危重患者護理

1、主要內容1 病情觀察2 呼吸系統(tǒng)3 循環(huán)系統(tǒng)4 常用儀器5 常用藥物6 常見管道第一頁，共五十七頁。病情觀察醫(yī)務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)；有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸；及時了解治療效果和用藥反應；有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等。第二頁，共五十七頁。基本要求觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時；有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；有一絲不茍、高度的責任心；有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力。敏銳的觀察能力，要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。第三頁，共五十七

2、頁。一般觀察發(fā)育與體型 發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進食后反應、飲食習慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良第四頁，共五十七頁。一般觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等 體位：身體在休息時所處的狀態(tài)自主體位、被動體位、強迫體位 姿勢與步態(tài) 皮膚與黏膜 第五頁，共五十七頁。第六頁，共五十七頁。第七頁，共五十七頁。第八頁，共五十七頁。第九頁，共五十七頁。第十頁，共五十七頁。意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài) 嗜睡(som

3、nolence) 意識模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷第十一頁，共五十七頁。意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睜眼反應語言反應運動反應第十二頁，共五十七頁。運動語言睜眼6 - 按吩咐動作5 - 對疼痛刺激定位反應4 - 對疼痛刺激屈曲反應3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應5 - 正常交談4 - 言語錯亂3 - 只能說出(不適當)單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼第十三頁，共五十七頁。輕度昏迷

4、：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）第十四頁，共五十七頁。瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑25mm，調節(jié)反射兩側相等變小：5mm，一側瞳孔擴大、固定提示同側顱內血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)。第十五頁，共五十七頁。危重患者病情觀察生命體征的觀察 體溫脈搏呼吸血壓第十六頁，共五十七頁。換算公式：9/532(32)5/9第十七頁，共五十七頁。發(fā)熱第十八頁，共五十七頁。第十九頁，共五十七頁。護理降溫方法：物理降溫（

5、局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫。加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量。補充營養(yǎng)和水分：流質或半流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml。皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等。室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通。第二十頁，共五十七頁。第二十一頁，共五十七頁。第二十二頁，共五十七頁。亞低溫治療的護理第二十三頁，共五十七頁。血壓的監(jiān)測正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mm

6、Hg0.13 = kPa 第二十四頁，共五十七頁。體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位坐位立位身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg）第二十五頁，共五十七頁。第二十六頁，共五十七頁。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主第二十七頁，共五十七頁。異常呼吸呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩 (bradypnea)特點：呼吸頻率12次/分見于顱內壓增高、巴比妥類

7、藥物中毒第二十八頁，共五十七頁。深度呼吸 又稱庫斯莫(Kussmauls)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者第二十九頁，共五十七頁。潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)第三十頁，共五十七頁。第三十一頁，共五十七頁。蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏

8、迷者第三十二頁，共五十七頁。呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病第三十三頁，共五十七頁。呼吸功能監(jiān)測-血氣分析是反映呼吸生理功能的一個重要指標。動脈血內的氣體組成直接或間接地反映了肺泡氣體變化、吸入氣體分布、通氣和彌散等功能狀況。為什麼做血氣分析？判斷呼吸功能-缺氧和缺氧程度判斷酸堿平衡_-是否存在酸堿平衡失調第三十四頁，共五十七頁。血氣分析第三十五頁，共五十七頁。第三十六頁，共五十七頁。第三十七頁，共五十七頁。血氣分析簡易判定簡單地

9、講，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？具體方法如下：第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴５谌隧?，共五十七頁。第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。 例如，如果PCO2是30mmHg

10、（降低10mmHg），那么PH值應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應為7.24（降低20.08）。第三十九頁，共五十七頁。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時，第三步就應比較理論上的PH值與實際PH值，如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有0.02的波動。第四十頁，共五十七頁。第四十一頁，共五十七頁。第四十二頁，共五十七頁。我科常用輸液泵入藥物第四十三頁，共五十七頁。第四十四頁，共五十七頁。常見管道

11、氣管插管氣管切開中心靜脈置管PICC胃管尿管腹腔引流管腦室引流管VSD第四十五頁，共五十七頁。第四十六頁，共五十七頁。氣管插管護理第四十七頁，共五十七頁。第四十八頁，共五十七頁。氣管插管脫出的判斷(1)缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)SpO2下降,血氣分析示PO2下降、PCO2上升;原無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出現(xiàn)自主呼吸明顯增多,呼吸費力,人機對抗明顯;患者心率、血壓出現(xiàn)不同程度的升高等。(2)呼吸機監(jiān)測顯示:呼出潮氣量低于設置潮氣量10%以上,氣道壓由于人機對抗及會厭阻擋等原因在脫管早期下降不明顯;(3)聽診兩肺呼吸音較低,但對稱;(4)導管口距門齒距離拉長;(5)吸痰管插入較不暢。當患者在機械通氣期間出現(xiàn)上述情況,在呼吸機管道連接緊密、氣囊無漏氣的情況下,用少許棉絲放于患者口腔旁,如棉絲飄動明顯,證明氣管導管已部分脫出,即導管前端(出口處)已露在聲門上方。