兒科學課件：化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、腦膜炎

1、化膿性腦膜炎病毒性腦炎、腦膜炎化膿性腦膜炎病毒性腦炎、腦膜炎目的和要求了解化腦和病毒腦的病原體了解化腦和病毒腦的發(fā)病機理掌握化腦和病毒腦共同的臨床表現了解化腦不同年齡的不同表現熟悉化腦并發(fā)癥的診斷及處理掌握幾種不同腦炎的腦脊液表現目的和要求了解化腦和病毒腦的病原體病例患兒，男，7月，因“發(fā)熱伴咳嗽五天”就診，體溫波動于38oC39.5oC之間，近2天出現嘔吐伴煩躁不安，今出現四肢抽搐，神志不清，面色青紫，口吐白沫，持續(xù)4分鐘，按壓人中后緩解，無二便失禁。病程中無腹瀉，胃納略減。曾肌注青霉素3天，出生后接種BCG。無腦外傷史。無類似病史。無家族抽痙史。體檢：T39.7oC P130次/分 R40

2、次/分神清，嗜睡，面色紅，呼吸略促，無唇周紫紺，前囟飽滿，頸無抵抗，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，咽紅，雙扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕羅音。心律齊，心音有力。腹平軟，肝肋下1cm，質軟，邊緣銳。巴氏征（+）克、布氏征（-）。四肢暖，肌力及張力正常。請給予合理的檢查并做出診斷和鑒別診斷病例患兒，男，7月，因“發(fā)熱伴咳嗽五天”就診，體溫波動于定義中樞感染 各種病毒、細菌或其他微生物通過各種途徑入侵腦實質或腦膜而引起的顱內急性感染定義中樞感染定義化膿性腦膜炎 (Purulent Meningitis)病毒性腦炎 (Viral Encephalitis)病毒性腦膜炎 (Viral Mening

3、itis)定義化膿性腦膜炎嚴重性 免疫功能低血腦屏障功能差發(fā)病率高預后差后遺癥多嚴重性 免疫功能低血腦屏障功能差發(fā)病率高 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國 內 （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國 外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜致病菌腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌:春秋季發(fā)病較多肺炎鏈 球菌:冬春季發(fā)病較多。大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌、金黃色葡萄球菌感染,主要發(fā)生在新生兒和2個月以下的嬰兒化膿性腦膜炎致病菌腦膜炎球菌、流感嗜

4、血桿菌:春秋季發(fā)病較多化膿性腦膜炎致病菌化膿性腦膜炎腸道病毒：柯薩奇病毒、?？刹《菊?0% 病毒性腦炎EV71柯薩奇病毒輪狀病毒致病菌化膿性腦膜炎腸道病毒：柯薩奇病毒、?？刹《菊?0% 致病菌化膿性腦膜炎蟲媒病毒：皰疹病毒：單純皰疹病毒、EB病毒病毒性腦炎皰疹病毒單純皰疹病毒水痘-帶狀皰疹病毒乙腦病毒EB病毒致病菌化膿性腦膜炎蟲媒病毒：病毒性腦炎皰疹病毒單純皰疹病毒水致病菌化膿性腦膜炎副粘病毒屬病毒：腮腺炎病毒、風疹病毒其他病毒：H1N1，H5N1等病毒性腦炎風疹病毒H1N1病毒H5N1病毒腮腺炎病毒致病菌化膿性腦膜炎副粘病毒屬病毒：腮腺炎病毒、風疹病毒病毒性發(fā)病機理菌血癥傳播 呼吸道感染-菌

5、血癥-血腦屏障-腦膜微血管 鄰近組織感染：中耳炎、乳突炎 直接通道：顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊膜膨出化膿性腦膜炎病毒血癥傳播 第一次病毒血癥： 第二次病毒血癥： 病毒進一步繁殖-腦或腦膜組織-腦炎或腦膜炎免疫反應所致 病毒性腦炎淋巴系統(tǒng)顱外臟器呼吸道 腸道發(fā)病機理菌血癥傳播 化膿性腦膜炎病毒血癥傳播 病毒性腦炎淋病理以軟腦膜、蛛網膜和表層腦組織為主的炎癥反應，表現為廣泛性血管充血、大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫 主要部位在腦頂部,然后逐漸蔓延致大腦基底部和脊髓表面嚴重者可有血管壁壞死和灶性出血 化膿性腦膜炎病理以軟腦膜、蛛網膜和表層腦組織為主的炎癥反應，表現

6、為廣泛性病理宿主對病毒抗原的免疫反應主要部位在腦實質和腦膜腦膜及腦組織的充血水腫；伴淋巴細胞和漿細胞浸潤 炎癥細胞在小血管周圍成袖套樣分布，血管周圍組織神經細胞變性、壞死和髓鞘崩解 “感染后腦炎”或“過敏性腦炎”病毒性腦炎病理宿主對病毒抗原的免疫反應主要部位在腦實質和腦膜病毒性腦炎臨床表現感染、顱內壓增高、腦膜刺激征感染化腦的發(fā)熱較高，有中毒癥狀病毒腦有特征性表現臨床表現感染、顱內壓增高、腦膜刺激征臨床表現顱內壓增高頭痛嘔吐頭圍增大煩躁、情緒及意識改變生命體征的改變腦疝的發(fā)生臨床表現顱內壓增高臨床表現腦膜刺激征頸項強直克氏征布氏征臨床表現腦膜刺激征臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群兒童時期發(fā)病急，有高

7、熱、頭痛、嘔吐、食欲不振及精神萎靡等癥狀。起病時神志一般清醒，病情進展可發(fā)生嗜睡、譫妄、驚厥和昏迷。嚴重者在24小時內即出現驚厥、昏迷 體檢可見患兒意識障礙、譫妄或昏迷、頸強直、克氏征與布氏征陽性。 皮膚出血點多見于流腦 化膿性腦膜炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群兒童時期化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎潛伏期臨床分期上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期免疫反應期普通型暴發(fā)型休克型 腦型混合型慢性型 流行性腦脊髓膜炎潛伏期普通型瘀點瘀斑瘀點瘀斑流行性腦脊髓膜炎實驗室檢查外周血象：WBC高達40 x109/L，以中性粒為主瘀點涂片腦脊液檢查治療抗生素：磺胺、青霉素、氯霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素抗休克抗凝和抗纖溶

8、等等流行性腦脊髓膜炎實驗室檢查臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群嬰幼兒期起病急緩不一 ，由于前囟尚未閉合，骨縫可以裂開，而使顱內壓增高及腦膜刺激癥狀出現較晚，臨床表現不典型。 常先有呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)癥狀 然后出現發(fā)熱及易激惹、煩躁不安、面色蒼白、繼之嗜睡、頭向后仰、感覺過敏、哭聲尖銳、眼神發(fā)呆、雙目凝視嚴重者出現驚厥、前囟飽滿、布氏征陽性時重要體征。 化膿性腦膜炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群嬰幼兒期化膿性腦膜炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群新生兒期起病隱匿，常缺乏典型癥狀和體征較常見的情況是出生時嬰兒正常，數日后 出現肌張力低下、少動、哭聲微弱、拒食、嘔吐、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀。查體僅見前

9、囟張力增高，而少有其它腦膜刺激癥 。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診 化膿性腦膜炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群新生兒期化膿性腦膜炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群彌漫性大腦病變主要表現為發(fā)熱、反復驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙和顱內壓增高癥狀 可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷、甚至去皮質狀態(tài)等不同程度意識改變 病毒性腦炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群彌漫性大腦病變病毒性腦炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群額葉皮層運動區(qū)病變以反復驚厥發(fā)作為主要表現，伴或不伴發(fā)熱額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)病變主要表現為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語以及定向力、計算力與記憶力障礙等。 其它以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現者 病毒性腦

10、炎臨床表現中樞神經系統(tǒng)癥候群額葉皮層運動區(qū)病變病毒性腦炎乙型腦炎傳染源三帶喙庫蚊 蚊-豬-蚊流行特點主要在夏秋季，7、8、9月占90%高度的散在性分布廣乙型腦炎傳染源乙型腦炎潛伏期與前驅期發(fā)熱、頭痛、嘔吐、食欲減退、易受激惹、呆滯等極期高熱、寒顫、畏光、高度興奮、嗜睡等神經系統(tǒng)體征：顱神經癱瘓、共濟失調、肢體強直神志障礙：譫妄、精神錯亂、嗜睡、低反應、昏迷顱內壓增高：腦疝中樞性呼吸和或呼吸衰竭恢復期后遺癥期乙型腦炎潛伏期與前驅期乙型腦炎實驗室檢查流行外周血白細胞：10-20 x109/L，中性粒高至80%腦脊液檢查血清學檢查支持和對癥治療高熱驚厥脫水療法呼吸衰竭的治療乙型腦炎實驗室檢查流行并發(fā)

11、癥和后遺癥硬腦膜下積液硬腦膜下積液超過2毫升，蛋白質定量在40mg/dl以上，即可診斷。化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥硬腦膜下積液化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎顱骨透照試驗 正常透照硬膜下積液透照顱骨透照試驗 正常透照硬膜下積液透照并發(fā)癥和后遺癥出現以下情況：化腦經合理治療46天后，腦脊液已好轉，但體溫持續(xù)不退，或體溫下降后再升高者；一般癥狀好轉后又出現高熱、嘔吐或不宜解釋的驚厥或神經系統(tǒng)癥狀；腦脊液正常，但前囟隆起，頭圍增大或有其他顱內壓增高癥狀；腦膜炎呈慢性過程；定期顱透檢查，光圈范圍持續(xù)超過2厘米厚進行性增大；有局灶性神經癥狀化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥出現以下情況：化膿型腦

12、膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥硬腦膜下積液發(fā)生機制：腦膜炎時，血管通透性增加，血漿成分滲出，進入潛在的硬腦膜下腔； 腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液 化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥硬腦膜下積液發(fā)生機制：化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥腦積水非交通性腦積水：當炎癥滲出物粘聯(lián)阻塞腦室內腦脊液的流出通道，如導水管、第VI腦室側孔或正中孔等狹窄處交通性腦積水 ：炎癥破壞蛛網膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞致腦積液重吸收障礙煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭

13、皮靜脈擴張 化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥腦積水化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎側腦室室間孔第三腦室中 腦導水管第四腦室正中孔側 孔蛛網膜下 腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖側腦室室間孔第三中 腦第四正中孔蛛網膜脈絡叢脈絡叢脈絡叢并發(fā)癥和后遺癥室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合癥 腦膿腫各種神經功能障礙：神經性耳聾、智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常 化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥室管膜炎化膿型腦膜炎化膿性腦膜炎并發(fā)癥和后遺癥大多數沒有后遺癥 少數遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等多見于乙型腦炎病毒性腦炎并發(fā)癥和后遺癥大多數沒有后遺癥病毒性腦炎輔助檢查腦脊液檢

14、查血培養(yǎng)皮膚瘀斑、瘀點找細菌外周血象化膿性腦膜炎腦脊液檢查腦電圖病毒學檢查病毒性腦炎輔助檢查腦脊液檢查化膿性腦膜炎腦脊液檢查病毒性腦炎診斷是否是腦炎或腦膜炎？ 凡是有急性發(fā)熱，并伴有反復驚厥、意識障礙或顱內壓增高的表現的嬰兒都應考慮該病，尤其是有某些明確的病毒性傳染病患者。診斷是否是腦炎或腦膜炎？鑒別診斷是何種腦炎？腦脊液檢查是確診和鑒別何種腦炎、腦膜炎的重要依據。確診腦炎的最重要的診斷依據是腦脊液中找到致病菌鑒別診斷是何種腦炎？幾種腦炎的腦脊液的改變化膿性腦膜炎結核性腦膜炎病毒性腦膜腦炎真菌性腦膜炎壓力升高升高正?；蜉p度升高常升高外觀米湯樣，混濁毛玻璃狀清清細胞數(個/mm3)數百到數萬多核

15、粒細胞為主100500早期多核為主，以后淋巴為主0數百早期多核為主，以后淋巴為主25500早期多核為主，以后淋巴為主蛋白質（mg/dl)100100500有阻塞者更高輕度增高或者正常25500糖（mg/dl)明顯減少減少正常減少氯化物（mg/dl)減少減少正常減少其它涂片或培養(yǎng)可找到致病菌抗酸染色培養(yǎng)或動物接種可陽性病毒培養(yǎng)可陽性墨汁涂片陽性幾種腦炎的腦脊液的改變化膿性腦膜炎結核性腦膜炎病毒性腦膜腦炎治療支持和對癥治療急性期嚴密監(jiān)測生命體征：意識、呼吸、瞳孔的變化控制腦水腫和顱高壓防止一切誘發(fā)顱高壓的因素 ：哭吵、便秘、頻咳維持呼吸道通暢，必要時供氧 控制液體量，維持每日需要量即可。脫水劑：甘

16、露醇0.51.5mg/kg、山梨醇、50%葡萄糖、甘油利尿劑：速尿1mg/kg、利尿酸 腎上腺皮質激素 ：地塞米松 0.150.25mg/kg 治療支持和對癥治療治療支持和對癥治療控制驚厥發(fā)作及嚴重精神行為異常安定 0.30.5mg/kg,一次總量不超過10mg.必要時1/21小時重復使用。24小時內可用24次。維持水、電解質平衡注意血鈉、鉀的補充有嘔吐、腹瀉等癥狀注意額外液體的補給合理營養(yǎng)供給對營養(yǎng)狀況不良者給與靜脈營養(yǎng)劑或白蛋白鼻飼退熱物理降溫藥物治療支持和對癥治療治療.抗生素治療原則：急性期靜脈用藥，用藥早、劑量足、療程夠傳統(tǒng)的抗生素選擇：青霉素類、(青霉素鈉2040萬u/kg/d,氨芐

17、青霉素、氧哌青霉素200mg/kg/d、阿莫西林等)頭孢三代（頭孢噻肟200mg/kg/d、頭孢三嗪100mg/kg/d、頭孢曲松等）萬古霉素40mg/kg/d氯霉素100mg/kg/d化膿性腦膜炎治療.抗生素治療原則：急性期靜脈用藥，用藥早、劑量足、療程夠治療病原菌明確后的抗生素選擇：主要是按照藥物敏感試驗肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢三代腦膜炎球菌 ：青霉素流感嗜血桿菌：氯霉素，氨芐青霉素金黃色葡萄球菌：氧哌嗪青霉素、乙氧奈青霉素綠膿桿菌：慶大霉素，多粘菌素B大腸桿菌：氯霉素，氨芐青霉素化膿性腦膜炎治療病原菌明確后的抗生素選擇：主要是按照藥物敏感試驗化膿性腦治療抗生素的療程肺炎鏈球菌、流感嗜血桿

18、菌：1014天腦膜炎球菌：7天金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌：21天化膿性腦膜炎治療抗生素的療程化膿性腦膜炎治療腎上腺皮質激素可以抑制多種炎癥因子的產生，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱高壓。化膿性腦膜炎治療腎上腺皮質激素化膿性腦膜炎治療并發(fā)癥的治療硬膜下積液 腦室管膜炎 腦積水腦膿腫化膿性腦膜炎治療并發(fā)癥的治療化膿性腦膜炎治療抗病毒類藥阿糖腺苷 5mg/kg/d奧司他韋 2mg/kg/次 BID更昔洛韋 5mg/kg/d輔助藥物轉移因子干擾素免疫球蛋白病毒性腦炎治療抗病毒類藥病毒性腦炎治療恢復期治療功能鍛煉加強教育抗癲癇治療病毒性腦炎治療恢復期治療病毒性腦炎病例患兒，男，7月，因“發(fā)熱伴咳嗽五天”門診就診，體溫波動于38oC39.5oC之間，近2天出現嘔吐伴煩躁不安，今出現四肢抽搐，神志不清，面色青紫，口吐白沫，持續(xù)4分鐘，按壓人中后緩解，無二便失禁。病程中無腹瀉，胃納略減。曾肌注青