椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件

1、椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)頸椎7塊 胸椎12塊 腰椎5塊骶椎5塊4節(jié)尾骨33頸椎7塊33頸椎頸椎胸椎胸椎腰椎腰椎椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉脊麻 、腰麻硬膜外麻醉椎管內(nèi)阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉脊麻 、腰麻脊麻蛛網(wǎng)膜下腔阻滯簡(jiǎn)稱脊麻（spinal anesthesia），俗稱腰麻：即把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，而主要作用部位在脊神經(jīng)前根和后根。脊麻蛛網(wǎng)膜下腔阻滯簡(jiǎn)稱脊

2、麻（spinal anesthesi硬膜外麻醉將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹。硬膜外麻醉將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件脊椎的四個(gè)曲對(duì)腰麻的意義頸曲 向上方突起，阻止麻醉劑越過(guò)頸曲使膈神經(jīng)麻痹胸曲 很長(zhǎng)很大向后的曲度，最低部位為T5-6，腰麻藥可沉積于此（重比重），使內(nèi)腔大神經(jīng)麻痹腰曲 向上，注藥后可使藥液向骶部與胸部擴(kuò)散，此曲的高點(diǎn)為L(zhǎng)3-4，在L3-4穿刺與L2-3穿刺麻醉平面

3、會(huì)有一定的差距骶曲 向后，麻醉劑容易聚積的地方，骶神經(jīng)分布的部位麻醉早而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)脊椎的四個(gè)曲對(duì)腰麻的意義頸曲 向上方突起，阻止麻醉劑越過(guò)頸曲四個(gè)彎曲四個(gè)彎曲三層韌帶三層韌帶脊麻1898 August Bier 應(yīng)用3ml 0.5% cocaine 第一次成功的脊椎麻醉實(shí)驗(yàn)脊麻1898 August Bier腰麻的解剖學(xué)基礎(chǔ)蛛網(wǎng)膜下腔是環(huán)繞于脊髓的環(huán)形腔體蛛網(wǎng)膜下腔為腦脊液所充滿成人為100-150ml (120-160ml)：腦室6070ml，顱蛛網(wǎng)膜下腔3540ml，脊蛛網(wǎng)膜下腔2535ml脊髓腔內(nèi)的腦脊液容積約為25-35ml腰麻的解剖學(xué)基礎(chǔ)蛛網(wǎng)膜下腔是環(huán)繞于脊髓的環(huán)形腔體腰麻的解剖學(xué)基

4、礎(chǔ)脊髓在椎管內(nèi)由脊膜包裹。脊膜由內(nèi)而外分三層，即軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。硬脊膜從枕骨大孔以下分為內(nèi)外兩層，兩層之間為硬膜外間隙。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜幾乎貼在一起，兩層之間的潛在腔隙即硬膜下間隙。脊髓上端開(kāi)始于枕骨大孔，成人脊髓下端終止于L1L2之間；新生兒脊髓終止于L3， 一周歲時(shí)到L1L2之間腰麻的解剖學(xué)基礎(chǔ)脊髓在椎管內(nèi)由脊膜包裹。脊膜由內(nèi)而外分三層，腰麻的解剖學(xué)基礎(chǔ)脊神經(jīng)由前后根合并而成前根：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維 有髓鞘 交感神經(jīng)傳出纖維 后跟：感覺(jué)神經(jīng)纖維 交感神經(jīng)傳入纖維 無(wú)髓鞘 腰麻的解剖學(xué)基礎(chǔ)脊神經(jīng)由前后根合并而成脊麻阻滯的作用阻滯順序： 植物神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及有髓鞘的本體感覺(jué)神經(jīng)不同神經(jīng)纖

5、維被阻滯的順序： 血管舒縮神經(jīng)纖維寒冷刺激溫感消失對(duì)不同溫度的辨別慢痛快痛觸覺(jué)消失運(yùn)動(dòng)麻痹壓力感消失本體感消失脊麻阻滯的作用阻滯順序：脊麻阻滯的作用阻滯平面：交感神經(jīng)阻滯的平面可高出感覺(jué)平面26個(gè)節(jié)段；而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面又常比感覺(jué)消失平面低14個(gè)節(jié)段。（所以腰麻時(shí)要特別注意對(duì)心交感的影響，迷走神經(jīng)性心臟驟停。 ） 麻醉平面達(dá)T4就有可能完全阻滯起源于T1 T4的心交感傳出的神經(jīng)，導(dǎo)致各種心動(dòng)過(guò)緩性心律失常。 脊麻阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，小動(dòng)脈及靜脈均擴(kuò)張，使回心血量明顯減少，心排血量下降；麻醉平面在T4以下時(shí)右房壓可降低36，在T4以上時(shí)右房壓可降低53，如血容量不足時(shí)降低更明顯。脊麻阻滯的作用

6、阻滯平面：交感神經(jīng)阻滯的平面可高出感覺(jué)平面2腰硬聯(lián)合穿刺包腰硬聯(lián)合穿刺包椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件常用腰麻用藥布比卡因常用量15 mg，最大量20 mg輕比重 0.1-0.25%，維持45-80 min重比重0.75%15mg+10%葡萄糖1ml 等比重0.5-0.75%常用腰麻用藥布比卡因常用腰麻用藥羅哌卡因濃度 比重 1%Ropi 2ml+10%GS1ml 1.0201%Ropi 1.0100.5%Ropi 1.0050.2%Ropi 1.0020.33%Ropi 1.003常用腰麻用藥羅哌卡因腰麻平面的影響因素重要因素麻醉溶液的比重病人體位 注藥時(shí) 注藥后即刻藥物劑量穿刺位置其它因素年齡

7、腦脊液腰部彎曲程度藥物容量腹內(nèi)壓力：腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、 妊娠針的朝向病人身高妊娠腰麻平面的影響因素重要因素其它因素脊麻穿刺部位 穿刺層次：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜 體位：側(cè)臥位、坐位、俯臥位 間隙：L2-3、L3-4、L45等 穿刺針：細(xì) 特征：腦脊流出脊麻穿刺部位 穿刺層次：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)課件局麻藥濃度重比重等比重輕比重局麻藥濃度重比重局麻藥濃度輕比重液 輕比重液藥物濃度低，用量少，平面的控制：劑量是 重要因素，注藥的速度亦非常重要； 平面雖可用變化體位調(diào)節(jié)，但可調(diào)的范圍較重比重小， 注

8、藥速度過(guò)慢可使平面過(guò)低而導(dǎo)致麻醉失??； 比重低，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯弱，顯效較慢，即使交感神 經(jīng)與感覺(jué)阻滯平面較高，機(jī)體有較強(qiáng)的代償能力，麻 醉維持時(shí)間短， 對(duì)老年、體弱、孕婦為較安全的麻醉方法；局麻藥濃度輕比重液注藥速度 注藥快則平面快且高，慢則范圍??； 有人認(rèn)為其不足以影響局麻藥的分布； 重比重注藥速度影響較?。?輕比重注藥速度很重要；注藥速度腰麻藥的吸收注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥濃度的變化分三期：期 稀釋期期 同分子運(yùn)動(dòng)，麻醉藥向脊髓液中擴(kuò)散 并被神經(jīng)組織吸附，時(shí)間約2分鐘 左右；期 吸附期，吸收入血液的麻醉藥被 分解， 在腦脊液中不能被分解；腰麻藥的吸收注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥濃度的變化分三期：腰麻藥

9、的吸收局麻藥對(duì)脊髓神經(jīng)功能的影響并不是化學(xué)性的橫斷阻滯；脊髓內(nèi)的某些神經(jīng)組織不吸收局麻藥，吸收局麻藥的組織濃度差異很大，脊麻是對(duì)脊髓功能的影響復(fù)雜而微妙；節(jié)段性脊麻可產(chǎn)生胸感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的深度阻滯，但在麻醉平面以下的許多沖動(dòng)仍可正常傳遞，來(lái)自下端的痛覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能并沒(méi)有完全被阻滯，而精細(xì)感覺(jué)（如輕觸、溫度覺(jué)）則被阻滯；腰麻藥的吸收局麻藥對(duì)脊髓神經(jīng)功能的影響并不是化學(xué)性的橫斷阻滯腰麻藥的排出局麻藥以彌散和血管吸收兩種形式從蛛 網(wǎng)膜下腔排出，而不是代謝形式排出；即使穿刺時(shí)有新鮮血液出現(xiàn)于腦脊液中， 也沒(méi)有足夠的膽矸脂酶來(lái)代謝脂類藥物腰麻藥的排出局麻藥以彌散和血管吸收兩種形式從蛛腰麻藥的排出蛛網(wǎng)膜

10、下腔的局麻藥順濃度的階差透過(guò)硬膜彌散到硬膜外間隙；這種排出的方式雖不為人們注意，但很有意義； 腰麻藥的排出蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥順濃度的階差透過(guò)硬膜彌散到硬膜腰麻藥的排出蛛網(wǎng)膜下腔得局麻藥可被三處血管吸收 硬膜外間隙血管； 蛛網(wǎng)膜下腔血管； 脊髓本身的血管； 吸收率與局麻藥的脂溶程度成反比； 利多卡因的吸收率比其它局麻藥快；腰麻藥的排出蛛網(wǎng)膜下腔得局麻藥可被三處血管吸收腰麻藥的排出局麻藥中加入血管收縮藥可延長(zhǎng)脊麻作用的時(shí)間；脊麻應(yīng)用腎上腺素延長(zhǎng)麻醉時(shí)間；但用量與延長(zhǎng)麻醉 時(shí)間沒(méi)有明顯的量效關(guān)系，增加腎上腺素的用量只能 增加其副作用。一般僅用0.2-0.3mg，其對(duì)增進(jìn)麻醉質(zhì) 量亦有裨益；報(bào)道其只能

11、增加普魯卡因、地卡因的腰麻時(shí)間，而對(duì) 布比卡因和利多卡因并無(wú)延長(zhǎng)作用； 犧牲脊髓的血運(yùn)來(lái)延長(zhǎng)很少的麻醉時(shí)間得不償失；腰麻藥的排出局麻藥中加入血管收縮藥可延長(zhǎng)脊麻作用的時(shí)間；腰麻的間接作用循環(huán)脊麻時(shí)心肌需氧降低通過(guò)三個(gè)途徑高位脊麻時(shí)交感神經(jīng)廣泛被阻滯，心 率減慢而心肌做功下降；動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低后負(fù)荷，減 少左室做功；前負(fù)荷減少（如心排血量）心肌做功 需時(shí)間縮短； 腰麻的間接作用循環(huán)脊麻時(shí)心肌需氧降低通過(guò)三個(gè)途徑腰麻的間接作用循環(huán)心血管對(duì)硝酸甘油和硝普納與對(duì) 高位脊麻的反應(yīng)完全一樣；無(wú)需再將冠心病例為脊麻的禁忌 癥，特別是低位脊麻；腰麻的間接作用循環(huán)心血管對(duì)硝酸甘油和硝普納與對(duì)腰麻的間接作用

12、循環(huán) 麻醉平面達(dá)T4就有可能完全阻滯起源于T1 T4的心交感傳出的神經(jīng)，導(dǎo)致各種心動(dòng)過(guò)緩性心律失常。 脊麻阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，小動(dòng)脈及靜脈均擴(kuò) 張，使回心血量明顯減少，心排血量下降； 麻醉平面在T4以下時(shí)右房壓可降低36； 在T4以上時(shí)右房壓可降低53； 如血容量不足時(shí)降低更明顯。腰麻的間接作用循環(huán) 麻醉平面達(dá)T4就有可能完全阻滯起腰麻的間接作用循環(huán)起搏點(diǎn)的牽張，心肌細(xì)胞的引發(fā)率與起搏點(diǎn)牽張呈比例，靜脈回流下降則起搏點(diǎn)牽張減弱所以心率減慢；右房和腔靜脈壓力感受器因壓力下降也引發(fā)心率減慢；刺激右室機(jī)械感受器的反常反射也引起心動(dòng)過(guò)緩；腰麻的間接作用循環(huán)起搏點(diǎn)的牽張，心肌細(xì)胞的引發(fā)率與起搏點(diǎn)牽腰麻

13、的間接作用循環(huán)迷走神經(jīng)引起癥狀：出汗、惡心、昏厥、竇性心臟驟停；如失血10ml/kg，同時(shí)阻滯平面達(dá) T4-T6，可能出現(xiàn)迷走性心臟驟停；腰麻的間接作用循環(huán)迷走神經(jīng)引起癥狀：出汗、惡心、昏厥、竇性腰麻的間接作用循環(huán)人群中70%有迷走神經(jīng)緊張，在靜息狀態(tài)下就有心動(dòng)過(guò)緩，房室阻滯，腰麻時(shí)心動(dòng)過(guò)緩的病人約9-13%，如果同時(shí)伴有-心臟阻滯或病竇綜合癥就很危險(xiǎn)；凡基礎(chǔ)心率60次/min 者，腰麻期間心動(dòng)過(guò)緩的可能性可增加5倍；腰麻的間接作用循環(huán)人群中70%有迷走神經(jīng)緊張，在靜息狀態(tài)下預(yù)防及處理事先應(yīng)充分預(yù)防，維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是關(guān)鍵；預(yù)料明顯失血者；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑者；變換體位、松止血帶等；頭低位、迅速靜

14、脈補(bǔ)液；阿托品、血管收縮藥應(yīng)用；腰麻時(shí)心動(dòng)過(guò)緩60次/min 就應(yīng)及時(shí)治療；預(yù)防及處理事先應(yīng)充分預(yù)防，維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是關(guān)鍵；預(yù)防及處理腰麻后嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或有發(fā)生心臟驟停先兆者應(yīng)立即使用腎上腺素，因?yàn)檠樗卵軘U(kuò)張用一般心肺復(fù)蘇無(wú)效；腎上腺素0.01-0.1mg/kg才能維持冠狀動(dòng)脈灌注壓15-20mmHg，病人才有可能脫險(xiǎn)；預(yù)防及處理腰麻后嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或有發(fā)生心臟驟停先兆者應(yīng)立即使用腰麻的間接作用呼吸多數(shù)病人大部分肋間神經(jīng)被麻醉后仍不至感到呼吸困難臨床T2時(shí)呼吸困難在麻醉平面高于時(shí)T4時(shí)，應(yīng)常規(guī)吸氧；大量肋間肌麻痹后，呼吸交換受到抑制，病人的發(fā)音受影響，僅能耳語(yǔ)，此種情況必須加壓吸氧，人工

15、呼吸；如果膈肌麻痹，呼吸立即完全消失，此 時(shí)需實(shí)行人工呼吸氣管插管，保持呼吸 通暢，麻痹一般在20分中以內(nèi)便可恢復(fù)；輔助用藥腰麻的間接作用呼吸多數(shù)病人大部分肋間神經(jīng)被麻醉后仍不至感到腰麻的間接作用脊麻可使腎血管擴(kuò)張，增進(jìn)腎功能；對(duì)肝臟無(wú)明顯影響；長(zhǎng)時(shí)間低血壓、循環(huán)抑制可使肝、腎功 能受損，術(shù)中應(yīng)予積極糾正；對(duì)胃腸道影響：交感麻痹，迷走優(yōu)勢(shì)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 脊麻：惡心、嘔吐胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，膽汁反流入胃；低血壓致腦缺氧，興奮嘔吐中樞；手術(shù)牽拉內(nèi)臟腰麻的間接作用脊麻可使腎血管擴(kuò)張，增進(jìn)腎功能；適應(yīng)癥下肢，肛門、全陰部，下腹部、盆腔手術(shù)禁忌癥 絕對(duì)禁忌：局部感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、 失血、休克、全身感染；

16、 相對(duì)禁忌：老年、高血壓、冠心病、孕婦、 貧血HB6g 者； 由于對(duì)腰麻的生理的認(rèn)識(shí)，老年、高血壓、 冠心病、孕婦均已不是腰麻的忌禁；適應(yīng)癥術(shù)中并發(fā)癥惡心嘔吐對(duì)癥處理；肋間肌的麻痹潮氣量下降 處理：給氧、人工呼吸 血壓下降（因血管擴(kuò)張所致）心率變慢（因迷走張力增高） 處理：對(duì)癥輸血輸液、麻黃素、阿托品術(shù)中并發(fā)癥惡心嘔吐對(duì)癥處理；術(shù)后并發(fā)癥 頭痛原因：腦脊液外漏壓力降低，局麻藥中雜 質(zhì)的刺激； 治療： 一般對(duì)癥，補(bǔ)充液體； 平臥； 硬膜外填塞6中分子右旋糖酐，效果同自體血 自體血等15-25ml預(yù)防：細(xì)針、仔細(xì)術(shù)后并發(fā)癥 頭痛原因：腦脊液外漏壓力降低，局麻藥中雜術(shù)后并發(fā)癥 - 尿潴留原因： 手術(shù)

17、刺激，腰麻者做肛門、 會(huì)陰及下腹盆腔手術(shù)較多， 手術(shù)刺激所致；治療：導(dǎo)尿、精神療法；術(shù)后并發(fā)癥 - 尿潴留原因： 手術(shù)刺激，腰麻者做肛門、術(shù)后并發(fā)癥 - 下肢癱瘓 馬尾綜合癥馬尾與粘連性蛛網(wǎng)膜炎，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，大便失禁，尿道擴(kuò)約肌麻痹；恢復(fù)緩慢；術(shù)后并發(fā)癥 - 下肢癱瘓 硬膜外麻醉將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹。硬膜外麻醉將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支硬膜外阻滯分類高位硬膜外阻滯：C5T6中位硬膜外阻滯：T6T12低位硬膜外阻滯：腰椎脊突間隙骶管阻滯：骶裂孔硬膜外阻滯分類高位硬膜外阻滯：C5T6硬膜外麻醉臨床應(yīng)用硬膜外麻醉臨床應(yīng)用硬膜外麻醉阻滯失敗阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求：阻滯范圍過(guò)窄 或偏于一側(cè)阻滯不全：有痛感，肌肉不松馳 局麻藥濃度、容量；硬外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔完全無(wú)效硬膜外麻醉阻滯失敗阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求：阻滯范圍過(guò)窄硬膜外麻醉并發(fā)癥穿破硬膜穿刺針或?qū)Ч苷`入血管空氣栓塞全脊麻異常廣泛阻滯脊神經(jīng)根或脊髓損傷硬膜外血腫硬膜外感染導(dǎo)管折斷穿破胸膜硬膜外麻醉并發(fā)癥穿破硬膜CSEA簡(jiǎn)介：蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉（Combined-epidural anesthesia，CSEA）是將腰麻與硬膜外麻醉結(jié)合一起的新技術(shù)，采用在同一椎