蔡芬芬子宮肌瘤

1、子宮肌瘤 蔡芬芬二、子宮肌瘤的分類三、肌瘤變性四、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）五、子宮肌瘤的診斷、治療六、常見的并發(fā)癥及其治療七、病例導(dǎo)入一、子宮肌瘤的概念、病因八、用藥分析子宮肌瘤子宮肌瘤（Hysteromyoma）又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時(shí)可引起疼痛，以多發(fā)性子宮肌瘤常見。一、概念：一、病因：子宮肌瘤確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長(zhǎng)期受雌激素刺激有關(guān)。由于子宮肌瘤生長(zhǎng)較快，當(dāng)供血不良時(shí)，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5

2、%)二、分類按肌瘤生長(zhǎng)部位分【分類】按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分漿膜下肌瘤占20%.黏膜下肌瘤占10%15%.肌壁間肌瘤占60%70% 1、漿膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20。如突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。 2、肌壁間肌瘤 肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時(shí)多為此類肌瘤，故最常見，約占6070。 3、粘膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi) 子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5%)【分類】按肌瘤生長(zhǎng)

3、部位分4、子宮頸肌瘤 較少見，肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。 子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤三、肌瘤變性肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱肌瘤變性，常見的變性有：1.玻璃樣變（hyaline degeneration） 又稱透明變性，最常見。肌瘤剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失為均勻透明樣物質(zhì)取代。鏡下見病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻透明無結(jié)構(gòu)區(qū)。 2.囊性變（cystic degeneration）子宮肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死液化即可發(fā)生囊性變，此時(shí)子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫區(qū)別

4、。肌瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，數(shù)個(gè)囊腔也可融合成大囊腔，腔內(nèi)含清亮無色液體，也可凝固成膠凍狀。3.紅色樣變（red degeneration） 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，發(fā)生機(jī)制不清，可能與肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)?；颊呖捎袆×腋雇窗閻盒膰I吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。4.肉瘤樣變（sarcomatous change） 肌瘤惡變?yōu)槿饬錾僖?，僅為0.40.8，多見于年齡較大婦女。肌瘤在短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大或伴有不規(guī)則出血者應(yīng)考慮惡變。若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大更應(yīng)警惕惡性變可能。肌瘤惡變后，組織變軟而且脆，切

5、面灰黃色，似生魚肉狀，與周圍組織界限不清。5.鈣化（degeneration with calcification） 多見于蒂部細(xì)小血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變性后進(jìn)一步分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合，沉積在肌瘤內(nèi)。四、臨床表現(xiàn)一、癥狀1、月經(jīng)改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。 2、腹塊： 腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。 3、白帶增多：白帶增多，有時(shí)產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。 4、疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。 5、壓迫

6、癥狀：肌瘤向前或向后生長(zhǎng)，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長(zhǎng)，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時(shí)，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。 6、不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕。 7、繼發(fā)性貧血：若患者長(zhǎng)期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼生貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。 8、低糖血癥：子宮肌瘤伴發(fā)低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見。主要表現(xiàn)為空腹血糖低，意識(shí)喪失以致休克，經(jīng)葡萄糖注射后癥狀可以完全消失。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失 二、體征 與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。

7、肌瘤較大在腹部摳及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時(shí)，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可摳及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng)；粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)、表面光滑；伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。五、診斷，治療1、病史月經(jīng)過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。 2、婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時(shí)可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部 3、輔助檢查較小的肌瘤，尤

8、其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過以上檢查，診斷一般無困難。對(duì)肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后仍繼續(xù)增大，由硬變軟者，應(yīng)考慮有惡變之可能。 五、診斷，治療一、期待療法 肌瘤較小，無癥狀，無并發(fā)癥及無變性，對(duì)健康無影響。圍絕經(jīng)期病人，無臨床癥狀，考慮到卵巢功能減退后可能使肌瘤退縮或縮小。以上情況均可采取期待療法，即在臨床及影象學(xué)方面實(shí)行定期隨訪觀察（36個(gè)月1次）。根據(jù)復(fù)查情況再?zèng)Q定其處理。通常，絕經(jīng)后肌瘤自然退縮，故不需手術(shù)處理。然而，肌瘤患者年齡40有余，距絕經(jīng)可能還有幾年，也可以考慮

9、手術(shù)。但術(shù)前可先行藥物保守治療，藥物有效者也可暫不手術(shù)。還應(yīng)注意，絕經(jīng)后婦女肌瘤，少數(shù)患者肌瘤并不萎縮反而增大者，故應(yīng)加強(qiáng)隨訪。二、藥物治療 1、藥物治療的適應(yīng)癥（1）年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn)，藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕，胎兒成活。（2）絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應(yīng)用藥物后，使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術(shù)。（3）有手術(shù)指征，但目前有禁忌癥需要治療后方可手術(shù)者。（4）患者合并內(nèi)科、外科疾病不能勝任手術(shù)或不愿手術(shù)者。 （5）選擇藥物治療前，均宜先行診斷性刮宮做內(nèi)膜活檢，排除惡性變，尤對(duì)月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。2、治療藥物（1）雄激

10、素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。（2）促性腺激素釋放激素類似藥：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤（2妊娠子宮個(gè)月大?。?、經(jīng)量增多或周期縮短、絕經(jīng)過度期患者。（3）拮抗孕激素藥物 米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，拮抗孕激素作用。12.5mg25mg，口服，每日一次，連續(xù)服三個(gè)月。不宜長(zhǎng)期服用，以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。三、手術(shù)治療 若子宮妊娠子宮兩個(gè)半月大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：（1）肌瘤切除術(shù) ：適用于35歲以下、未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經(jīng)腹或腹腔鏡下切除肌瘤。

11、突出宮頸口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在根蒂部用血管鉗夾2448小時(shí)后或直接切除后腸線縫扎。（2）子宮切除術(shù)：肌瘤較大、癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無效、不需保留生育功能或疑有惡變者，行子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者保留卵巢。六、常見的并發(fā)癥及其治療 （1）肌瘤變性：多因肌瘤長(zhǎng)大后血運(yùn)供給不足，組織水腫，肌纖維退化呈玻璃樣變、透明變性或囊性變，使肌瘤呈囊腫樣；肌瘤也可發(fā)生脂肪性變和鈣化，使肌瘤更硬。絕經(jīng)期或放療后肌瘤可發(fā)生萎縮性變而縮小。（2）肌瘤紅色變性：多發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期，表現(xiàn)為劇烈下腹痛，伴嘔吐，體溫上升，白細(xì)胞升高等。大多數(shù)可作保守對(duì)癥治療，病情自行緩解。若保守治療

12、無效則行肌瘤摘除術(shù)，但能引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。 （3）肌瘤扭轉(zhuǎn)：多發(fā)生于漿膜下帶蒂肌瘤，亦可因肌瘤使子宮重心變化引起子宮扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急性腹痛。需急癥手術(shù)治療。 （4）感染化膿：帶蒂粘膜下肌瘤脫出宮頸口或陰道外，肌瘤表面發(fā)生感染、壞死，或內(nèi)部感染，或合并子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎。治療除抗炎外，多需作肌瘤摘除或子宮切除術(shù)。（5）肌瘤惡性變：肉瘤樣變時(shí)，肌瘤迅速增大，多見于較大年齡患者。應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。 （6）肌瘤與其它生殖器官疾病常同時(shí)出現(xiàn)，有子宮內(nèi)膜增生或息肉，子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管積水和卵巢囊腫等，有的疾病與肌瘤之間有一定的關(guān)系，同時(shí)使癥狀體征也有些改變。七、病例導(dǎo)入：患者，女，46歲，5床，住院號(hào)：20

13、1303994?；颊呦怠霸陆?jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)伴下腹部隱痛1年”入院，平素月經(jīng)規(guī)則，14歲4/23-30天，量中，無痛經(jīng)，LMP:2013.10.14,上環(huán)14年。一年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴下腹部隱痛，遂于11.02來我院檢查，B超提示子宮肌瘤（89*83*72cm），婦檢：子宮增大如孕3+月大小，建議住院手術(shù)，門診擬“子宮肌瘤”收住我科。病程中無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，飲食可，二便正常，無明顯體重改變。體格檢查：T：36.1，P：84次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部無異常包塊，無移動(dòng)性濁音。婦檢：外陰：婚產(chǎn)式，陰

14、道：暢，宮頸：中糜，宮體：前位，如孕3+月大小，無壓痛。雙附件:（-）。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：B超提示：子宮低回聲，考慮子宮肌瘤（89*83*72cm），宮腔節(jié)育環(huán)位置下移。術(shù)前相關(guān)檢查未見明顯異常及手術(shù)禁忌，于11.14在聯(lián)麻下行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中出血100ml，術(shù)后無陰道流血，腹部切口引流管通暢見少量淡血性液體，給予抗炎補(bǔ)液、止血及支持等對(duì)癥處理。八、用藥分析1.抗炎治療：NS 100ml+ 美洛西林4g bid 靜滴 （2013.11.14-2013.11.19）5%葡萄糖100ml + 依諾沙星0.2g bid 靜滴（2013.11.14-2013.11.19）2.止血治療： 0.9%NS 100ml+去氨加壓素3ml qd 靜滴（2013.11.