壓瘡護(hù)理指導(dǎo)1

1、壓瘡護(hù)理指導(dǎo) 蘊(yùn)川路分院一、壓瘡定義皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待進(jìn)一步研究闡明。二、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素壓力、剪切力和摩擦力潮濕局部皮溫升高營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙、體位受限手術(shù)時(shí)間高齡、吸煙、使用醫(yī)療器械合并心腦血管等單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力原因 1、力學(xué)因素（續(xù)） 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動(dòng)時(shí)，皮

2、膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因 1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。 三、壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側(cè) 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 3、俯 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 4、坐 位 四、壓瘡的分期美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP）2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Su

3、bspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明確分期 Unstageable可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷?？梢傻纳畈拷M織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極

4、的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深

5、部組織損傷期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)

6、囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期(Unstageable) 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除預(yù)防措施五、壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持減壓裝置健康教育皮膚護(hù)理受壓部位皮膚使用水膠類敷料、泡沫敷料減壓；保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚；保持皮膚清

7、潔有利于預(yù)防壓瘡；對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防皮膚浸漬；除骨隆突處，還應(yīng)關(guān)注 以下部位的皮膚護(hù)理：吸氧導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管，面罩，持續(xù)心監(jiān)貼電極片處等；禁止對(duì)受壓部位用力按摩 。 體位安置與變換側(cè)臥時(shí)盡量選擇30度；充分抬高足跟；除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過30度，半坐臥位和90度側(cè)臥位；高危人群應(yīng)定時(shí)變換體位，避免拖拉拽，頻率應(yīng)具個(gè)體差異；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間或在椅子上加用減壓坐墊。減壓墊應(yīng)放在床墊之上，因會(huì)改變床的高度，注意防范墜床風(fēng)險(xiǎn)。翻身-減壓900300注意六、壓瘡傷口評(píng)估的內(nèi)容發(fā)生壓瘡的部位傷口大小和深度滲液的顏色、性質(zhì)和量傷口床表面及邊緣傷口周圍皮

8、膚竇道、潛行或腔隙傷口氣味疼痛與不適傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度二維面積:長(zhǎng)寬測(cè)量最長(zhǎng)和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L(zhǎng)，相對(duì)的為寬度使用測(cè)量尺三維面積:長(zhǎng)寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、吸痰管、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測(cè)得深度拍照頭腳傷口評(píng)估竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.竇道:指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個(gè)開口通向體表。瘺管:指由于先天原因或疾病導(dǎo)致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.傷口潛行的測(cè)量 順時(shí)針方向測(cè)潛行：是指?jìng)谶吘壪聼o法

9、用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測(cè)量頭12左 9 右310點(diǎn)潛行3cm6傷口評(píng)估-傷口外觀肉芽組織：健康肉芽組織為牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色肉芽過長(zhǎng):肉牙過長(zhǎng),高出皮膚水平,描述傷口外觀按顏色描述可用百分之幾表示,25%50%75%100%。例如傷口黃色腐肉組織占25%，紅色肉芽組織占75%。傷口的滲液滲液的顏色和性質(zhì)：干稻草色（漿液）淡紅色或粉紅色（漿液血液混合性滲液）黃色或褐色（膿性滲液）淡綠色（綠膿感染性滲液）灰色、藍(lán)色（與使用含銀離子的敷料有關(guān)）傷口滲液量的評(píng)估干涸：傷口床干，內(nèi)層敷料沒浸漬。

10、 濕潤(rùn)：內(nèi)層敷料有微量浸漬。 潮濕：內(nèi)層敷料浸漬明顯。飽和：內(nèi)層敷料潮濕并已滲透。滲漏：敷料飽和，滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料。滲液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前評(píng)估 滲液量。24小時(shí)傷口滲出液量小于5ml為少量，510ml為中量， 大于10ml為大量。傷口溫度傷口周邊皮膚溫度高提示可能已發(fā)生感染；傷口周邊皮膚溫度低可能提示局部組織循環(huán)障礙；如疑有感染時(shí)，可用無菌拭子擦拭傷口或取傷口活組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。傷口氣味壓瘡傷口因出現(xiàn)感染會(huì)出現(xiàn)腥臭味；糖尿病患者的壓瘡傷口會(huì)出現(xiàn)酸臭味，如爛蘋果氣味；厭氧菌或綠膿桿菌感染會(huì)出現(xiàn)惡臭味。傷口清洗每次更換敷料時(shí)需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚；可用生

11、理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水（需符合滅菌要求）清洗壓瘡傷口；可用含有表面活性劑或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細(xì)菌定植的壓瘡創(chuàng)面；可以選擇沖洗、擦洗或渦流沖洗等方法清洗，清洗時(shí)應(yīng)提供適當(dāng)壓力以去除異物和組織碎片，應(yīng)注意避免損傷傷口床。疼痛管理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注；遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥可緩解疼痛，局部鎮(zhèn)痛較全身使用鎮(zhèn)痛藥效果更佳；傷口清洗液接近人體溫度時(shí)，有利于減輕疼痛感受；更換敷料時(shí)，盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料，如泡沫敷料。標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡描述部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大?。?412cm無潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組織，50%

12、紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無異味傷口周圍皮膚：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感染：無疼痛：輕度七、敷料選擇 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、優(yōu)潔、得濕舒等銀離子敷料：如愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等油紗敷料 八、壓瘡Braden評(píng)分表解讀 43 一、 Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分表 感知完全受限1分大部分受限2分輕度受限3分沒有改變4分機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。

13、只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。潮濕持久潮濕1分 經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)病人或翻身時(shí)，病人的皮膚都是潮濕的皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。每天大概需要額外換一次床單。皮膚通常是干燥的依照常規(guī)更換床單即可活動(dòng)能力臥床不起1分局限于輪椅活動(dòng)2分可偶爾步行3分經(jīng)常步行4分軀體活動(dòng)的能力

14、限制在床上行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。白天在幫助下或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或輪椅上度過。每天至少行走2次，醒著至少每2小時(shí)走動(dòng)一次 Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分表(續(xù)前) 移動(dòng)能力完全受限1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分改變或控制軀體位置的能力沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足1分營(yíng)養(yǎng)攝入不足2分營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)3分營(yíng)養(yǎng)攝入良好4分平常的食物攝入模式（1)從來不能吃完一餐飯

15、。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天。 （1）很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。 （2）或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼 。（1）可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉或乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食品通常會(huì)吃掉。 （2）管飼或TPN療法能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其他補(bǔ)充食物。摩擦力和剪切力有此問題1分有潛

16、在問題2分無明顯問題3分移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺放體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。 Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分表(續(xù)前)Braden評(píng)分表的正確使用 1、所有患者入院時(shí)，當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)采用Braden評(píng)分表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)；2、 評(píng)分18分視為有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，需采取護(hù)理措施實(shí)施監(jiān)控。評(píng)分9分為極高危，需每天評(píng)估；10-12分為高危，需隔日評(píng)估；13-14分為中危，需每周評(píng)估2次；15-18分為低危，需每周評(píng)估1次，當(dāng)病情加重，皮膚發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。每次評(píng)估情況記錄在護(hù)理記錄單中。3、患者首次評(píng)估到達(dá)監(jiān)控分值、再次評(píng)估危險(xiǎn)程度發(fā)生變化時(shí)，均應(yīng)及時(shí)告知家屬并讓家屬簽名。 Braden評(píng)分表的正確使用4、13-18分的患者實(shí)施病區(qū)內(nèi)監(jiān)控，視情況建立翻身卡；評(píng)分12分的高?；颊?、帶入壓瘡以及發(fā)