梅毒診治進展(2007醫(yī)學(xué)會)課件

1、梅毒診治進展四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所 林昭春梅毒診治進展病例展示診治進展概 述 梅毒是蒼白螺旋體所引起的一種慢性、全身性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒的病程在2年以內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神經(jīng)梅毒、晚期潛伏梅毒等。先天梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)?。┫忍烀范尽２?例 1 男，36歲； 頭皮丘疹、結(jié)節(jié)破潰5月余，軀干四肢紅斑、丘疹癢半月； 5月多前，頭皮，黃豆大小，紅色丘疹，微癢； 未治療，增大成結(jié)節(jié)，破潰，黃色粘稠分泌

2、物，輕微斷發(fā)； 多家醫(yī)院，真菌鏡檢、培養(yǎng)均陰性， “頭癬”、“膿癬”及“癤”； 半月前，軀干四肢，突發(fā)紅斑或淡紅斑，陰囊及會陰，扁平丘疹及斑塊，肛周受累，皮損微癢 多次冶游史 陰莖包皮潰瘍史。5個蠶豆到鴿卵大小紅色結(jié)節(jié)或斑塊，頂部正中最大，表面壞死，多量淡黃、黃色粘稠分泌物及黃痂，污穢，尚見散在花生粒大小不規(guī)則脫發(fā)斑，脫發(fā)區(qū)見淡紅斑。 頭皮皮損 陰囊、會陰密集蠶豆大小紅色扁平丘疹，表面有淡黃或白色鱗屑。散在蠶豆大小暗紅或古銅色斑及扁平丘疹，光滑或有鱗屑 手足掌皮損診斷 期 梅 毒病 例 2男，55歲主訴：頭、雙手起紅斑、丘疹，雙足起膿痂伴瘙癢2周現(xiàn)病史：患者2周前不明誘因頭皮出現(xiàn)多個綠豆至蠶豆

3、大小的紅斑、暗紅色丘疹，上覆少量鱗屑，伴瘙癢。患者未予以重視，未作任何治療。皮損逐漸擴散至雙手和雙足，雙側(cè)掌跖部出現(xiàn)片裝黃色膿痂，上述部位及外陰瘙癢劇烈，影響睡眠。左手掌尺側(cè)逐漸出現(xiàn)一鴿蛋大小囊腫樣腫塊。為求診治，患者于2007年7月23日至我所門診就診。個人史：患者1月前有冶游史頭部皮損頭皮散在多個綠豆至蠶豆大小的紅斑、暗紅色丘疹，上覆少量黃白色鱗屑，可見蟲蝕狀脫發(fā)。 足部皮損右足 左足 雙側(cè)足掌脛側(cè)可見大量片裝黃色膿痂。 肛周可見數(shù)個綠豆至黃豆大小扁平丘疹，表面光滑濕潤。外生殖器未見潰瘍、紅斑及丘疹，陰毛處見大量針尖大小半透明蟲卵和陰虱成蟲。 肛周及外生殖器TPPA（） RPR 實驗室檢查

4、 診斷 1.期梅毒2.陰虱病流行概況從上個世紀80年代以來，梅毒在我國重新出現(xiàn)，且流行趨勢日益嚴峻1991年全國報告梅毒1892例，報告發(fā)病率為0.16/10萬，至2005年全國報告12.64萬例，報告發(fā)病率為10.9/10萬15年間全國梅毒報告發(fā)病率增長了67倍，年均增長35.19先天梅毒的報告病例數(shù)也呈急劇上升趨勢1991年全國報告發(fā)病率為0.01/10萬活產(chǎn)數(shù)，至2005年全國報告發(fā)病率為19.68/10萬活產(chǎn)數(shù)由于漏報等原因，梅毒的實際發(fā)病人數(shù)遠遠高于報告病例數(shù)近年來，我國部分地區(qū)暗娼人群中梅毒感染率高達619，孕婦為0.51.5，男性同性性行為者中高達15梅毒的流行已經(jīng)成為嚴重的公共

5、衛(wèi)生和社會問題與艾滋病流行關(guān)系梅毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)有許多重要共性均有相似的傳播方式，特定的潛伏期及交叉感染人群梅毒可促進HIV的傳播，因梅毒有生殖器潰瘍，使HIV易于進入及排出，因此容易受到感染或傳染給他人而且感染了HIV的細胞受抗原（梅毒螺旋體）刺激后，可使HIV活化，并增加排毒，增強了傳播HIV的可能性 Blocker ME等人的調(diào)查研究顯示，美國男女梅毒患者HIV血清陽性率中位值是15.7 % , 男性為27.5 % , 女性為12.4 % ,比值比(OR) 中位數(shù)在男女性為4.5 ,男性為8.5 ,女性為3.3。對梅毒患者進行早期診斷和有效治療，并且對普通人群和高危人群進行

6、健康教育和行為干預(yù)仍是目前進行艾滋病防治，遏制疫情擴散的重要措施之一。診治進展 一期梅毒的診斷流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史 臨床表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 實驗室檢查： 暗視野顯微鏡檢查：皮膚黏膜損害或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性。如感染不足23周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性，少數(shù)可陰性 硬 下 疳梅 毒 螺 旋 體診治進展二期梅毒的診斷流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史臨床表現(xiàn)：特征性皮損、扁平濕疣 、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā) ；二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈

7、環(huán)狀或弓形或弧形；全身淺表淋巴結(jié)腫大 ；梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等 實驗室檢查 ：暗視野顯微鏡檢查：二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹及黏膜斑，易查見梅毒螺旋體。 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 診治進展三期梅毒的診斷實驗室檢查 ：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 腦脊液檢查：白細胞計數(shù)10106/L，蛋白量500mg/L，且無其他引起這些異常的原因。腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性 組織病理檢查：有三期梅毒的組織病理變化 診治進展隱性梅毒（潛伏梅毒）的診斷 流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史 臨床

8、表現(xiàn)：早期隱性梅毒: 病期在2年內(nèi)，根據(jù)下列標準來判斷： 在過去2年內(nèi)，有明確記載的非梅毒螺旋體抗原試驗由陰轉(zhuǎn)陽，或其滴度較原先升高達4倍或更高。在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)晚期隱性梅毒：病期在2年以上，無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理無論早期或晚期隱性梅毒，均無任何梅毒的臨床表現(xiàn)實驗室檢查：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn) 診治進展先天梅毒的診斷實驗室檢查：暗視野顯微鏡檢查：在早期先天梅毒兒的皮膚黏膜損害或胎盤中可查到梅毒螺旋體 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性。其抗體滴度高于母親4倍或以上有確診意義 梅毒螺旋體抗原

9、血清學(xué)試驗：陽性。其IgM 抗體檢測陽性有確診意義 診治進展處理一般原則 及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。早期梅毒經(jīng)充分足量治療，90%以上的早期患者可以達到根治的目的，而且愈早治療效果愈好 。劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生。 治療后要經(jīng)過足夠時間的追蹤觀察。 對所有性伴應(yīng)同時進行檢查和治療。 診治進展治療的目的與要求早期梅毒：要求癥狀消失，盡快消除傳染性，血清陰轉(zhuǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)和發(fā)生晚期梅毒。晚期皮膚粘膜、骨、關(guān)節(jié)梅毒：要求癥狀消失，防止發(fā)生新的損害，功能障礙得到一定程度的恢復(fù)，防止發(fā)生心血管及神經(jīng)系統(tǒng)梅毒，不一定要求血清陰轉(zhuǎn)。早期先天梅毒：要求癥狀消失，血清陰轉(zhuǎn)。當患兒內(nèi)臟

10、損害多而嚴重時，首先要立足于挽救患兒的生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應(yīng)。診治進展治療的目的與要求晚期先天梅毒：要求損害愈合及預(yù)防新的損害發(fā)生，不一定要求血清陰轉(zhuǎn)。潛伏病毒 主要為預(yù)防各種復(fù)發(fā)，防止病情進展和發(fā)生晚期梅毒，早期潛伏梅毒爭取血清陰轉(zhuǎn)，而對晚期潛伏梅毒不要求血清陰轉(zhuǎn)。 心血管梅毒、神經(jīng)梅毒與各種內(nèi)臟梅毒：在用青霉素治療前最好結(jié)合有關(guān)?？七M行處理，并慎重地進行抗梅治療，切忌在短時期內(nèi)用大量抗梅藥物的急速治療，以免發(fā)生瘢痕收縮所引起的重要臟器的嚴重功能障礙。診治進展治療方案早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以內(nèi)的潛伏梅毒） 推薦方案 普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內(nèi)

11、注射，連續(xù)15 d；或 芐星青霉素 240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案 頭孢曲松250500mg , 每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d。對青霉素過敏者用以下藥物多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15 d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服15 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15 d（肝、腎功能不全者禁用）；或紅霉素500mg，每日4次，連服15 d。診治進展治療方案晚期梅毒（三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期潛伏梅毒或不能確定病期的潛伏梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒 推薦方案 普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20 d為1療程，也可考慮給第二療程，療程間停

12、藥2周；或 芐星青霉素240萬U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏者用以下藥物多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30 d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）；或紅霉素500mg，每日4次，連服30 d。診治進展治療方案心血管梅毒 推薦方案 如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，可注射青霉素，但從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1d 10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2 d 10萬U，日2次肌內(nèi)注射；第3d 20萬U，日2次肌內(nèi)注射；自第4 d起按下列方案治

13、療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d為一療程，總劑量1200萬U，共2個療程（或更多），療程間停藥2周。不用芐星青霉素。對青霉素過敏者用以下藥物多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30 d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）；或紅霉素500mg，每日4次，連服30 d。診治進展治療方案神經(jīng)梅毒 推薦方案水劑青霉素G，1 8002 400萬u靜脈滴注（300萬400萬u，每4h 1次），連續(xù)1014d。繼以芐星青霉素G，每周240萬u，肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬u/d，1次肌

14、注，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014d。必要時，繼以芐星青霉素G，每周240萬u，肌內(nèi)注射，共3次。替代方案 頭孢曲松，每日2g，肌內(nèi)注射或靜脈注射，連續(xù)1014天。對青霉素過敏者用以下藥物多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30 d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）；或紅霉素500mg，每日4次，連服30 d。診治進展治療方案早期先天梅毒（2歲以內(nèi)） 推薦方案腦脊液異常者水劑青霉素G，10萬U15萬U/(kgd) ，出生后7天以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈注射每12小時1次；出生7天以

15、后的嬰兒每8小時1次，直至總療程1014 d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U/(kgd)，肌注，每日1次，療程1014 d。腦脊液正常者 芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射（分兩側(cè)臀?。?。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。診治進展治療方案晚期先天梅毒（2歲以上） 推薦方案 普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d為1療程（對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。替代方案 對青霉素過敏者，可用紅霉素治療，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，連服30 d。8歲以下的兒童禁用四環(huán)素。診治進展藥物評價青霉素是所有類型梅毒的首選和最有效治療藥物，梅毒螺旋體

16、極少對青霉素耐藥 只有在青霉素過敏的情況下，才考慮使用其他抗生素 各期梅毒的治療需選擇合適的青霉素劑型：早期梅毒和晚期樹膠腫梅毒選用芐星青霉素、普魯卡因青霉素神經(jīng)梅毒及心血管梅毒選用水劑青霉素文獻報告，與普魯卡因青霉素相比，應(yīng)用芐星青霉素更常見到在孕婦、免疫正常者及合并HIV感染者中的治療失敗 診治進展藥物評價四環(huán)素、多西環(huán)素、紅霉素作為替代治療藥物，其療效不及青霉素 因需要多次用藥，病人的依從性是治療成功與否的關(guān)鍵 紅霉素的半衰期短，對腦脊液的滲透性差，且有梅毒螺旋體耐藥的報告 應(yīng)用這些藥物治療早期梅毒均有治療失敗的報道 頭孢曲松鈉治療梅毒有效，米諾環(huán)素、阿奇霉素對部分梅毒有效，但關(guān)于這些藥

17、物的現(xiàn)有資料及臨床經(jīng)驗有限，其遠期療效不明確 已有報告發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體對阿奇霉素耐藥的突變株，值得關(guān)注診治進展吉海（Jarisch-Herxheimer）反應(yīng) （療后劇增反應(yīng) ）常發(fā)生于首劑抗梅毒藥物治療后數(shù)小時，并在24小時內(nèi)消退 全身反應(yīng)似流感樣，包括發(fā)熱、怕冷、全身不適、頭痛、肌肉骨骼痛、惡心、心悸等 此反應(yīng)常見于早期梅毒，反應(yīng)時硬下疳可腫脹，二期梅毒疹可加重 在晚期梅毒中發(fā)生率雖不高，但反應(yīng)較嚴重，特別是在心血管梅毒和神經(jīng)梅毒病人中可危及生命 為減輕此反應(yīng)，可于治療前口服潑尼松，每日3040mg，分次給藥，抗梅治療后24 d逐漸停用 此反應(yīng)還可致孕婦早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窒息，應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)

18、護和處理，但不應(yīng)就此不治療或推遲治療 診治進展早期梅毒隨訪隨訪23年，第1次治療后隔3個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查一次，1年后每半年復(fù)查一次如非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度升高4倍以上，屬血清復(fù)發(fā)；或有臨床癥狀復(fù)發(fā)，均應(yīng)加倍量復(fù)治（治療2個療程，療程間間隔2周）還要考慮是否需要作腰椎穿刺進行腦脊液檢查，以觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無梅毒感染通常一期梅毒在1年內(nèi)，二期梅毒在2年內(nèi)，血清可陰轉(zhuǎn)診治進展晚期梅毒隨訪需隨訪3年，第1年每3個月一次，以后每半年一次對血清固定者：如臨床上無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，并除外神經(jīng)、心血管及其他內(nèi)臟梅毒，可不必再治療但要定期復(fù)查血清反應(yīng)滴度，隨訪3年以上判斷是否終止觀察診

19、治進展心血管梅毒及神經(jīng)梅毒隨訪需隨訪3年以上，除定期作血清學(xué)檢查外，還應(yīng)由?？漆t(yī)師終生隨訪，根據(jù)臨床癥狀進行相應(yīng)處理 神經(jīng)梅毒治療后3個月作第一次檢查，包括腦脊液檢查，以后每6個月一次，直到腦脊液正常 此后每年復(fù)查一次，至少3年 無癥狀性神經(jīng)梅毒、梅毒性單純性主動脈炎可完全治愈 但梅毒主動脈瓣閉鎖不全、冠狀動脈口狹窄、梅毒性主動脈瘤及有癥狀的神經(jīng)梅毒等，雖經(jīng)充分治療，其癥狀和體征也難以完全改善 診治進展血清固定現(xiàn)象 少數(shù)患者在正規(guī)抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度（一般1:8）即不再下降，而長期維持在低滴度（甚至終生）。發(fā)生原因： 抗梅藥物劑量不足或治療不規(guī)則 或使用非青霉素藥物治

20、療； 梅毒的病期長，開始治療的時間晚； 有過復(fù)發(fā)或再感染,體內(nèi)仍有潛在的病灶； 發(fā)生隱性神經(jīng)梅毒； 或合并HIV感染。 診治進展血清固定現(xiàn)象的處理如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補治一個療程； 進行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒；必要時作HIV檢測；嚴格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪；如滴度有上升趨勢，應(yīng)予復(fù)治。診治進展梅毒判愈標準：臨床治愈和血清治愈 臨床治愈 ：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮膚、粘膜、骨骼、眼、鼻等）損害愈合消退，癥狀消失以下情況不影響臨床判愈： 繼發(fā)或遺留功能障礙（視力減退等） 遺留瘢痕或組織缺損（鞍鼻、牙齒

21、發(fā)育不良等） 梅毒損害愈合或消退，梅毒血清學(xué)反應(yīng)仍陽性血清治愈：抗梅毒治療后2年以內(nèi)梅毒血清反應(yīng)（非梅毒螺旋體抗原試驗）由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，腦脊液檢查陰性 診治進展性伴的處理一期梅毒病人，應(yīng)該通知其近3個月內(nèi)的所有性伴； 二期梅毒，通知其近6個月的所有性伴； 早期潛伏梅毒，通知其近1年的所有性伴；晚期潛伏梅毒，通知其配偶或過去數(shù)年的所有性伴；診治進展性伴的處理性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽性，應(yīng)該立即開始抗梅治療 如果為陰性，推薦在6周后和3個月后再次復(fù)查 如不能保證其后的隨訪檢查，建議行預(yù)防性抗梅治療性伴無法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)行預(yù)防性抗梅治療早期梅毒的傳染性強，因此，在3個月之內(nèi)有過性接觸者，無論

22、血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都應(yīng)考慮進行預(yù)防性抗梅治療 診治進展特殊情況的處理妊娠期梅毒在妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染；在妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦；對曾分娩過早期先天梅毒兒的母親，雖無臨床體征，血清反應(yīng)也陰性，仍需進行適當?shù)闹委?；治療原則與非妊娠病人相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。 診治進展特殊情況的處理妊娠期梅毒推薦方案普魯卡因青霉素G，80萬u/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d。或芐星青霉素240萬u，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。替代方案對青霉素過敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過胎盤。或頭孢曲松250500mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連用10d。上述方案在妊娠最初3個月內(nèi)，應(yīng)用一療程；妊娠末3個月應(yīng)用一療程。治療后每月作一次定量USR或RPR試驗，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。青霉素過敏者用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。早期梅毒治療后分娩前應(yīng)每月檢查1次梅毒血清反應(yīng)，如3個月內(nèi)血清反應(yīng)滴度不下降2個稀釋度，或上升2個稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。分娩后按一般梅毒病例進行隨訪。 診治進展梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪：經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：