危重病人護理課件-2

1、2022/10/1111 2020年1月整理如何護理危重病人2022/10/1011 案例分析值班護士小劉接急診科電話通知，給該科收治一名危重病人問 一、什么是危重病人？ 二、危重病人的特點？ 2022/10/113你看到了什么？危重癥患者生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命。2022/10/103你看到了什么？危重癥患者生命體征不穩(wěn)定DBCA重、忙、險、雜 營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下 各種侵入性操作多 病情危重、復(fù)雜、變化快監(jiān)護導(dǎo)線多，留置導(dǎo)管多 危重病人的特點DBCA重、忙、險、雜 營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下 各種一、危重病人的病

2、情觀察二、危重病人的護理要點三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、危重病人的病情觀察學(xué)習(xí)內(nèi)容 案例分析十分鐘后急診科護士護送病人到達病房,護士小劉接診患者問怎樣進行病情觀察？病情觀察的內(nèi)容？ 一、病情觀察 觀察意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)。 觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。 觀察內(nèi)容： 結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點觀察對象重點觀察一、病情觀察 觀察意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；

3、2. 生命體征的觀察3. 特殊系統(tǒng)的觀察；4.心理狀態(tài)的觀察；5.特殊檢查或藥物治療的觀察。病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物 （一）一般情況的觀察發(fā)育與體型 （一）一般情況的觀察觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸 成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低（二）、 生命體征的觀察 +疼痛評估觀察TPRBP體溫低（三）特殊系統(tǒng)的觀察（三）特殊系統(tǒng)的觀察 意識

4、是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察正 意 意1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察嗜 睡 程度最輕的意識障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。嗜 睡 程度最輕的意識障礙； 較嗜睡深的一種意識障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。意

5、識模糊 較嗜睡深的一種意識障礙；意識模糊昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強烈刺激下可被喚醒； 醒時答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡?；?睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；淺 昏 迷 意識大部分喪失； 無自主運動； 聲、光刺激無反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。淺 昏 迷 意識大部分喪失；深 昏 迷 意識完全喪失； 對各種刺激全無反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。深 昏 迷 意識完全喪失；格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)格拉斯哥昏迷評分量表(GCS) 瞳孔 正

6、常瞳孔:瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.異常瞳孔 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對光反應(yīng) 瞳孔 正常瞳孔:瞳孔的大小與對稱2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次

7、/分。正常心電圖正常心電圖異常心電圖心房纖顫異常心電圖心房纖顫異常心電圖異常心電圖異常心電圖異常心電圖2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏： A節(jié)律異常間歇脈脈搏短絀B 強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。4）血壓2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏： 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP ：反映循環(huán)血量及右心功能。 正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。CVP15-20cmH20 提示右心功能不良或血容量超負荷。 2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CV

8、P CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP與BP變化的關(guān)系及處理中心靜脈插管的護理預(yù)防感染：保持導(dǎo)管通暢：加強輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞注意標(biāo)識醒目。 你要掌握的中心靜脈插管的護理預(yù)防感染：你要掌握的、 呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，

9、廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。、 呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。5）動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧6) 血氧飽和度 正常值95-100% 、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常4 、 體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0

10、C以上 及時行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。4 、 體溫的觀察1）體溫過高2）體溫過低5 、 泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進行透析治療。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石

11、、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5 、 泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常5、 泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排

12、尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。5、 泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味6、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。6、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!8、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，

13、提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血 果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。8、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。 認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察（四）心理狀態(tài)的觀察 認知能力的觀察（四）心理狀態(tài)的觀察 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。（五）特殊檢查或藥物治療的觀察 特殊檢查后的觀察： 防止并

14、發(fā)癥的發(fā)生；（五）特殊檢查或藥二、危重患者的護理要點勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤二、危重患者的護理要點勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等（一）保持呼吸道通暢-重點二、危重患者的護理要點清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。（一）保持 （二）加強臨床基礎(chǔ)護理 -保持患者良好的個人衛(wèi)生 -皮膚護理 ：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患

15、者安全 -保持導(dǎo)管通暢二、危重患者的護理要點 （二）加強臨床基礎(chǔ)護理 -保持患者良好的個人衛(wèi)生 二、（三）補充營養(yǎng)和水分（四）排便異常的護理尿潴留時，必要時刻留置尿管便秘時，用灌腸等方法幫助排便危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應(yīng)注意補充水分和高營養(yǎng)支持（五）注意安全使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護具防止摔傷二、危重患者的護理要點（三）補充營養(yǎng)和水分（四）排便異常的護理尿潴留時，必要時刻留二、危重患者的護理要點危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢（六）保持引流管通暢（七）監(jiān)測生命體征 若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時，立即派人通知醫(yī)生，

16、并進行人工呼吸或胸外心臟按壓(八）心理護理 穩(wěn)定情緒，創(chuàng)造良好的環(huán)境 加強溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng) 給予理解和支持，幫助患者適應(yīng)各種變化二、危重患者的護理要點危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固潛在的安全隱患醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位制度不健全或有章不循服務(wù)態(tài)度與溝通不良麻痹、麻木，盲目的輕信意外的發(fā)生如非計劃脫管、墜床等你的護理安全嗎？三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護理潛在的安全隱患醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確你的護理安全嗎？三、危重安全隱患管理的步驟安全隱患識別安全隱患評估安全隱患處理 要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對于不安全的因素造成的風(fēng)險我們采用

17、三點應(yīng)對三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護理安全隱患管理的步驟安全隱患安全隱患安全隱患 要做到安預(yù)見性護理：是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。危重患者的預(yù)見性護理沒有突然發(fā)生的病情變化， 只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)！預(yù)見性護理：是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判危重患者常見護理并發(fā)癥壓瘡誤吸非計劃性管道滑脫導(dǎo)管相關(guān)性感染下肢深靜脈血栓危重患者常見護理并發(fā)癥壓瘡2022/10/1148壓瘡的預(yù)見性護理你留意過這些位置的皮膚情況嗎？2022/10/1048壓瘡的預(yù)見

18、性護理你留意過這些位置壓瘡的預(yù)見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）嚴禁拖、拉、拽等動作翻身，使用氣墊床必要時給予減壓貼覆蓋骨突處保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）誤吸的預(yù)見性護理可以這樣做鼻飼嗎？誤吸的預(yù)見性護理可以這樣做鼻飼嗎？鼻飼管位置的確定床頭抬高 30 45，將病人置于平臥位時請關(guān)閉鼻飼維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓力定時監(jiān)測并回抽胃儲留操作前回抽胃液誤吸的預(yù)見性護理鼻飼管位置的確定誤吸的預(yù)見性護理52藥物的使用吸引或纖支鏡下吸引清除口鼻、胃內(nèi)容物將頭偏向一側(cè) 必要時機械通氣 是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程。誤吸的處理5

19、2藥物的使用吸引或纖支鏡下吸引清除口鼻、胃內(nèi)容物將頭偏向一2022/10/1153躁動與病情觀察躁動=不合作？躁動=病情變化？躁動與約束該不該約束？如何約束？注意問題？非計劃性拔管的預(yù)見性護理你是不是也是這樣對躁動的患者？2022/10/1053躁動與病情觀察躁動=不合作？躁動與約非計劃性拔管的預(yù)見性護理加強非計劃拔管危險因素評估妥善固定，標(biāo)識清楚，班班交接保護性約束每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜心理護理，健康教育非計劃性拔管的預(yù)見性護理加強非計劃拔管危險因素評估 VAP是這樣發(fā)生的呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防體位？人工氣道暴露？無菌操作？冷凝水小杯？ VAP是這樣發(fā)生的呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防體位？導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護理尿路感染是這樣發(fā)生的手衛(wèi)生3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管保持管路通暢及密閉每天評估導(dǎo)管留置的必要性避免尿液逆流避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管導(dǎo)管