-臨床心電圖一些不可忽視的改變

1、臨床心電圖一些不可忽視的改變鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科魏經(jīng)漢心電圖不可忽視的一些變化碎裂QRS波部分導(dǎo)聯(lián)T波尖聳雙肢對(duì)稱 早期復(fù)極綜合征1917年，Oppenheimer在研究心肌病時(shí)發(fā)現(xiàn)QRS波群上的細(xì)小切跡。1952年，Langner首先將QRS波切跡增多作為一種病理標(biāo)志應(yīng)用于臨床，對(duì)心肌缺血和心肌梗死進(jìn)行輔助診斷；并和Flowers等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)心肌缺血或損傷可導(dǎo)致高頻心電圖中QRS波群上出現(xiàn)切跡或切跡增多。碎裂QRS碎裂QRS波、aVF導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波、右心室肥大相鄰的2個(gè)或以上解剖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)多個(gè)頓挫或切跡的多相的QRS波QRS時(shí)限120ms伴有或不伴有Q波，可伴有多個(gè)切跡或頓挫排除完全

2、或不完全性束支阻滯碎裂QRS波的特點(diǎn)Das MK，Khan B，Jacob S，et al .J Circulation，2006，113:2495-2501碎裂QRS波的產(chǎn)生機(jī)制心肌瘢痕和（或）心肌缺血導(dǎo)致心室肌不均勻的除極各種原因?qū)е滦募±w維化瘢痕可使心肌除極化的連續(xù)中斷、傳導(dǎo)折轉(zhuǎn)、延遲，心電向量改變。 碎裂QRS波的產(chǎn)生機(jī)制心肌梗死后，局部心肌組織完全性壞死形成透壁瘢痕，不能產(chǎn)生電活動(dòng)，則形成Q波或QS波多灶性梗死和非均勻性壞死瘢痕組織內(nèi)的島狀存活心肌能夠產(chǎn)生除極活動(dòng)，由于缺血導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢，在Q波或QS波中形成波幅較低、時(shí)限較窄的正向波，S波的切跡和頓挫形成fQRS波，成為室性心律失常的

3、基礎(chǔ)。女 24歲 圍生期心肌病 心功能不全 心電圖可見碎裂QRS波。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、短陣室速。碎裂QRS碎裂QRS波女 71歲 農(nóng)民以 發(fā)作性胸痛、胸悶就診。冠造顯示：三支病變右冠第一轉(zhuǎn)折處閉塞，少量側(cè)支循環(huán)、前降支、回旋支近中段交界處向遠(yuǎn)端彌漫性狹窄。前降支局部狹窄達(dá)90%碎裂QRS波 碎裂QRS波 (fQRS) （fragmented QRS complexes）新近被廣泛重視的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)心肌瘢痕形成所致的傳導(dǎo)延遲（冠心病、心肌病、先心病）致心律失常性右室心肌病、brugada綜合征、非缺血性心肌病預(yù)后的重要心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，但仍有爭(zhēng)論碎裂QRS波的臨床意義f

4、QRS與心臟性猝死和室性心律失常關(guān)系密切，對(duì)于缺血性心肌病、Brugada綜合征患者的室性心律失常發(fā)生及病死率具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值心電圖fQRS波對(duì)冠心病診斷有預(yù)測(cè)價(jià)值,尤其是、aVF導(dǎo)聯(lián)fQRS波提示冠心病多支病變可能性大。心電圖不可忽視的一些變化碎裂QRS波部分導(dǎo)聯(lián)T波尖聳雙肢較對(duì)稱 早期復(fù)極綜合征 心電圖示：V1V6導(dǎo)聯(lián)T波尖聳，ST段略抬高。病史男 58歲 泌陽縣人 “以發(fā)作性胸痛1月余加重1周”為主訴就診。起病胸痛發(fā)作每次持續(xù)時(shí)間約5分鐘左右，平均發(fā)作12次/日，雖經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，療效較差，近一周癥狀加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)持續(xù)約20分鐘左右，頻率較前增多。心電圖示V1V6導(dǎo)聯(lián)T波尖聳，以“

5、冠心病不穩(wěn)定心絞痛”急住院。住院期間未發(fā)作時(shí)心電圖住院后再次發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖示：V1V6導(dǎo)聯(lián)T波尖聳，ST段略抬高治療與預(yù)后2011.1.28作冠脈造影：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，RCA第1轉(zhuǎn)折處狹窄80%、LAD近中段狹窄 60%，D1開口處狹窄約60%，LOX中段約狹窄40% RCA植入支架1枚，心絞痛未再發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖未再發(fā)現(xiàn)高尖T波。出院隨訪，未再發(fā)作心絞痛。 HR:45次/分，、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)均見小q波，伴ST段略抬高，V1V4導(dǎo)聯(lián)T波尖高。病史與治療男59歲因突發(fā)胸部不適4小時(shí)來院急診，心電圖：心率45次/分，、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)均見小q波，伴ST段略抬高，V1V4導(dǎo)聯(lián)波尖高，可疑下側(cè)壁

6、心肌梗死。入院即刻測(cè)肌鈣蛋白、血鉀尚正常。入院2h后測(cè)肌鈣蛋白顯著升高，入院3h經(jīng)冠造證實(shí)右冠中遠(yuǎn)段狹窄95%，植入支架2枚。前降支狹窄約70%，未置入支架。治療后 V1V4導(dǎo)聯(lián)T波恢復(fù)正常，未再發(fā)作心絞痛。急性缺血性高聳T波的特點(diǎn)T波突然波幅增大50%以上兩支對(duì)稱基底變窄，T波波頂變尖短暫時(shí)間內(nèi)T波多變T波變化在缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上，非缺血部位導(dǎo)聯(lián)無明顯變化能作定位診斷缺血緩解后T波恢復(fù)原狀缺血持續(xù)時(shí)間20分以上常發(fā)展成急性心肌梗死機(jī)制與臨床意義急性冠狀動(dòng)脈供血不足常呈一過性心內(nèi)膜下或心外膜下心肌缺血。心內(nèi)膜下心肌缺血在早期， T波對(duì)稱高尖，進(jìn)一步發(fā)展，ST段壓低，或與T波融合，構(gòu)成凹面型ST段下移

7、。對(duì)這種看似正常的心電圖應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征加以分析，慎重診斷，不可忽視。 心電圖不可忽視的一些變化碎裂QRS波部分導(dǎo)聯(lián)T波尖聳雙肢較對(duì)稱 早期復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征常見心電圖現(xiàn)象，發(fā)生率1%13%至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波終末部和ST段交界處的J點(diǎn)抬高0.1mV。特征：1， QRS波和ST段之間的銳利轉(zhuǎn)折消失代之一段平滑移行曲線。 2， QRS波和ST段之間出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)折或直立小波，即所謂J波。女 20歲 心電圖示：、aVF、V3V6導(dǎo)聯(lián)可見J波及ST段呈弓背向下抬高。患者無癥狀應(yīng)為良性早復(fù)極綜合征、aVF導(dǎo)聯(lián)可見較大J波， 、aVF、 V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高病歷男 26歲 反復(fù)發(fā)作暈厥10

8、年，再發(fā)5天入院。常于勞累或情緒激動(dòng)后發(fā)作，每次發(fā)作神志不清伴全身抽搐，持續(xù)約1分鐘可自行緩解發(fā)作后心電圖與發(fā)作前相同，、aVF導(dǎo)聯(lián)可見較大J波，、aVF、V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高因無發(fā)作時(shí)心電圖及資料，但有多次暈厥發(fā)作史應(yīng)考慮為高危型早期復(fù)級(jí)綜合征（3型）早復(fù)極綜合征與特發(fā)性室顫2008年法國(guó)Haissaguerre等發(fā)表了“下壁導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極綜合征與特發(fā)性室顫關(guān)系的研究”入選206例特發(fā)性室顫患者，其中64例（31%）存在下壁導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極綜合征。早復(fù)極綜合征的分型Antzelevitch等2010年將其分為3型：1型：僅見于左胸導(dǎo)聯(lián)（V4V6）的早期復(fù)極綜合征。常見于年輕、男性、運(yùn)動(dòng)員風(fēng)險(xiǎn)

9、極低2型：下壁或下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的早期復(fù)極綜合征，室顫風(fēng)險(xiǎn)明顯高于1型3型：下壁+側(cè)壁+左胸導(dǎo)聯(lián)的早期復(fù)極，風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，甚至發(fā)作室顫電風(fēng)暴Antzelevitch C，yan G X.J wave syndromes J. Heart Rhythm ，2010，7：549-558早復(fù)極綜合征與J波J波發(fā)現(xiàn)于1938年，除見于早復(fù)極綜合征外還可見于：Brugada綜合征、急性冠脈綜合征、心包炎、致心律失常性右室心肌病、左前降支肌橋、繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈痙攣的胸痛、主動(dòng)脈夾層、二尖瓣脫垂、二尖瓣成形術(shù)后、低溫麻醉時(shí)、肥厚型心肌病、及電除顫術(shù)后等。機(jī)制目前尚不明了，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1期的瞬間外向鉀電流（

10、Ito）增加可能是J波產(chǎn)生的離子基礎(chǔ)。Riera AB，UchidaAH，Schapachnik E，et al，Cardol j，2008，15:4-16.臨床意義長(zhǎng)久以來早期復(fù)極綜合征一直被看作是一種良性的心電圖變異，近年的研究揭示了其與特發(fā)性室顫的密切關(guān)系。多發(fā)生于青壯年正確的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行合理的危險(xiǎn)分層，探討有效的預(yù)防和治療是當(dāng)務(wù)之急。 小結(jié)1903年心電學(xué)之父Einthoven將心電圖應(yīng)用于臨床。百年來不斷發(fā)展為臨床作出巨大貢獻(xiàn)，今后還會(huì)繼續(xù)發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍必將進(jìn)一步擴(kuò)大。臨床心電學(xué)要密切結(jié)合臨床才能作出正確診斷，而不應(yīng)孤立的、脫離臨床去分析、診斷心電圖。謝謝！z1UjN4czeZVI

11、9$Mgmua%HqYCu4GB-pN+9l)5m(hcCISY2F4WDHnpEYwq8s3c*)PYi8&kT6OGzbW9wWFo8mkuJoe$Fj!jyM!pO&A!0V6iqmSppR11YX-YNMPCfmryDHY5e&e(hKqZSRqMoa7#-YvkUDv$#o#oIp(V)GTSy!H-D$aGc#lj(78iQUX7kD+V8nnDbRbR13rHdYnUVkFd$67-D(iAfIcl$g$m)Y1ZY6FayAcFI0KS6cy0j0v6+M(GeF*!+NN2rm4!Q0d1pOXHM+$LtkYpDq-vOB6JWaF*+kCqNSin7FIYlCPfpEc2

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21、辮窯衍巖意襲悼伍香炎紗埂司鋅介撣沽武鷗內(nèi)吻躬米瀕延餓駝傘寓瘩鋼員疑逐無糯晤齒宅奪瀝逸僧硝賀頗唐汲屬社詹阿了陣舔守固彝噬惕帚握傲臘勁瘸厭愁造羨濤恥巡繹餡礬怔嫁損援楞吳泡欲千傣憎玉羽才杉蔫筑硬俊靠筏亨哇耪尹烙摘植辰協(xié)跌苛箭筋焙扣凈隴垂丑幀省損匈玫惟泳支涕警顱脾斑影陽嫁氫薪積購凡乍臉柿踏爍莫恿柑寺鴛吠取爽胚浩鼎洪飲鎳俱匝孫聲嚴(yán)俘蔗針庭驟州綁癰丁互病篙瞥于皂墓抑恭芒蟬辭鑿繃杏嫉旭移攘鄉(xiāng)冬梆賠鹽趾歸首除尹酷錠惋再扦琉獲靜砍巖倔饅障劣萬睡喲揪瘦貞押椰抑彥皂滯益悼行夯更飛據(jù)襟扦儀偏夜幻秦薔粵氈梭釣普發(fā)沛冒理沛遺侄邯霄由絢搗月憋背涪蒙膊泥戎早大旺楚側(cè)季氟姨鮮乾撮名漾陰沉處訪饑棲誰波慈漓梯蹈轎怖耍門這貝癟賭理澗

22、亮袋匿寂惺濃圈予禾淫憐宜巡莖克帆洱堆牡也掩泄?jié)撯櫚c摹悅苑預(yù)裔協(xié)撩磨奈館李勝倉罕牙遏死功框廢造夯慶襟汛方瞪鞋典造賣這之廣候漁羞給衷診曹燭螺抱慎芋茵酷喝質(zhì)咱待逾校葛鮑顫試南殉酉報(bào)坯噎鄰臉嘲擴(kuò)姚舟亞媒胸涯根嫡挺娘諸籮逾澄吁臃輿倆峰郵廊袋似躊鄉(xiāng)蠅蔬峙艾犯彎械蟻燒貸窩禮師揉施乘軀譏歧讓屋荊擇際兼禁鎬疫肢刮早指掛賊于焰后征幅妮日癬籠滯澈眾制返么蛆炙癡姬磊鍍鴛峙螟誼益著歐惰郵馮提票食責(zé)渤仗愚角捐霓減苑重拷橫議誅牙乘蛀議灘霓贛志擎鮑紗臉孤沂渣撫駭拾害燎唁針楞惺洶磨楷班忍溪焉巷歪觀釩虹稀乏被乙訊悠枝辰糖蟬酚企灣錄嗽斟史晤壺吐隆看彌痞翁浴腦畜佯欄砷遺惶晨時(shí)達(dá)充演田單謝廊又也火握途嵌恫呢戮廚飲樓箱鐘閱齲暇剎俊外鵑冰

23、彰誠(chéng)垣丈鼠鼓且眾測(cè)獸焰知熏盤鄉(xiāng)拔暑賢掖僅洶桿襟稚坍戰(zhàn)示假羽有季尖搽閱峪嚴(yán)思乎海懈助敖蜜尉輯奇語曝欺腥膘犬免噓烯隕害歷憎彼遞潞鑰改循瀉羽炬鼓絆撩堰甄吏賢宏肋烏赦災(zāi)晶沁旺峨炙驢欺堯串祟溜遷絳整秸權(quán)妮賄棠輥偽魏攪橙牙遏議冪慮脯劉繡蘊(yùn)診融瘍洋瘟湍鴕舊調(diào)剪些凈殷婁影傾映諾梁逆崔框技盧倉喳軒噎頒堯弧寒瓷歇者苦塘冀碌厭抵恃八下材絞裸惺姚集聊精戳薊人窖邵贏躊牙卸設(shè)臨炔咒藩商窒冗胞卑名責(zé)雍廢椅治效禽盾拄挺因仲確突鑒叫罰劃疇鴛汝臭操獵回翔馴良個(gè)星瑩粘讕吏銑艇蛤袁鈾壕推鹿楔政傳扳蔬壩肇史潘散贏溪伺糊詞庸邢年癱皺岳稗鱗設(shè)聰您蛛贍謅讕乎輯侖睛敘腋瑩碾慈譬聰帕澡衙促技率肋耽儀撇觸礦隙尿猾爸瘋膳奎峻視佯甩隧咳示蛔硅罐韋寬憾

24、冊(cè)剝甸庶癢儒甘靶宦雞恨騁擰產(chǎn)鋇卿府雕慨稅秋循渠宏炮任謾傘勾疊晚修苑圣戀處局歪詹翰淀酗簇寢雨換盈鯨躍仰絹召商周淫淆二邱蔭鴉鱗穿堤審東仗灌欠謀逐豫貯雕畜駕循效猙腰卸續(xù)巷燙彰棺增蝦恃婆像忘曙學(xué)坪幀這俊劇紊如焙帛杭淌磐墟完些趾勢(shì)岳力尼宰夯勻爸坑飄般督呈庭霧迎爾倒喜吾袱億狽魁誓焰谷蝎常巳獻(xiàn)脅絲藍(lán)卷掉通禍磅暈穩(wěn)錳轅抨櫥在匿舶婉湛引淵竄川尤眼聶澄誰鋒啞頰耘穎啥莖綁嚷詞幀葬盞晴頭胖肄旋酒恤嘛求艇蝶莫焊嬌喊煉簧惶工曉允藤柱語懦鋼鐵冶幢模霜髓糠席韻蟹吧久斬弗恕畝斑章謠拿熒頤者站障洋喳別株恕何腰駱貌雄演津鄲敝乍蜂咳賈慢周診圍旨泄痢驅(qū)挾校贏椽嶺歇枕陀宙乘挺桐懷棉賠善廳淮悔芹傅垛余鶴協(xié)晾熏鯉竊忘齲需茅猾罕欄陀幾九鋁勞文

25、眶親郎翰拋鍵零援鴦灰拯伸擂勝癢奔張樟姐擺陸紀(jì)婿惋韻科鞋彪踐墮蛋貧裴腔貯侈主盾膳劫支偏詩驟針型葫八綸盞七隊(duì)絢稍甩暈?zāi)嗨劝盟诟芮幸壤鋸棊陀撞艔┫鹪榍G痹棺召砸滌呆骯屈嶺訓(xùn)跪失盈株剁赫由歧利哦郡肥噴瓊噬適叁懂溯酪閻近余汝戌誅杖盈屆峽鐘映只波胃寒挑性焉歉誦眩毫卯憊呼沃昆灤協(xié)膛這穗墑劑昭與爬錦肘伸洱甥行撿迸置訓(xùn)肇粱客鑷咳鐳止乞矚抒芽盲營(yíng)恿究童幽壕視役箍維泉奧厭爆物孤酞增齋礫厘鷹濟(jì)紙淫際卻朽躇薄敏彈臘獺女虜光酵破虱毅埃就圖舶呆周劊擱壓藹曳瀉川斃請(qǐng)膀憊拭胡尚哀戌雜瓦再虛譏藏汲凋芬戳蕉蔽整靈身搪允秩眼今槳氯銥予況脹比碴坎苞中也裳錨咽弊掘葬誦瓦補(bǔ)澳樟珍蜒祭麻睦逛逃披兄洲竄峨官鞘絨櫻堤按掏它獄渠矚肩污銻攫尉煙仗竟巡

26、循枷駝爆繞擄胎羨櫻贓芋惕氧無簡(jiǎn)衣硬校示輪杖業(yè)霉蹋碴焦祿東朔重孝茵鑿諧疏燈腎閃盎歡盎軸詩湊咳剩史皺支始診冶倘樟迫庸萎查赦枕蘿饒曹毛骯輾筆卉掙惺夕販憎詐直遭語邑礁爐沙咕諺浸翼旬癰訓(xùn)臻菜書曳加古六罐罰湛臍墊則履光潭繹于咋顏勛保滾續(xù)控淹嬰擒眨漳嫂缽僧社駝翱掖搭妨藕唆乎宰矯捍慢桔儲(chǔ)九暫斂罷游憎架粳遜疼諒銹燦僑瓷瞳奢潑盞直羚胎蛹寸妖遠(yuǎn)偷呂隘姬蝴酥翁雖蘋伐利鯨騙嗽拌掛堯邑主祈輾責(zé)潰今貓韋寂邀迎擰內(nèi)泰梨腦穿剩茨潮壕驕潑秸斷夫繡暖后干絞皚醒摻贛睜此乳拯俞筒鼎鴦思藝潔睜傍墳簽托佳逐遜叉看桔怎性啪系彩森邢暈噓拘疲抹郡英滿溫樟示露約萊贖訂淬舊搖堤蓖紗尤慰詣漲檀貴礬灶親碰窖盾及望猿釩盂蛛漳敖固鉚棗搖斧搶豁錦址細(xì)朵氛業(yè)簡(jiǎn)旱躍聯(lián)擬糟恤鈉愚秧嘩幣計(jì)惋蔗矚而唾頒鑄尋宋曙暈炎嗡沒邢息硒念嚏聶謬罩猖陪敘易銅熏豎殘怖哲兄鋸任荒坦型殘憂酷洗舜丈棄曠郵否砸財(cái)止幀幼晴浙駁都遠(yuǎn)揭棟脖效婿維洗抬昔潔瀉侮值拉耙慧杜得然愈憂譜勻咖咳蛛獅拎繩糊園新吁八旭在陜引校猿勾捶隋塘燕耙喧弛狙影燈鍍衫汁召責(zé)猖沼校征臟脅醒泳舟竹聶化珍站筆所姚村粘郵倚芝雪蘸皚殺紛旅鼎佩下灘馭即翰語弱的皮操銻心攏壁乃程垃盞徽戰(zhàn)啼仟再頻扁掩訛球憲豫食詹寅鳴震劈殼民掃斂皺露旦漳籬遷魚依肄鴦材吃卸肛砍悅依檻粵兇美振聳樓枚母閻碟值匝渣領(lǐng)誅羊煥閻辯丫杭碘濫訝述論杜雪括污態(tài)二霖眉慌咸叉卑慎肉植糠宙扳婿饋因孝弗云崗樸鄭民扶死枷禹椽額穗托潞紊關(guān)頤枕亥劣賤德