危重病人的觀察和相關(guān)護理2014.6.26課件

1、危重患者的觀察和護理解放軍105醫(yī)院神經(jīng)外科 李俊危重患者的定義病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。呼吸困難大出血昏迷心跳驟停大手術(shù)后 病情觀察觀察是指仔細的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容，也是護理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況。病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。 病情觀察病情觀察是護理人員應掌握的一種技巧，是一切科學工作的基礎(chǔ)，它要求護理人員具有高度的責任感、扎實的科學知識、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點也不同

2、。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征 ：T、P、R、Bp意識瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物表情與面容 急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見于大葉性肺炎、瘧疾等。（急性面容） 面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。（慢性面容）體位自主體位 被動體位強迫體位對嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸

3、味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。對嘔吐物的觀察-顏色急性大出血，血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。對嘔吐物的觀察-氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長時間。糞臭味：腸梗阻心電監(jiān)測24小時持續(xù)監(jiān)測，數(shù)據(jù)可靠，可及時發(fā)現(xiàn)心律失常。正常心率60-100次/分，隨年齡變化而有所不同，小兒心率較快，

4、老年人和迷走神經(jīng)功能亢進的病人心率較慢。 注意心率和脈率是否一致。雖然直接顯示，仍然需要聽診，觸摸脈搏搏動的強弱。異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常頻率異常呼吸過速指呼吸頻率快速，超過24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。頻率異常呼吸過慢指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。節(jié)律異常潮式呼吸呼吸由淺慢到深快，然后在由深快到淺慢，經(jīng)過異端時間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復始像潮水張退樣的呼吸節(jié)律

5、。呼吸周期長約30秒到2分鐘，暫停5-30秒。節(jié)律異常間停呼吸有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復交替。有的可為不規(guī)則的深度及節(jié)律改變。呼吸的周期變動較大，短的僅10秒，長的達1分鐘產(chǎn)生機制與潮式呼吸一樣，但更嚴重，常在呼吸完全停止之前發(fā)生。節(jié)律異常點頭呼吸在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。又稱胸鎖乳突性呼吸節(jié)律異常嘆氣式呼吸間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，可以擴張小肺泡，多見于精神緊張、神經(jīng)官能癥患者。如反復發(fā)作嘆氣式呼吸，是臨終前的表現(xiàn)。聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時

6、出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。鼾聲呼吸：由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。形式異常當有胸部或肺部疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸加強；當有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物等情況時，由于膈肌的下降運動受限制可使腹式呼吸減偌，胸式呼吸加強。脈氧飽和度SpO2監(jiān)測當體溫小于35度，血壓低于50mmHg，或使用血管收縮劑使脈搏搏動減弱時，可影響SpO2的正確性不同的測定部位，外部的光源干擾等會影響其結(jié)果，當搏動性血液中存在與氧合血紅蛋白和還

7、原型血紅蛋白吸收光譜一致的物質(zhì)時，如亞甲蘭等，也會影想其結(jié)果SpO2的正常值是大于94%，小于90%提示有低氧血癥。無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測是ICU最常用的無創(chuàng)血壓測量方法袖帶寬度適宜：應為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應覆蓋上臂長度的2/3避免肢體活動和壓迫袖套而引起血壓測不出病人手臂位置應于心臟同一水平避免測壓過于頻繁，測壓時間太久和間隔時間過短，而引起肢體缺血、麻木等 并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接值相比有一定的差異。常見BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當末梢血管收縮，如體溫過低等病人情緒激動、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射

8、性高血壓，如動脈導管術(shù)后高血壓中心靜脈壓CVPCVP是指腔靜脈與右心房交界處的壓力,反映右心前負荷.正常值是5-12cmH2O主要用于出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥等其他懷疑有血容量不足或過多的情況指導治療。中心靜脈壓監(jiān)測 置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護儀相連，注意壓力換能器應與右心房同一水平，每次測壓前應調(diào)定零點。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關(guān)與導管相連，組成簡易裝置進行測量。CVP與BP結(jié)合對血容量的判斷CVPBP臨床意義低低有效血容量不足，需快速補液低正常有效血容量開始得到補充；血容量尚未補償，但由于機體的代償作用，兒茶酚胺的作用血壓可能正常正

9、常正常有效血容量已經(jīng)得到補充，休克已糾正正常低有效血容量可能已補足，但可能有輕度心收縮無力；有效循環(huán)血量可能仍不足，此時可緩慢輸液，使CVP升至12cmH2O也是安全的；血容量已補足，但由于肺容量血管收縮， 此時CVP即使在5cmH2O也可能會發(fā)生肺水腫高正常輸液過多，循環(huán)負荷過重，應停止輸液或使用利尿劑；肺容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增大，可適當應用血管擴張劑意 識清醒嗜睡淺昏迷深昏迷嗜睡最輕度的意識障礙。是一種病理性倦睡。患者處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后會很快入睡。淺昏迷意識大部分喪失，無自主活動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有痛

10、苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激或強刺激均無反應，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。瞳孔形狀：圓形大小：2-5mm邊緣：整齊對稱性對光反射是否存在異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。尿量多尿：24小時尿量大于2500毫升

11、少尿：24小時尿量小于400毫升或每小時尿量小于17毫升無尿：24小時尿量小于100毫升或12小時無尿腎功能監(jiān)測尿量：正常每小時大于0.5-1ml/kg（表示腎灌注充分）少尿：成人小于500ml/24h，兒童小于200ml/24h尿比重（1.003-1.030）尿常規(guī)血肌酐清除率（50-130mol/l）血糖監(jiān)測空腹血糖正常值在3.9-5.6mmol/l空腹血糖大于7.0mmol/l或餐后2小時血糖11.1mmol/l為糖尿病空腹血糖為6.1-7.0mmol/l為空腹血糖異常,餐后2小時血糖在7.8-11.1mmol/l為糖耐量異?？崭寡钱惓：吞悄土慨惓Ｊ翘悄虿〉母呶Ｈ巳?應引起高度重視和并

12、及早干預監(jiān)測血糖的臨床意義高血糖不利于創(chuàng)口愈合，組織修復不利于控制感染，增加并發(fā)癥的發(fā)生加重器官和組織細胞損傷酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性糖尿病昏迷低血糖心率增快，血壓下降，出冷汗，煩躁不安，嚴重者可出現(xiàn)昏迷異常血糖的處理高血糖使用胰島素微量注射泵小劑量輸入胰島素皮下注射胰島素調(diào)整營養(yǎng)袋內(nèi)葡萄糖量加強監(jiān)測血糖異常血糖的處理低血糖立即靜脈輸注含葡萄糖溶液安慰病人，穩(wěn)定情緒及時給病人擦汗，更換衣服，避免受涼如有饑餓感，但是病人又處于禁食狀態(tài)，可考慮口含糖塊緩解癥狀給與葡萄糖后加強血糖監(jiān)測注意：若原有昏迷病人出現(xiàn)低血糖，意識障礙會加深，應及時吸痰，保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身擦汗，加強血糖監(jiān)測。監(jiān)護技術(shù)管

13、理嚴密監(jiān)測：數(shù)據(jù)準確可靠準確分析：病情匯報可信及時處理：治療操作無誤醫(yī)生、患者、家屬三滿意危重病人需注意的護理問題皮膚輸液管路清潔（病人的基礎(chǔ)護理、床單位）體位舒適病人的特殊問題，如移植術(shù)后的病人、術(shù)后特殊的引流管等。并發(fā)癥：如肺不張、下肢深靜脈血栓、肢體的功能等。安全問題：墜床、跌倒、燒傷、燙傷等。護理交接班內(nèi)容（1） 患者診斷及簡要病情病?；颊咭蟠才越唤影嗵厥庥盟?、特殊治療。例如多巴胺3vg/kg/min.重點護理。例如翻身拍背Q2h、觀察神志瞳孔變化Qh。特殊檢查。例如留24h尿肌酐6/10 6Am-7/10 6Am。治療護理中有無特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。觀察患者神志情況。應用鎮(zhèn)靜藥物的患者要評估鎮(zhèn)靜分級。護理交接班內(nèi)容（2）昏迷病人注意觀察瞳孔是否等大等圓，直徑為 xmm ，光反射是否存在觀察患者皮膚狀況，受壓部位是否出現(xiàn)壓紅、有無水泡或破潰觀察靜脈部位穿刺時間（72小時需另行靜脈穿刺，穿刺部位是