醫(yī)院內(nèi)肺炎常見耐藥菌感染現(xiàn)狀與治療進(jìn)展課件

1、醫(yī)院內(nèi)肺炎常見耐藥菌感染現(xiàn)狀與治療進(jìn)展 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰10/11/20221Dr.HU Bijie醫(yī)院內(nèi)肺炎常見耐藥菌感染現(xiàn)狀與治療進(jìn)展 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高” 發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費(fèi)老年人胃癌術(shù)后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結(jié)締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機(jī)械通氣后并發(fā)肺炎。10/11/20222Dr.HU Bijie醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高” 發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費(fèi)老年人胃癌術(shù)2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況2003年2002年10/11/20223Dr.HU Bijie2003年上海市57708例

2、次醫(yī)院感染構(gòu)成情況2003年20內(nèi)科ICU醫(yī)院感染主要部位n= 13,592Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 10/11/20224Dr.HU Bijie內(nèi)科ICU醫(yī)院感染主要部位n= 13,592Richards我國VAP發(fā)病率是美國(NNIS)的510倍!ICU類型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 內(nèi)科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34神經(jīng)外科ICU24.05 25.11兒科ICU15.53 13.05 外

3、科ICU25.34 24.72 創(chuàng)傷ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：感染數(shù)/1000插管日Am J Infect Control 2004;32:470-8510/11/20225Dr.HU Bijie我國VAP發(fā)病率是美國(NNIS)的510倍!ICU類型感HAP病原譜復(fù)雜經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物全覆蓋越來越難！10/11/20226Dr.HU BijieHAP病原譜復(fù)雜經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物全覆蓋越來越難！10/10/醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成 病原體構(gòu)成比GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）5070金葡菌1530厭氧菌1030流感嗜血桿菌1020肺炎鏈球菌1020軍團(tuán)菌4病

4、毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌 亞胺培南 （70.9）亞胺培南MIC90值是 美平MIC90值的2倍 【注】銅綠假單胞菌致院內(nèi)獲得性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血癥的死亡率達(dá)到70。2006CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù)10/11/202228Dr.HU Bijie非發(fā)酵糖菌耐藥性分析銅綠假單胞菌的敏感度： 非發(fā)酵糖菌耐藥性分析MIC50MIC90美平132亞胺培南232碳青霉烯類敏感性最高2006CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù)10/11/202229Dr.HU Bijie非發(fā)酵糖菌耐藥性分析MIC50MIC90美平132亞胺培南2VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比

5、例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 200010/11/202230Dr.HU BijieVAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSAHAP病原譜復(fù)雜準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷常有困難！10/11/202231Dr.HU BijieHAP病原譜復(fù)雜準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷常有困難！10/10/20呼吸道分泌物細(xì)菌檢查要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性25%; 陽性也可能肺外感染) 咳痰標(biāo)本分離的

6、CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。10/11/202232Dr.HU Bijie呼吸道分泌物細(xì)菌檢查要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VA【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌草綠色鏈球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原體？10/11/2

7、02233Dr.HU Bijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌草綠色鏈球菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原體？10/11/202234Dr.HU Bijie【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5【病例】患者男性，76歲, 慢支呼衰入院, 氣管插管和抗菌治療后一度好轉(zhuǎn), 近1周咳嗽明顯加重, 痰量加重，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎經(jīng)人工氣道吸痰培養(yǎng)結(jié)果：不動(dòng)桿菌腸球菌肺部感染最可能的病原體

8、？10/11/202235Dr.HU Bijie【病例】患者男性，76歲, 慢支呼衰入院, 氣管插管和抗菌治Acinetobacter only infects highly debilitated patientsWith relatively low mortality 8-12%H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403MRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaPathogenicityHost debilitationNo antibiotics in case of colonization10/11/202236D

9、r.HU BijieAcinetobacter only infects higCAP需要進(jìn)行病原學(xué)檢查的臨床情形（HAP呢？）指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌尿抗原檢測肺炎鏈球菌尿抗原檢查其他ICU 患者X X X X X(BAL)門診患者抗生素治療無效X X X 空洞性陰影X X X(TB,F)白細(xì)胞減少X X 酗酒X X X X 慢性嚴(yán)重肝臟疾病X X 嚴(yán)重阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺疾病X 無脾（解剖性或功能性）X X 近期旅行（2 周內(nèi)）X X(Tab8) 軍團(tuán)菌尿抗原檢測陽性X(培養(yǎng)) 不適用肺炎鏈球菌尿抗原檢測陽性X X 不適用胸腔積液X X X X X(胸水)10/11/202237Dr.HU Bi

10、jieCAP需要進(jìn)行病原學(xué)檢查的臨床情形（HAP呢？）指征血培養(yǎng)痰我國亟需引進(jìn)、建立非培養(yǎng)的病原體檢測技術(shù)GM試驗(yàn)，G試驗(yàn)軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿可溶性抗原檢測肺炎支原體、肺炎衣原體血清學(xué)檢測呼吸道病毒檢測10/11/202238Dr.HU Bijie我國亟需引進(jìn)、建立非培養(yǎng)的病原體檢測技術(shù)GM試驗(yàn)，G試驗(yàn)1HAP抗菌治療正確的策略可明顯改善預(yù)后！10/11/202239Dr.HU BijieHAP抗菌治療正確的策略可明顯改善預(yù)后！10/10/202改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學(xué)診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據(jù)藥動(dòng)與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥學(xué)習(xí)和運(yùn)

11、用診治指南所有HAP均要進(jìn)行病原學(xué)診斷10/11/202240Dr.HU Bijie改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物所有HAP如何對(duì)HAP科學(xué)、合理分層？病情嚴(yán)重程度早發(fā)與晚發(fā)有無耐藥菌感染因素免疫功能狀態(tài)其他X形態(tài)學(xué)？出現(xiàn)高熱、WBC升高、膿痰的意義？10/11/202241Dr.HU Bijie如何對(duì)HAP科學(xué)、合理分層？病情嚴(yán)重程度10/10/2022HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體 推薦的抗生素 肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或 MSSA 氨芐西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

12、大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌 變形菌屬 沙雷氏菌屬 10/11/202242Dr.HU BijieHAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素） ATS2005可能的病原體 推薦的抗生素 上述病原體 抗假單孢菌頭孢類，或 MDR病原體 抗假單孢菌碳青霉烯類，或 綠膿桿菌 -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假單孢菌氟喹諾酮類，或 不動(dòng)桿菌 氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)） MRSA 利奈唑胺或萬古霉素 嗜肺軍團(tuán)菌 10/11/202243Dr.HU BijieHAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療 （晚發(fā)、M

13、DR危險(xiǎn)MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素 90天內(nèi)住院時(shí)間2天 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 家庭輸液治療（包括抗生素治療） 30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析 家庭清創(chuàng) 家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療10/11/202244Dr.HU BijieMDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)用過抗生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療針對(duì)MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動(dòng)桿菌厭氧菌萬古霉素1.0 IV q1

14、2h + (左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+ (左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時(shí)加用氟喹諾酮類藥物Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 200610/11/202245Dr.HU Bijie呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療針對(duì)MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74

15、.不適當(dāng)初始抗生素治療將導(dǎo)致病死率顯著提高42.017.7P 0.001 危重患者 2病死率 (% )60.833.3010203040506070P MIC40%時(shí)，可使用什么方法到達(dá)40以上，即有效！Duration3“D”原則Drug1、PD 優(yōu)異的抗菌活性 (MIC90值低的藥物)2、PK 具有充分的用藥量 (安全性高的藥物)Dose3、增加每天的用藥次數(shù)4、增加每次的使用劑量Duration5、延長每次用藥的持續(xù)時(shí)間10/11/202251Dr.HU BijieTime above MIC最大化的方法Duration3“給藥方案Bactericidal CFR (%)治療成功率大腸桿

16、菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)綠膿桿菌亞胺培南 0.5g q6h97.9100.078.259.6美 平 0.5g q6h99.3100.084.174.1亞胺培南 1g q8h98.199.878.861.0美 平 1g q8h99.3100.084.982.1美平1g, q8h的給藥方案對(duì)不動(dòng)和綠膿的治療成功率超過80以上，所以我們推薦美平1g, q8h作為經(jīng)驗(yàn)性治療的給藥劑量。而亞胺培南在中國的常用劑量0.5g q6h，對(duì)綠膿桿菌的成功率不足60，易導(dǎo)致耐藥。 美平vs亞胺培南對(duì)常見革蘭陰性菌成功概率比較International Journal Of Antimicrobial Agents 30 ( 2007 )452-45710/11/202252Dr.HU Bijie給藥方案Bactericid