腫瘤標志物臨床應(yīng)用的指導原則

1、文檔編碼 : CM4Z9J4I8G5 HD5H2C5L10G8 ZW7U3X2T9G6簡 介腫瘤標志物的定義：腫瘤標志物是可以在血清、血漿、其他體液、組織提取物或石蠟固定的組織中檢測到的自然生長的分子,用于確定腫瘤存在、 評判病人預后以及對病人的治療成效進行監(jiān)測；腫瘤標志物存在于細胞漿和細胞核中,與細胞表面膜相連,在血液中進行循環(huán)；大多數(shù)腫瘤標志物可以用免疫學的技術(shù)進行檢測；1998 年 5 月,NACB（美國臨床生物化學學會）召開研討會,起草了腫瘤標志物的分析檢測以及臨床應(yīng)用的指導原就；1997 年 EGTM（歐洲腫瘤標志物組織）正式成立,進行臨床相關(guān)的腫瘤標志物及其檢測質(zhì)量把握和標準化治理

2、；質(zhì)量要求和質(zhì)量把握腫瘤標志物檢測前的要求對病人的信息進行充分明白,確保試驗結(jié)果的精確性；腫瘤標志物分析檢測的要求 中意的測試結(jié)果來自于符合要求的標本以及經(jīng)過室內(nèi)質(zhì)控（IQC ）和試驗室間質(zhì)量評判（EQA）監(jiān)測評價的有效的試驗方法；室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控的監(jiān)測評判包括試驗的重復性、接受的標準、 所用基質(zhì)的影響、動力學范疇、參考品、穩(wěn)固性、分析結(jié)果的理論數(shù)據(jù)、試驗方法（具體內(nèi)容見表 1）；自動化的免疫分析儀器所得試驗結(jié)果的分析內(nèi)和分析間變異系數(shù)分別 5% 和 10% ,這是手工分析難以達到的；各試驗室仍應(yīng)留意影響試驗特異性的因素；表 2 總結(jié)了三個最重要的可能引起腫瘤標志物檢測結(jié)果錯誤的緣由；腫瘤標

3、志物分析檢測后的要求 表 3 列出了 EGTM 對腫瘤標志物分析檢測后的要求；用 EQC 進行試驗室間檢測結(jié)果的評判和比較特殊重要；表 1：與腫瘤標志物檢測質(zhì)量把握相關(guān)的試驗因素表 2. 引起腫瘤標志檢測錯誤結(jié)果的潛在因素表 3. 腫瘤標志物檢測分析后的重點要求乳腺癌通過詢問醫(yī)生獵取病人的臨床信息美國 2022 年診斷出 203 ,500 多例乳腺癌新增病例,39 ,600 名婦女死于乳腺癌；美國婦女在一生中大約有 11% 的機會患乳腺癌；目前,美國超過 1000 ,000 的婦女患有、期乳腺癌；雖然目前的醫(yī)學水平仍不能預防和完全治愈乳腺癌,但隨著醫(yī)學診斷和治療水平的進展,越來越多患者的病情都

4、能得到有效把握；另外,乳腺癌的早期診斷（包括病人乳房的自我檢查、乳房 X 射線檢查、和臨床檢查）能夠顯著降低病人的死亡率；雖然腫瘤標志物不能代替影像檢查,但可以為病人的臨床診治供應(yīng)有用的信息；腫瘤標志物臨床上主要用于選擇治療方案、推測疾病進程和復發(fā)以及對治療成效進行監(jiān)測；以下為正在使用或建議使用的腫瘤標志物：雌激素和孕激素受體 CA15-3 BR27.29CA27.29 CEA HER-2/neuc-erb B2oncoprotein 雌激素和孕激素受體雌激素和孕激素受體是主要的乳腺癌組織腫瘤標志物,包括 p53,c-erb B2HER-2/neu 等類固醇受體； 類固醇受體是目前納入標準細就

5、（14-17 ）中唯獨的組織標志物；雖然 NACB 或 EGTM在起草指導原就時仍來不及考慮其他的指標,但現(xiàn)在 HER-2/neu 的檢測結(jié)果已經(jīng)用于準備乳腺癌轉(zhuǎn)移的病人是否應(yīng)當接受單克隆抗體Herceptintrastuzumab的治療；雌激素和孕激素受體的臨床應(yīng)用除了乳腺癌的一般特點,如腫瘤大小、病理學類型、腋窩淋巴結(jié)狀況外,蛋白質(zhì)生物標志物在評判腫瘤的生長速度、侵襲力和惡變可能的差異上也是很有價值的；雌激素和孕激素受體已經(jīng)用作激素 如： tamoxifen,toremifene,droloxifene“ 抗雌激素”、medroxyprogesterone acetate和 megestr

6、ol acetate 治療反應(yīng)的推測指標；雌激素和孕激素受體的水平仍作為推測指標用于評價激素治療的么應(yīng)和副反應(yīng)；另外,性激素受體也是診斷評判乳腺癌或類似病例的預后因子；總的來說, 雌激素受體陽性的腫瘤病人至少在短期內(nèi)預后良好,而雌激素受體陰性的病人通常為惡性腫瘤患者；大約 30% 腫瘤雌激素受體陰性或大于 75% 腫瘤雌激素受體陽性的乳腺癌病人會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移并且在 10 年內(nèi)死亡；雌激素和孕激素受體已經(jīng)和其他因子一起作為預后的檢測指標以區(qū)分高復發(fā)危險（預后不良）和低復發(fā)危險（預后良好）乳腺癌病人的腫瘤類型；美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）的臨床實踐指導原就同意依據(jù)雌激素和孕激素受體的水平確定絕經(jīng)前

7、和絕經(jīng)后乳腺癌病人的腫瘤是否轉(zhuǎn)移以及對臨床治療進行指導；參考值范疇由于很少對不患有乳腺腫瘤的婦女進行雌激素和孕激素受體的檢測,因此參考值范疇仍不確定；配體結(jié)合技術(shù)和酶免疫分析技術(shù)的測定結(jié)果說明,沒有腫瘤的乳腺組織中性激素受體含量很低（100fmol/mg提取蛋白時,臨床診斷所要求的總不精確度就為 30 40% ；分析后結(jié)果報告的留意事項來自臨床協(xié)作試驗 cooperative clinical trials 的資料提示：人乳腺癌活檢組織中雌激素和孕激素受體水平小于 10 15 fmol/mg 提取蛋白時無臨床意義；Kd 值為 1-9 10 -10M 至 1-910 -11M ,指示高親和性的雌

8、激素 受體,而 Kd 值為 1-9 10 -9M 至 1-9 10 -10M ,就指示高親和性的孕激素受體；雌激素 受體和其他性激素受體異構(gòu)體的配體結(jié)合特性也已爭論清楚；應(yīng)依據(jù)分析方法報告出 Cut-off 值；有些機構(gòu)仍建議報告年齡段的受體分布狀況,由于受體水平是和年齡相關(guān)的（圖 1）；CA15-3 CA15-3 是高分子量的粘蛋白（糖蛋白）,稱為 MUC-1；已經(jīng)由分別出的乳腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟中的腫瘤膜純化提取物的單克隆抗體（clone DF3 ）和抗人脂肪球抗體（clone 115D8 ）對其進行了鑒定；乳腺癌粘蛋白類的腫瘤標志物包括 BR27.29 ,CA-549 ,MCA,CA-M26

9、和 CA-M29 ；這些粘蛋白具有相像的靈敏度和特異性,使用一種以上的粘蛋白腫瘤標志物并不能供應(yīng)更多的信息； FDA 只批準了 CA15-3 和 BR27.29 用于乳腺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移病人的臨床診斷；臨床應(yīng)用盡管癌胚抗原（CEA）已經(jīng)用于乳腺癌轉(zhuǎn)移的檢測,但近期大量的爭論結(jié)果確立了 CA15-3的相對優(yōu)勢；簡而言之,CA15-3 的水平和病人的臨床狀態(tài)以及腫瘤治療的應(yīng)答有關(guān),現(xiàn)已用于60 80% 乳腺癌轉(zhuǎn)移病人的評判；爭論結(jié)果說明,CA15-3 腫瘤標志物可用于乳腺癌病人治療過程中病情的進程和消退的監(jiān)測；EGTM 的指導原就建議同時使用 CA15-3 和 CEA 來提高臨床檢測的靈敏度；一些爭

10、論小組報導,在臨床上同時使用 CA15-3 和 CEA 比單獨使用 CA15-3 能夠檢測出更多的早期復發(fā)腫瘤患者；腫瘤的肝臟和骨轉(zhuǎn)移病人的早期檢查,使用系列腫瘤標志物具有更高的靈敏度,而腫瘤的早期診斷對于病人的治療和存活都具有極其重要的意義；目前 CA15-3主要用于監(jiān)測乳腺癌的活動；以后的工作是要制訂出 CA15-3 對治療和預后隨訪監(jiān)測臨床意義的指導原就；分析測試前預備和樣本貯存進行 CA15-3 的檢測可以接受新穎分別的血清樣本；CA15-3 在 4 下可以穩(wěn)固 24 小時；建議將血清貯存于-20 （短期）或-70 （長期）,以備復試時使用；如需長期貯存,就不能使用變性膠（CA15-3

11、 在變性膠的存在下表現(xiàn)出明顯的不穩(wěn)固）；分析中的留意事項每個試驗室都應(yīng)對 CA15-3 的分析方法、分析精密度和參考值范疇進行驗證,以確定臨床診斷的界限值；分析后結(jié)果報告的留意事項應(yīng)進行進一步的爭論來確認性別、種族、年齡和絕經(jīng)情形對正常人和乳腺癌病人 CA-153 表達的影響,制訂出腫瘤標志物的參考值范疇文獻；BR27.29CA27.29 BR27.29 是新近爭論出的粘蛋白類乳腺癌腫瘤標志物家族（包括 CA15-3 ）的成員,是由粘蛋白抗原（ MUC-1 ）產(chǎn)生的不同類型的抗體；BR27.29 單克隆抗體的反應(yīng)序列和用于 CA15-3 分析的 DF3 抗體的反應(yīng)序列在抗原準備簇圖譜中相重疊；

12、臨床應(yīng)用已有大量關(guān)于 BR27.29 用于乳腺癌的檢查和診斷方面的爭論；同 CA15-3 一樣, BR27.29 可用于乳腺癌的常規(guī)檢查,但也缺乏靈敏度和特異性；有報導認為,BR27.29 比 CA15-3 靈敏度高但特異性較低；總之,許多機構(gòu)都用 BR27.29 的水平來評判高復發(fā)危險的乳腺癌病人病情復發(fā)情形并對晚期病人的病情進展進行監(jiān)測；這些應(yīng)用爭論認為 BR27.29 的水平反映出腫瘤的活性,為晚期腫瘤轉(zhuǎn)移病人的檢查供應(yīng)了臨床證據(jù)；已有報導將 BR27.29 用于推測期或期乳腺癌患者的病情復發(fā)；近期的爭論也提示 BR27.29 的水平可以推測患有骨骼疾病的乳腺癌病人的腫瘤骨轉(zhuǎn)移；分析前留

13、意事項和標本的儲存由于 BR27.29 是含糖抗原 MUC-1 家族的成員,所以可以和其他腫瘤相關(guān)抗原一樣,用經(jīng)過處理的血清或血漿進行 BR27.29 的測定,但須主要考慮分析過程中抗體的酶裂解；使用新穎分離的血清樣本測定 BR27.29 ；樣本在 4 下可穩(wěn)固 24 小時, 為保證其穩(wěn)固性,建議將其貯存于-20 （短期）和-70 （長期）,以備復試之用；凍融對 BR27.29 穩(wěn)固性的影響需要進行進一步的爭論；分析中的留意事項每個試驗室應(yīng)對 BR27.29 的分析方法、精密度、參考值范疇和臨床診斷界線值進行驗證,BR27.29 分析測試的靈敏度和特異性應(yīng)符合臨床規(guī)范的要求；沒有常用分析基質(zhì)對

14、 BR27.29 分析測試影響的報導, 但對此需進行進一步的爭論；應(yīng)對分析方法靈敏度的爭論進行重點質(zhì)量把握；建議建立 BR27.29 的參考樣本并將其作為室內(nèi)質(zhì)控對測試結(jié)果進行評判；分析后結(jié)果報告留意事項建議結(jié)果報告中聲明 BR27.29 的臨床應(yīng)用限于對有進一步病變的乳腺癌患者的隨訪；NACB 和 EGTM 關(guān)于乳腺癌腫瘤標志物臨床應(yīng)用的建議1 雌激素和孕激素受體的狀況被用于判定乳腺癌病人是否對激素治療（如 tamoxifen ）產(chǎn)生應(yīng)答； ASCO（美國臨床腫瘤協(xié)會）臨床實踐指導原就同意對絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的乳腺癌病人初次就診時就定量檢測這些受體的水平；只有在活檢組織的樣品量不行能進行受體定量

15、檢測的情形下才進行免疫組織化學分析；不能供應(yīng)新穎組織時,也可使用石蠟包埋的組織進行免疫化學分析；2 雌激素和孕激素受體水平為 3035fmol/mg 提取蛋白時,制訂臨床治療方案對測定結(jié)果總不精確度的要求是 10 20% ；而雌激素和孕激素受體水平 100fmol/mg 提取蛋白時,測定結(jié)果總不精確度的要求就為 30 40% ；3 ASCO 臨床實踐指導原就認為應(yīng)對絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的乳腺癌轉(zhuǎn)移病人進行雌激素和孕激素受體的定量測定, 以幫忙制訂臨床治療方案；免疫組織化學分析；只有當活檢組織不行能進行受體定量檢測時才能進行4 CA15-3 或 BR27.29 的測定對于經(jīng)治療后無癥狀的期和期乳腺癌患

16、者病情復發(fā)的早期診斷具有重要意義；乳腺癌病人的高 CA15-3 水平指示存在腫瘤轉(zhuǎn)移；5 體循環(huán)中 CA15-3 濃度的降低指示病人的治療應(yīng)答良好；而 CA15-3 濃度的連續(xù)或上升就指示患者病情進展或治療應(yīng)答不佳；因此建議用 CA15-3 跟蹤乳腺癌病人的臨床情形；另外, EGTM仍建議同時檢測 CEA 進行腫瘤轉(zhuǎn)移的早期診斷；6 由于在其他的惡性和非惡性疾病中也可見 CA15-3 水平的上升,因此 ASCO 臨床實踐指導原就規(guī)定不能僅使用 CA15-3 進行乳腺癌的診斷和病情確定；7 BR27.29 的臨床應(yīng)用僅限于有進一步病變的乳腺癌患者的隨訪；8 應(yīng)在分別出血清后馬上進行 CA15-3 的檢測；血清樣本貯存于 4 可穩(wěn)固 24 小時；建議將血清貯存于-20 （短期）或 -7