 戚曉昆.心因性2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、心因性頭暈的表現(xiàn)臨床特點：臨床分型：208例總結(jié)分析焦慮-抑郁狀態(tài)型：176例(84.62%) 治療：黛力新轉(zhuǎn)換性障礙型： 18例( 8.65%) 治療：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導躁狂狀態(tài)型： 14例( 6.73%) 治療：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片 董秦雯,

10、戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(10):768-771.2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、心因性頭暈的表現(xiàn)臨2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四、心因性頭暈的發(fā)病因素發(fā)病原因分析：患者或許發(fā)生在某些疾病后；但多數(shù)當前已經(jīng)無明顯器質(zhì)性損傷，少數(shù)為共病。患者一般無嚴重前庭疾病病史；一般為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì))有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈相對受教育程度較低，或綜合素質(zhì)較低。2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四、心因性頭暈的發(fā)病因素五、心因性頭暈的治療心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒暗示療法治療：語言性暗示：藥物性誘導：抗焦慮

11、、抑郁性藥物治療：黛力新、SSRI等藥物治療2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科五、心因性頭暈的治療心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒2022氟哌噻噸大劑量：主要拮抗突觸后膜DA受體，降低DA能活性小劑量：主要作用于突觸前膜DA自身調(diào)節(jié)受體（D2受體）， 促進DA的合成和釋放 突觸間隙中的DA含量增加 ，抗焦慮抑郁美利曲辛 抑制突觸前膜對NA和5-HT的再攝取作用 突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量增加，抗抑郁 黛力新的藥理作用氟哌噻噸 黛力新的藥理作用 氟哌噻噸黛力新 抗焦慮抑郁 美利曲辛 協(xié)同作用 黛力新同時提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強 的攝取抑

12、制作用拮抗作用 氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用 美利曲辛可對抗大劑量氟哌噻噸產(chǎn)生錐外副作用綜合作用 氟哌噻噸綜合作用黛力新與其他抗抑郁藥的作用機制比較 副作用少 起效快 治療譜廣 價格經(jīng)濟單一作用機制（SSRIs）多種作用機制（TCAs）理想抗抑郁藥 黛力新黛力新與其他抗抑郁藥的作用機制比較 黛力新的臨床應用用量與用法 （起效時間：1-5天）成 人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服長時間應用的問題：No problem黛力新的臨床應用用量與用法 （起效時間：1-5天）六.心因性頭暈

13、的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)2.前庭性偏頭痛3.后循環(huán)缺血（惡性頭暈/眩暈）2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥臨床表現(xiàn)頭位變化時發(fā)作眩暈： “不堪回首”發(fā)作時間特點: “以秒計算”發(fā)作時眩暈,不發(fā)作時仍可頭昏,頭沉生活當中：“望床興嘆”，“俯首帖耳”自我好轉(zhuǎn)性，亦可復發(fā)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候, 聽力檢查及溫度試驗正常；2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2022/9/25海軍總醫(yī)

14、院神經(jīng)內(nèi)科BPPV的機制2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科BPPV的機制2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷BPPV的手位復位治療手法復位的說明Epley manoeuvre 后半規(guī)管Semont manoeuvre 后半規(guī)管Barbecue manoeuvre 水平半規(guī)管垂直半規(guī)管耳石的復位2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine)2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛

15、(Vestibular migraine)2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛(Vestibul六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)Vestibular migraine確定診斷標準:至少5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min72h；符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；伴有至少50%前庭發(fā)作的1項或多項的偏頭痛癥狀： 頭痛至少有下列中的2個特點：單側(cè)、脈沖樣、中重度疼痛、活動可加重癥狀； 畏聲、畏光； 視覺先兆；其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2

16、.前庭性偏頭痛(Vestibul六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)Vestibular migraine可能的診斷標準:至少5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min72h；至少符合前述標準和的中的一項(有偏頭痛史或發(fā)作時有偏頭痛癥狀)其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科六.心因性頭暈的鑒別診斷2.前庭性偏頭痛(Vestibul邱峰, 黃鑫, 戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(12):961-964.邱峰, 黃鑫, 戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華六.心因性頭暈的鑒別診

17、斷3. 惡性頭暈/眩暈(Malignant vertigo)惡性頭暈/眩暈: 通常是指危及生命或嚴重致殘的眩暈，如腦梗死（后循環(huán)為主）、急性冠脈綜合征、急性心律失常、主動脈弓夾層、肺栓塞、中毒等.Sloane認為：眩暈診治的兩大任務及時識別惡性眩暈,挽救生命診治良性眩暈,提高生活質(zhì)量六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性頭暈/眩暈(Mali六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性頭暈/眩暈(Malignant vertigo)惡性頭暈/眩暈: 通常是指危及生命或嚴重致殘的頭暈/眩暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等.Sloane認為：頭暈/眩暈診治的兩大任務及時識別惡性頭暈/眩暈,挽救生命診治良性頭暈/

18、眩暈,提高生活質(zhì)量六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性頭暈/眩暈(Mali惡性眩暈易被忽視和漏診。一項44歲以上的頭暈患者回顧性研究：頭暈1666例其他病因腦梗死:46(2.8%)TIA: 7(0.4%)急診正確診斷： 30(65.2%)急診未正確診斷：16(34.8%)Kerber KA, et al.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department:a population-based study. Stroke,2006,37:2484-2487.六.心因性頭暈的鑒別

19、診斷3. 惡性頭暈/眩暈(Malignant vertigo)惡性眩暈易被忽視和漏診。頭暈其他病因腦梗死:46(2.8%)六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性頭暈/眩暈(Malignant vertigo)惡性頭暈/眩暈共同特點：中老年患者，急性起??；以眩暈為主訴起??；可伴有后循環(huán)缺血的相關癥侯,如構(gòu)音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等之一；起病時行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死；相當一部分病例發(fā)病后短時間內(nèi)病情快速進展，出現(xiàn)意識迅速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。 六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性頭暈/眩暈(Malign六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性眩暈(Malignant vertigo)

20、針對惡性眩暈的處置:結(jié)合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化；需向患者及其家屬做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情變化和轉(zhuǎn)歸；六.心因性頭暈的鑒別診斷3. 惡性眩暈(Malignant1a 1c發(fā)病后33h T1WI、T2WI、DWI均未見腦干異常信號；2a 2c 發(fā)病后第5d T1WI未見腦干異常信號，T2WI、DWI均可見右側(cè)橋腦有片狀高信號。男85y.眩暈,胡言亂語,飲水嗆咳2d.加重伴行走不穩(wěn)1d1a 1c發(fā)病后33h T1WI、T2WI、DWI均未見王志偉, 邱峰, 戚曉昆.起病時頭顱磁共振成像陰性的惡性眩暈患者三例并文獻復習.中華內(nèi)科雜志, 2014, 54(04):3348-33

21、5.王志偉, 邱峰, 戚曉昆.起病時頭顱磁共振成像陰性的惡性眩七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例1 女性，56歲。主訴：站立時頭暈伴行走不穩(wěn)半年?，F(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時頭暈、眩暈，以后行走時不穩(wěn)，可左右搖擺，欲跌倒。曾在外院診斷BPPV采用手法復位，機器復位等未見明顯好轉(zhuǎn)，又按頸椎病予以理療、多種藥物治療仍無效。查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌張力、肌力正常，臥位時指鼻、輪替、跟膝脛試驗正常，站立時不穩(wěn)，行走搖擺(從未跌倒過)。雙側(cè)病理反射陰性。2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科精神狀態(tài)評價：輕度抑郁，中度焦慮。轉(zhuǎn)換性障礙型：恐懼性姿勢性眩暈(PPV)七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例1 女性，56歲

22、。2022/9/22022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科例2女性, 60歲。主訴：反復頭暈一年半?，F(xiàn)病史：頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關,有時覺眩暈,有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動脈供血不足七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例轉(zhuǎn)換性障礙型2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科例2女性, 60歲。七、七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例精神狀態(tài)評價：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里狀態(tài)(轉(zhuǎn)換障礙型)治療：10%葡萄糖酸鈣注射液 20ml 緩慢靜脈注射58分鐘； 配合心理暗示誘導治療 效果顯著，二

23、次即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例精神狀態(tài)評價：無抑郁，中度焦慮202七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例3男性，67歲，著名音樂教授發(fā)復發(fā)作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳入院后每天于晚上12點左右出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，伴有恐懼感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶譜多次正常。白天頭昏，常愛講“光輝”經(jīng)歷。容易“憤青”，“挑刺”。有高血壓病與頸部血管的斑塊。測評：躁狂與抑郁, 符合躁狂型治療：誘導及藥物治療. 丙戊酸鈉緩釋片治療2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例3男性，67歲，著名音樂教授2022022/9/25海軍總醫(yī)院

24、神經(jīng)內(nèi)科七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例 例4 男，50歲。主訴：漸進性頭暈加重4月入院?；颊?月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來從當?shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫髓鞘病”建議到本院診治。診斷？2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例2022/9/25海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭顱MRI：未見病變。尋問病史情況。檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。治療：黛力新，每天2片，治療第三天時，效果相當顯著，且癥狀迅速改善。2022/9/24海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例七、心因性頭暈的表現(xiàn)舉例例5，男性，45歲。主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年?，F(xiàn)病史：近半年來逐漸出現(xiàn)頭暈，且漸成持續(xù)性，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻。患者一年前患有左側(cè)腦梗塞史，當時右側(cè)肢體無力，經(jīng)過治療完全恢復。既往有高血壓史。查體：血壓：130/80mmHg ,焦慮神情。顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力及反射亦正常。右側(cè)半身嚴格中線痛覺感覺減退。2022/9/