謝立平教授廣州-oabluts優(yōu)化治療-1208課件

1、OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝立平 內(nèi) 容OAB/LUTS的概念及機(jī)制OAB/LUTS的診斷OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療OAB的定義膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)（detrusor overactivity）OAB無明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀 2009年版 膀胱過度活動(dòng)癥臨床診治指南. OAB是一種癥狀群 OAB是一種綜合征ICS對OAB的解釋尿急癥急迫性尿失禁尿液不能控制地漏出，伴有尿

2、急或出現(xiàn)尿急后立即發(fā)生尿頻主訴通常為白天或夜間排尿過于頻繁，日間排尿8次，每次排尿量200ml突然和強(qiáng)迫性的排尿欲望，很難延遲 OAB夜尿 每夜1次醒來排尿的主訴OAB癥狀許多疾病中伴有的OAB癥狀，稱之為OAB癥狀或癥狀性O(shè)AB多種疾病均可有OAB癥狀：女性男性尿路感染尿道梗阻萎縮性陰道炎簡質(zhì)性膀胱炎術(shù)后尿失禁糖尿病神經(jīng)性膀胱盆腔手術(shù)壓力型尿失禁(SUI)良性前列腺增生(BPH)膀胱出口梗阻(BOO)膀胱結(jié)石尿道狹窄膀胱癌前列腺癌糖尿病神經(jīng)性膀胱術(shù)后尿失禁OAB癥狀是泌尿外科最常見的癥狀OAB和OAB癥狀治療原則OABOAB癥狀（癥狀性O(shè)AB）伴發(fā)或繼發(fā)于其它疾病 OAB： 治療原則相對明確

3、 以緩解癥狀為主要目的OAB癥狀：因病不同治療不同 緩解癥狀建立在病因治療基礎(chǔ)上 內(nèi) 容OAB/LUTS的概念及機(jī)制OAB/LUTS的診斷OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療LUTS診斷：推薦檢查病史問診IPSS體格檢查(DRE)尿液分析血清PSA水平排尿日記1. Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87LUTS診斷：深入檢查男性LUTS持續(xù)存在困擾癥狀推薦檢查基礎(chǔ)治療失敗增加其他問卷量表Qmax, PVR上尿路和前列腺超聲檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查LUT膀胱鏡1.Cha

4、pple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87 安慰隨訪 控制多尿的原因 一般性治療： 生活調(diào)理 飲食/水調(diào)理 膀胱訓(xùn)練 精神心理調(diào)節(jié) 藥物治療全面診斷評(píng)估男性LUTS患者:不僅針對前列腺，膀胱問題也不容忽視 OABSS 病原學(xué) 細(xì)胞學(xué) 影像學(xué) 尿培養(yǎng) 血生化 病史 排尿日記 體檢 尿常規(guī) 血清PSA 尿流率 殘余尿量 尿動(dòng)力學(xué) 尿路造影 內(nèi)腔鏡1.2009年膀胱過度活動(dòng)癥診斷治療指南2. 2009年良性前列腺增生診斷治療指南 I-PSS QOL 評(píng)分 直腸指診 血肌酐

5、 篩選性檢查：初步確立診斷 選擇性檢查：可疑或伴有其它問題 伴有OAB癥狀的其它疾病的選擇性檢查：指導(dǎo)選擇治療OAB的診斷癥狀是診斷基礎(chǔ)，排除其他疾病確立診斷OAB診斷三步曲1. 病史 典型癥狀：包括排尿日記評(píng)估 其他相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁等 相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史等2.體檢 一般體格檢查 特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，女性生殖系統(tǒng)3.實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī) 尿培養(yǎng) 血生化 血清PSA（男性40歲以上）4.泌尿外科特殊檢查 尿流率 泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括殘余尿測定）OAB的篩選性檢查尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁選擇性檢查（病原菌、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿

6、動(dòng)力學(xué)）OAB篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）BOO神經(jīng)病變壓力性尿失禁其他疾病未發(fā)現(xiàn)明確病因可疑或伴有其它病變無陽性發(fā)現(xiàn)有異常發(fā)現(xiàn)繼發(fā)或伴發(fā)的OAB癥狀逼尿肌收縮受損2009年版 膀胱過度活動(dòng)癥臨床診治指南.OAB的診斷流程Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126142. OAB病情嚴(yán)重程度診斷工具：OABSS日本東京大學(xué)、日本紅十字醫(yī)學(xué)中心Yukio Homma教授采用病患自我報(bào)告的問卷表形式，建立的一個(gè)綜合癥狀評(píng)分膀胱過度活動(dòng)癥狀評(píng)分（OABSS），對OAB的癥狀進(jìn)行量

7、化、用于評(píng)價(jià)OAB的嚴(yán)重程度OABSS問卷表包含4個(gè)OAB癥狀相關(guān)的問題：白天排尿夜間排尿尿急急迫性尿失禁總評(píng)分則為這4個(gè)問題評(píng)分的簡單加和OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)：問題3（尿急）的得分在2分以上，且總分在3分以上OABSS對OAB嚴(yán)重程度的定量標(biāo)準(zhǔn)：3得分5 輕度OAB6得分11 中度OAB得分12 重度OAB根據(jù)病因, 有三種OAB診斷結(jié)果可供鑒別的依據(jù)：炎癥和感染的有關(guān)證據(jù) 癥狀時(shí)間：長時(shí)期炎癥的可能性?癥狀持續(xù)性: 反復(fù)發(fā)生癥狀？尿路及生殖道炎癥或感染性O(shè)AB膀胱出口梗阻患者的OAB治療原則治療前評(píng)估： 確定BOO程度 確定逼尿肌功能治療原則 1）針對膀胱出口梗阻的治療 2）根據(jù)逼尿肌功能狀況

8、對OAB進(jìn)行治療逼尿肌收縮功能正常，過強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB治療逼尿肌收縮功能受損者慎或禁用抗OAB的治療 3）梗阻解除后仍有OAB癥狀者按OAB治療神經(jīng)源性膀胱患者的OAB診治原則治療前評(píng)估：確定有否BOO確定逼尿肌功能治療原則 1）針對原發(fā)病治療 2）根據(jù)有否BOO治療OAB 無BOO者，按OAB處理 有BOO這，按合并BOO者處理逼尿肌收縮受損患者的OAB診治原則治療前評(píng)估：確定逼尿肌功能（尿動(dòng)力學(xué)）治療原則 1）針對原發(fā)病治療 2）禁用抗AOB藥物治療 3）適當(dāng)?shù)姆椒ㄅ趴瞻螂?內(nèi) 容OAB/LUTS的概念及機(jī)制OAB/LUTS的診斷OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療男性O(shè)AB/L

9、UTS患者的藥物優(yōu)化治療方案Oelke M .et al. EAU 2010 guidlines男性 LUTS對于中重度LUTS患者，若單一用藥癥狀未緩解，應(yīng)考慮1-AR 阻滯劑 聯(lián)合抗膽堿藥物治療排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲(chǔ)尿期癥狀1-AR 阻滯劑1-AR 阻滯劑 +抗膽堿藥物儲(chǔ)尿期癥狀為主1-AR 阻滯劑抗膽堿藥物 儲(chǔ)尿期癥狀為主的中重度LUTS患者可能要考慮使用抗膽堿藥物治療4-6周后儲(chǔ)尿期LUTS仍持續(xù)存在中重度LUTS患者應(yīng)該將1-AR 阻滯劑做為基礎(chǔ)治療僅大前列腺的男性 LUTS 患者考慮聯(lián)合用藥，且應(yīng)長期聯(lián)合1-AR 阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療: 改善儲(chǔ)尿期LUTS* P = 0

10、.002 vs. 安慰劑* P 0.05 vs. 安慰劑 P 0.01 vs. 安慰劑儲(chǔ)尿期 IPSS評(píng)分變化排尿期 IPSS儲(chǔ)尿期 IPSS排尿期 IPSS評(píng)分變化基線1周6周12周基線1周6周12周安慰劑抗膽堿藥物1-AR 阻滯劑聯(lián)合治療Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-392010 EAU Guideline有越來越多的證據(jù)表明: 對于有梗阻存在的男性患者的OAB癥狀，1-AR阻滯劑與抗膽堿藥物聯(lián)合使用治療是安全的（B級(jí)推薦）。Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association

11、 of Urology, 20101-AR阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療：并不導(dǎo)致有臨床意義的殘余尿量增多1個(gè)月后AddonChapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-43在患者PVR較小時(shí)，1-AR阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療并不增加急性尿潴留的發(fā)生1.MacDiarmid SA et al. Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10; 2.Kaplan SA et al. J Urol 2009;182:2825-30; 3.Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-434.Yang Yong et al

12、.Chin Med J 2007;120 (5):372 :370-374*AUR發(fā)生率 (%) (需導(dǎo)尿率(%)聯(lián)合治療組AUR發(fā)生例數(shù)基線PVR(mL） (發(fā)生率(%) 1-AR 阻滯劑 + 安慰劑 1-AR 阻滯劑 + 抗膽堿藥物 MacDiarmid SA et al. 50.700Kaplan SA et al. 51.503 (1.5) Chapple C et al. 45.11.8 (0.6)* 1.8 (0.3)* Yang yong et al.17.100聯(lián)合治療前應(yīng)進(jìn)行殘余尿評(píng)估殘余尿PVR50ml 時(shí)患者BPH并發(fā)癥（如急性尿潴留）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小PVR40% 功能性膀胱

13、容積時(shí)可以應(yīng)用聯(lián)合治療William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410418BPH/OAB儲(chǔ)尿期癥狀明顯PVR 40% 功能性膀胱容積抗OAB治療藥物進(jìn)展索利那新commitment to OAB LISENSE200320042005200620072008200920102011STARVERSUSVENUSSUNRISEVOLTSOLARVICTORSCOPEVIBRANTVECTORSHRINKSONICASSISTSENIOR索利那新表現(xiàn)出更高的膀胱選擇性和M3受體選擇性膀胱：

14、唾液腺選擇性(倍)11.11.22.46.5索利那新奧昔布寧曲司氯銨托特羅定M3：M2受體親和力之比14.26.21.21.01.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9 索利那新半衰期為50小時(shí) 索利那新5mg每日一次口服 平均血漿濃度能維持24小時(shí)穩(wěn)態(tài)索利那新血藥濃度非常平穩(wěn)緩慢降解、濃度穩(wěn)定7天的排尿日記顯示索利那新5mg起效快速索利那新5mg在第3天即顯示出在改善重度尿急癥狀（PPIUS 3

15、& 4）效果上顯著優(yōu)于安慰劑 (p0.05vs 安慰劑) Cardozo L et al. BJU Int 2008; 1120-1127.P0.05P0.05P0.05與基線相比，重度尿急癥狀的平均變化%索利那新起效快速索利那新較托特羅定能更顯著緩解患者OAB癥狀Chapple et al.European Urology 2005，(48):464-470*尿急急迫性尿失禁尿頻總尿失禁與基線相比，癥狀發(fā)生次數(shù)改變/24h多降低71%多降低44%多降低9%多降低18%*P0.05 vs 托特羅定*P0.01 vs 托特羅定索利那新顯著降低尿急次數(shù)/24h高達(dá)60%平均每24小時(shí)的尿急（PPI

16、US 3+4級(jí)：嚴(yán)重尿急/急迫性尿失禁）次數(shù)變化-2.6-1.8-3-2.5-2-1.5-1-0.50尿急次數(shù)的改變P 0.0001 vs安慰劑Cardozo L et al. Int Urogyne J 2006; 17. Supp 2. Abstract 052索利那新安慰劑平均基線:5.55.1終點(diǎn):3.72.532.7%60.0% 由于索利那新特有的劑量柔韌特點(diǎn)，使得患者可以在第4周選擇增加劑量、在第8周時(shí)選擇增加或者減低劑量-4-2-3-10安慰劑平均基線: 6.03 6.15 終點(diǎn): 3.30 2.24-2.7345.3%P0.0001 VS 安慰劑-3.91索利那新63.6%尿急

17、次數(shù)Serels S et al Urology 2006; 68(Suppl 5a): 72 MP-04.11 索利那新顯著減少患者尿急次數(shù)/24小時(shí)從基線到終點(diǎn)時(shí)平均減少次數(shù)索利那新顯著延長預(yù)警時(shí)間預(yù)警時(shí)間：為從開始出現(xiàn)尿急到排尿的時(shí)間，是針對尿急癥狀的評(píng)估對于患者很重要，因?yàn)樗馕吨鴾p少尿失禁發(fā)生的可能既往關(guān)于M受體拮抗的研究未得到可以顯著延長預(yù)警時(shí)間的結(jié)果兩組患者預(yù)警時(shí)間的增加值（中位數(shù)）基線：索利那新組=67.8秒；安慰劑組=65.0秒與基線相比預(yù)警時(shí)間的平均改變（秒）p=0.008 vs 安慰劑1.Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 1214-121

18、82. Serels S et al. Urology 2006; 68 (suppl 5a): 73 MP-04.11 *p0.05 VS 安慰劑* * p0.01 VS 安慰劑Urol.2011 Jul;186(1):170-4. Epub 2011 May 14. 一項(xiàng)為期12周的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和活性對照研究，入選962例日本OAB患者，其中332 接受安慰劑治療，321 例服用索利那新5mg, 309 例服用索利那新10mg，評(píng)估各組治療前后患者夜尿癥狀改善情況索利那新顯著改善OAB患者夜尿癥狀n=962夜尿次數(shù)下降值（次）每次夜尿量增加值(ml)安慰劑索利那新 5mg索利

19、那新 10mg索利那新同時(shí)顯著改善OAB患者睡眠質(zhì)量KHQ(睡眠/精力）評(píng)分#Urol.2011 Jul;186(1):170-4. Epub 2011 May 14.*p0.05 VS 安慰劑* * p0.01 VS 安慰劑n=962未受干擾睡眠時(shí)間（min)#KHQ(睡眠/精力）評(píng)分越高，表明睡眠質(zhì)量水平越低安慰劑索利那新 5mg索利那新 10mg1.UROLOGY 78: 648652, 2011.2. 張作記行為醫(yī)學(xué)量表手冊北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，3. Psychosim Res，000，48（）：55560索利那新同時(shí)顯著改善OAB伴睡眠障礙患者癥狀和睡眠質(zhì)量# AIS:阿森斯

20、失眠量表，為臨床中常用的睡眠質(zhì)量調(diào)查表。IS評(píng)分分 被認(rèn)為存在失眠2,3*p0.01 VS 基線* * p0.05 VS 基線其中，夜尿和尿急癥狀是患者睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素n=15索利那新幫助患者更從容完成工作-尿急癥感知評(píng)分(UPS)治療終點(diǎn): 索利那新組46%的患者可以完成任務(wù) (vs 安慰劑組30%; p0.05)11.7%73.2%15.1%46.1%46.7%7.2%0%20%40%60%80%憋住,且完成工作能憋住,但很急無法憋住基線12 周100%Serels S et al. Urology 2006; 68 (suppl 5a): 73 MP-04.11 基線12 周基線1

21、2 周3 = “如廁前，我總能憋住尿并完成當(dāng)前的工作”2 = “如果立即如廁，我能在上廁所前憋住尿”1 = “我經(jīng)常無法憋住尿”索利那新劑量柔韌：增加劑量至10mg能更好的改善OAB癥狀，且調(diào)整劑量并未增加額外的不良事件風(fēng)險(xiǎn)尿急尿頻急迫性尿失禁與基線相比改善口干發(fā)生率%Chapple C et al EAU 2006 Abstr 380 Astellas DoF 2006索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療顯著減少尿急次數(shù)* P0.01 vs 基線; * P0.001 vs 基線基線 4周 8周 12周 治療結(jié)束24小時(shí)內(nèi)尿急發(fā)生次數(shù)變化(n=389)自基線起平均尿急次數(shù)改變*安慰劑+坦索羅辛索利那新+坦

22、索羅辛Kaplan SA, et al. J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30.TAM + SOL 5mg(n = 208)*:p0.05( vs 安慰劑, ANCOVA)TAM + PBO(n = 209)TAM + SOL 2.5mg(n = 210)-3-2-10-1.93-2.18-2.36*尿急次數(shù)/24 h (主要終點(diǎn))平均次數(shù)改變/24h索利那新+坦索羅辛聯(lián)合治療可顯著減少尿急、尿頻次數(shù)*: p0.001( vs 安慰劑, ANCOVA)-2-1.5-1-0.50-1.27-1.06*排尿/24 h平均次數(shù)改變/ 24 hTAM + PBO(n = 209)TA