社區(qū)高血壓早期干預與治療

1、社區(qū)高血壓早期干預與治療課程內(nèi)容一、高血壓的早期干預高血壓的發(fā)病機理早期干預內(nèi)容二、高血壓的治療非藥物治療藥物治療生物心理社會健康 疾病 康復生 死 全科醫(yī)療“四維”服務模式 個體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調(diào)性 可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務慢性病管理慢性非傳染性疾病是一組慢性的、不傳染的疾病。1997年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測的結(jié)果表明，慢性病的死亡率占總死亡的80%疾病特點：1、發(fā)病與多個危險因素有關(guān)；2、有較長的潛伏期；3、病程很長；4、沒有明確的發(fā)病時間；5、隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進行性受損或失能；6、很難徹底治愈。慢性病由于居民膳食質(zhì)量提高，城鄉(xiāng)居民能量和蛋白質(zhì)攝入得到基本

2、滿足，但是膳食結(jié)構(gòu)不合理，導致各種生活方式疾病大幅度上升。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查顯示，我國成人高血壓患病率達18.8%，比1991年增加31%。估計我國有高血壓患者1.6億。我國腦卒中發(fā)病率為185-219/10萬人，估計每年有200萬新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病150萬人。腦血管病是我國人口第二位死亡原因，估計每年腦卒中費用約120億元人民幣。我國18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%。估計全國糖尿病現(xiàn)患病人數(shù)為2000多萬，另外近2000萬空腹血糖受損。慢性病發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的危險因素吸煙被動吸煙飲酒高血脂高血壓不健康的飲食靜坐生活方式肥胖緊張職業(yè)因素

3、環(huán)境因素低社會經(jīng)濟地位心血管 腫 慢阻 糖尿 肝硬 骨骼肌肉 神經(jīng)系統(tǒng) 疾病 瘤 肺 病 化 疾病 疾病+ + + ？ + +？ + + + + + ？ ？ + ？+ + + + + + + +？ ？ + + ？ + ？ + + ？ + ？+ + + + + +慢性病的防治目標慢性病防治預防控制疾病未出現(xiàn)時進行的干預活動疾病已經(jīng)發(fā)生后的干預活動任何發(fā)展階段都需要！干預為什么選擇高血壓&糖尿病發(fā)病率高增長速度快并發(fā)癥多致殘致死率高主動控制效果突出先期探索，積累經(jīng)驗干預策略可以從個體、社區(qū)和政府三個層次來體現(xiàn)。在個體層次，要具備健康生活的能力，即掌握與健康生活方式有關(guān)的知識、態(tài)度和技能，使自己能夠

4、控制影響自己健康的危險因素而健康地生活，具備與健康生活方式有關(guān)的知識、態(tài)度和技能，稱為具備健康意識。第二個層次，即共同創(chuàng)建健康的生活環(huán)境。需要動員全社會參與，通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，給予不同健康狀況的人以不同的干預。最高層次的則需要政府的承諾和促進健康的公共政策的支持。社區(qū)慢性病綜合防治的“關(guān)口前移” 傳統(tǒng)模式現(xiàn)代模式以醫(yī)治病人為重點，“下游”干預，服務疾病以防止危險因素生成為重點；“上游”干預服務健康依靠經(jīng)驗科學倡導循證醫(yī)學單學科對單一危險因素干預多學科聯(lián)合進行多種危險因素綜合控制以疾病為中心，強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品以預防為中心，強調(diào)層層設(shè)防，把好五個關(guān)口：防危險因素、防發(fā)病、防嚴重疾病事

5、件、防疾病事件嚴重后果、防疾病事件后復發(fā)心腦血管疾病是一類以高血壓、高血脂為特征的疾病，包括冠心病、腦卒中、周圍血管疾病和高血壓性心臟病。這些疾病發(fā)生存在共同的危險因素：吸煙、酗酒、高血壓、高血脂、靜坐生活方式、不合理膳食和肥胖。心腦血管疾病防治的具體體現(xiàn)是：1、確定在不同人群管理，確認哪些是危及這些人群最主要的危險因素，確定應該優(yōu)先進行干預的危險因素。2、對高血壓干預，第一是政策干預（首診測量血壓），第二是社區(qū)環(huán)境支持（設(shè)立血壓測量服務點，以方便測量），第三是宣傳高血壓危害的知識，預防的方式，鼓勵高血壓病人堅持治療。3、對靜坐生活方式的干預。課間操、工間操、提供各種體育鍛煉場地和設(shè)施。4、針

6、對不健康膳食（高鹽、高脂）的干預。設(shè)計健康食譜、傳播食品與健康的關(guān)系等知識，培訓健康食品的烹飪技術(shù)。血壓及高血壓血壓的形成血容量血管張力心輸出量高血壓的形成血容量過多血管張力增加心輸出量上升高血壓分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常13085正常高值1301398589高血壓一級（輕度）1401599099二級（中度）160179100109三級（重度）180209110119四級（極重度）210120高血壓的病因&機理病因遺傳因素：60高血壓患者可詢問到高血壓家族史環(huán)境因素：（1）鈉鹽攝入量，鈉鹽敏感人群，鉀、鈣呈負相關(guān)，蛋白質(zhì)、飽和脂肪酸升壓，飲酒量超過50克高血壓增高。（2）

7、精神因素：腦力高于體力。噪音、聽力敏感、緊張。其它因素：體重、避孕藥、OSAS。機理交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強：神經(jīng)遞質(zhì)活性、濃度。腎性水鈉潴留PAAS激活：ACE、A。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：鈉、鈣離子轉(zhuǎn)運降低。胰島素抵抗（IR）：交感神經(jīng)活性增強。其它：動脈彈性功能。高血壓進展高血壓前期030歲早期高血壓2040歲 初期高血壓3050歲無并發(fā)癥高血壓惡性高血壓心臟增生衰竭梗死大血管動脈瘤撕裂腦缺血栓塞出血腎衰竭硬化非藥物治療的意義有效降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管危險因素干預手段SBP下降的大概范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mm

8、Hg膳食限鹽28 mmHg（國內(nèi)更高）增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg非藥物治療的作用JNC7非藥物治療的內(nèi)容控制體重合理膳食進行有規(guī)律的體育鍛煉限酒減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙控制體重控制總熱量的攝入18-44歲 男性 女性 極輕勞動 2400千卡 2100千卡 輕 2600千卡 2300千卡 中 3000千卡 2700千卡 重 3400千卡 3000千卡 極重 4000千卡4559歲 極輕勞動 2200千卡 1900千卡6069歲 極輕勞動 2000千卡 1700千卡7079歲 極輕勞動 1800千卡 1600千卡衡量指標及控制目標肥胖程度可用體重指數(shù)（BMI）衡量。BMI

9、= 體重(kg)/身高2（m2）。BMI在 18.523.9kg/m2為正常體重，2427.9 kg/m2為超重，28 kg/m2為肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應積極減重。 減重目標：BMI 24 kg/m2 腰圍： 男性 85cm（相當于2尺6寸） 女性500g蛋白？脂肪？糖？每二兩食物的熱量 主食 肉類 饅頭、 米飯 120千卡 豬肉（肥瘦） 600千卡 油條 370千卡 豬肉（瘦） 330千卡 桃酥 500千卡 火腿 520千卡 零食 魚 100千卡 花生 600千卡 雞肉 120千卡 葵花子 600千卡 油類 植物油 900千卡 一中勺 80千卡合理膳食高血壓患者合理膳食的主要內(nèi)容平衡

10、膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入合理的膳食結(jié)構(gòu)應該是什么建議飲食結(jié)構(gòu)谷類為主300500g天左右碳水化合物的供熱量應占總供熱量的55%以上提供纖維、族維生素總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%蛋白日常膳食 多吃新鮮蔬菜和水果米、面 類食物豆類及豆制品 奶類 肉、禽類蛋類 魚類 食用油宗旨是平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進健康合理分配三餐減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）用其他調(diào)味品代替鹽了解食品含鹽量及烹調(diào)用鹽量制作低鹽食品， 如低鈉鹽多食鉀 每人每日食鹽攝入小于6克介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽 6克

11、1個咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二兩油餅 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二兩榨菜 11.3克兩片醬蘿卜 0.8克限 酒最 好 不 飲 酒！如飲，每日飲用量折合白酒少于1兩水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜: 8兩-1斤1斤增加蔬菜與水果的攝入減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入總 脂 肪： 總熱量的 30%飽和脂肪酸：人群目標 10% LDL-C升高或心血管病人 7%每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克 300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂 4毫

12、克減少膽固醇的攝入適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；多吃豆類及其制品 適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白進行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度。健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運動時的適宜心率= 170 年齡。 運動循序漸進持之以恒量力而行 安全第一下列情況不適宜運動冠心病伴心功能不全增殖性視網(wǎng)膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴重神經(jīng)病變足部潰瘍急性代謝并發(fā)癥期血糖控制很差減輕精神壓力，保持平衡心理開導 使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵勞逸結(jié)合社交活動培養(yǎng)興趣戒 煙解釋危害。制定戒煙日。營造環(huán)境。藥物治

13、療尼古丁替代治療（NRT）鹽酸安非他酮（Bupropion）戒斷癥狀。 非藥物治療的各級要求（一）項 目初級中級高級合理膳食限鹽 限酒 多吃新鮮蔬菜、豆類和豆制品 常吃水果，每天1袋牛奶、12兩瘦肉，每周吃魚12次，少吃動物內(nèi)臟，主食多樣不過量 控制體重監(jiān)測體重變化減少食量（總熱量），少吃肥肉、含油酯高的食品和零食 規(guī)律運動制定個體化飲食和運動方案非藥物治療的各級要求（二）項 目初級中級高級體育鍛煉增加日?；顒恿浚ǘ嗖叫?、爬樓梯、騎車）避免久坐（如看電視）指導患者規(guī)律運動（每周3-5天，每天不少于30分鐘）幫助患者選擇適宜的運動方式和運動強度（監(jiān)測心率）戒煙勸說患者，使之產(chǎn)生戒煙愿望 幫助戒煙

14、者制訂戒煙計劃，并提供必要的專業(yè)支持 提供心理支持，創(chuàng)造戒煙環(huán)境，防止復吸 非藥物治療的各級要求（三）項 目初級中級高級平衡心理提醒患者少生氣，多交流，保持心態(tài)平和根據(jù)患者性格特征，提出恰當?shù)慕ㄗh和措施運用壓力管理技能，了解造成心理壓力的原因，有針對性地進行心理調(diào)適非藥物治療的技能堅定信仰簡單、明了、具體醫(yī)患充分溝通-個體化小劑量開始，循序漸進重復（反復傳播、跟蹤行為變化）病人會見技能 預先準備一些問題 仔細聽病人的訴說，找出其最關(guān)注的問題和想法 反復地傳播清楚、準確的信息 鼓勵病人提問題 確定病人的目前行為現(xiàn)狀 確定病人的職業(yè)與受教育程度 確定病人的態(tài)度和信念 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的

15、問題教 育 診 斷見什么人說什么話舉例-吸煙者吸煙行為評價表姓名 日期1. 你有被動吸煙嗎? 工作單位 _ 家_ 社會_2. 如果沒有, 你過去吸過煙嗎?3. 你吸煙嗎?4. 你吸那種煙? 每周多少?5.你早上起來多長時間 吸第一支煙? 30分以內(nèi)_ 30分以外_6.你想戒煙嗎? 一點也不, 有一點, 想, 非常想7. 你過去戒過煙嗎?案例一55歲，女性，工人，BMI=28飲食評價：三餐主食、脂肪、蛋白質(zhì)攝入在標準范圍 主要問題：晚上看電視時，經(jīng)常食堅果類零食詢 問：認為自己肥胖，下決心減重，沒有減重經(jīng)歷減重計劃：每周減重0.5Kg飲食控制：晚上看電視時，不食零食，以水、黃瓜、西紅 柿、水果替

16、代。減重結(jié)果：兩月體重下降3公斤案例二60歲，女性，知識分子，BMI=30飲食評價：主食、脂肪、蛋白質(zhì)攝入在標準范圍體育鍛煉評價：缺乏運動詢問：認為自己肥胖，多次減重失敗經(jīng)歷，對減重沒有信心減重計劃：保持目前體重，不增加體重鍛煉計劃：循序漸進減重結(jié)果：病人對醫(yī)生制定的首先保持體重的目標滿意，重 新樹立減重信心 按醫(yī)生的建議增加運動 實施計劃2個月沒有增加體重，控制體重初步成功幫助病人樹立信心社區(qū)高血壓的藥物治療抗高血壓機理及副作用心臟射血容量血管狹窄受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑、ACEI心動過緩離子紊亂低血壓心臟阻滯咳嗽原則(1)懷疑和確定高血壓原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓首先要提供非藥物治療建議強調(diào)戒煙

17、減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時輔以相應藥物治療原則（2）遵循上級醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭取患者配合的原則引起高血壓病的危險因素自身病變的程度及個體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和副作用堅持服藥的意義藥物治療確定步驟第一步：描述生活方式改變情況飲酒吸煙運動食鹽第二步：對上述改變的反應繼續(xù)改進加用利尿劑或B阻滯劑第三步：對上述治療反應情況增加劑量調(diào)整藥物增加藥物第四步：對上述質(zhì)量反應情況增加藥物利尿劑B阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑血脂異常-+00糖尿病-00低鉀血癥-00+0高鈣血癥-0000心絞痛0+0+-+心衰+-0+-心

18、律失常-+00+氣道痙攣0-00+-幾種降壓藥物的作用對抗高血壓藥物反應利尿劑B阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑高齡+黑人+容量依賴+高腎素+交感神經(jīng)興奮+收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg無并發(fā)癥的中青年高血壓患者首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服壽比山（吲噠帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次選藥物：受體阻滯劑倍他樂克 25100毫克/日 一次或分兩次口服 比索洛爾2.55毫克 每日一次再次：復合制劑降壓片 12片 每日13次 降壓零號 510毫克 每日1次 收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg無并發(fā)癥的

19、老年高血壓患者首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑 心痛定 尼群地平再次：ACEI類 卡托普利收縮壓160179 mmHg或舒張壓100109 mmHg聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞 受體阻滯劑：倍他樂克 或 氨酰心安 （二者選其一）鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利 聯(lián)合用藥利尿劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑A受體阻滯劑ACEI/ARB利尿劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑A受體阻滯劑ACEI/ARB高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥高血壓的危險心血管損害腦血管損害腎臟損害其他危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫血壓評

20、估收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓180mmHg 且舒張壓110mmHg繼續(xù)以下步驟?；拘畔⑹占瘜Τ踉\居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲X線檢查

21、等進行一般體格檢查 說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。 對于肥胖（BMI24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的特點依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差血壓控制滿意收縮壓140mmHg 且 舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意180mmHg收縮壓140mmHg 和（或） 110 mmH

22、g舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理處理（1）此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級醫(yī)院社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓特殊人群的治療一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況

23、降壓可耐受的患者應降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應控制血壓在130/80mmHg二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓血壓在130-13985-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進行非藥物治療三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選受體

24、阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。四、高血壓合并心力衰竭互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診六、高血壓

25、合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當血肌酐3mg/dL，應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑。24小時蛋白尿1g時，血壓應控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時須謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以

26、用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓的雙向轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）轉(zhuǎn)出標準患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)

27、轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）一、收縮壓210mmHg和或舒張壓120 mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機

28、構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）二、收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）三、收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是