六章神經(jīng)介入-課件

1、第六章神經(jīng)介入第六章神經(jīng)介入腦 血 管 病 檢 查 順 序急性腦卒中CT檢查SAH或顱內(nèi)出血急診DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)低密度區(qū)發(fā)現(xiàn)血管性或腫瘤性病變外科手術(shù)、神經(jīng)介入、 刀等未發(fā)現(xiàn)異常內(nèi)科治療內(nèi)科治療急診DSA檢查超選擇性接觸性動脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)支架治療2腦 血 管 病 檢 查 順 序急性腦卒中CT檢查SAH或腦 血 管 造 影 技 術(shù)適應(yīng)癥：1. 出血性腦卒中 2. 缺血性腦卒中 3. 顱內(nèi)腫瘤 4. 頸部血管性、腫瘤性疾病禁忌癥：1. 嚴(yán)重出血傾向，心、腎功能衰竭 2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血6小時之內(nèi)3腦 血 管 造 影 技 術(shù)適應(yīng)癥：1. 出血性腦卒中禁忌癥：腦 血 管 造 影 技

2、 術(shù)注意事項(xiàng)：1. 嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話制度 2. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 3. 應(yīng)首先檢查患側(cè)腦血管 4. 應(yīng)盡量使用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管 5. 導(dǎo)管不可插如過深 6. 嚴(yán)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 7. 操作要輕柔，嚴(yán)防腦血管痙攣 8. 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情的變化4腦 血 管 造 影 技 術(shù)注意事項(xiàng)：1. 嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話制腦 血 管 造 影 技 術(shù)導(dǎo)管選擇：年輕人一般選用4F或5F獵人頭 導(dǎo)管；老年人、高血壓、動脈 硬化者選用4-5FSimmons導(dǎo)管。導(dǎo)絲選擇： 宜選用親水膜導(dǎo)絲，頭端柔軟 段要有足夠的長度。造影劑選擇：宜選用稀釋的非離子型造影 劑。造影參數(shù)： 頸內(nèi)動脈為6ml/秒，總量8ml 椎動脈為5ml

3、/秒，總量7ml5腦 血 管 造 影 技 術(shù)導(dǎo)管選擇：年輕人一般選用4F或5F腦 血 管 造 影 技 術(shù)并發(fā)癥及處理原則：1. 術(shù)中及術(shù)后造影劑過敏反應(yīng)，過敏性休克。抗過敏，抗休克。2. 術(shù)中及術(shù)后腦血管痙攣。動脈內(nèi)灌注罌粟堿解痙治療。3. 術(shù)中及術(shù)后腦血栓形成。立即行選擇性動脈內(nèi)溶栓術(shù)。4. 術(shù)中顱內(nèi)血管性病變破裂出血。手術(shù)治療或介入治療。5. 術(shù)中腦栓塞形成。腦血管造影的并發(fā)癥雖有一定的處理方法，但仍可造成嚴(yán)重后果，包括嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、缺失，昏迷，植物狀態(tài)，死亡等。必須在術(shù)前告知患者家屬并征得其簽字同意檢查。醫(yī)師術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范操作，力求降低并發(fā)癥發(fā)生率。6腦 血 管 造 影 技 術(shù)并發(fā)

4、癥及處理原則：1. 術(shù)中及術(shù)后顱內(nèi)血管性病變的介入治療AVM AneurysmCCF7顱內(nèi)血管性病變的介入治療AVM 7腦動靜脈畸形（CAVM）定義：CAVM是在胚胎三、四周時，腦血管發(fā)育過程 受到阻礙，動靜脈之間直接交通而形成的先天 性疾病。解剖學(xué)改變：動靜脈之間無毛細(xì)血管，代之以管徑不 均，管壁厚薄不勻的異常血管團(tuán)。臨床表現(xiàn)：腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，癲癇，進(jìn)行 性肢體功能障礙，頭痛等。8腦動靜脈畸形（CAVM）定義：CAVM是在胚胎三、四周時，腦大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9顱內(nèi)AVM的血液動力學(xué)特征低

5、動脈流入壓高靜脈流出壓盜流現(xiàn)象正常腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損10顱內(nèi)AVM的血液動力學(xué)特征低動脈流入壓高靜脈流出壓盜流現(xiàn)象正Spetzler分級標(biāo)準(zhǔn)（級）AVM位于功能區(qū)1分，非功能區(qū)0分 AVM畸形血管團(tuán)直徑小于3cm為1分，36cm為2分， 大于6cm為3分有深靜脈引流1分，無深靜脈引流0分11Spetzler分級標(biāo)準(zhǔn)（級）AVM位于功能區(qū)1分，非腦動靜脈畸形（CAVM）靜態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)：一、供血動脈： 終末型，穿支型。單支型，多支型。 二、畸形血管團(tuán)： 位置。大小。內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 三、引流靜脈： 有無深靜脈引流。動態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)：動靜脈循環(huán)時間： 指血液通過畸形血管團(tuán)進(jìn)入引流靜脈所需時間， 這是采用

6、神經(jīng)介入技術(shù)治療CAVM時極為重要 的指標(biāo)，由于影響動靜脈循環(huán)時間測定的因素 復(fù)雜，目前僅能通過估算推測，精確測定有待 進(jìn)一步深入研究。12腦動靜脈畸形（CAVM）靜態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)：一、供血動脈：12顱內(nèi)AVM的診斷供血動脈特點(diǎn)： 數(shù)目、供血方式（終末、穿支）畸形血管團(tuán)特點(diǎn)： 部位、大小、血流速度、 有無瘺、有無合并動脈瘤引流靜脈特點(diǎn)： 數(shù)目、方向（深、淺），有無靜脈擴(kuò)張 AVM周圍特點(diǎn)： 盜流程度13顱內(nèi)AVM的診斷供血動脈特點(diǎn)： 數(shù)目、供血方式（終末、穿支）14141515顱內(nèi)AVM的介入治療治療目的： 1.解剖治愈、臨床治愈 2縮小AVM為手術(shù)或刀治療創(chuàng)造條件治療原則： 栓塞畸形血管團(tuán)，保

7、持正常血管通暢 避免過度灌注綜合征（分次栓塞）16顱內(nèi)AVM的介入治療治療目的： 1.解剖治愈、臨床治愈 2顱內(nèi)AVM的介入治療治療方法： NBCA栓塞術(shù) 導(dǎo)管位置 NBCA濃度 推注方式 治療器械： Magic、 MP導(dǎo)管、1.8F、1.5F、1.2F17顱內(nèi)AVM的介入治療治療方法： NBCA栓塞術(shù) 導(dǎo)管位置 NNBCA配比的臨床意義：NBCA濃度過高不利于彌散，易導(dǎo)致粘管。NBCA濃度過低易發(fā)生引流靜脈栓塞。決定NBCA凝固速度的因素很多，主要有NBCA配比濃度、血液成份、血管內(nèi)皮細(xì)胞、溫度、與血液的接觸面積等。18NBCA配比的臨床意義：181919202021212222232324

8、2425252626272728282929顱內(nèi)AVM的介入治療適應(yīng)證： 病變廣泛深在，不適合手術(shù)及刀治療者；病變位于重要功能區(qū)，病灶大于3cm者；高血流病變盜血嚴(yán)重，手術(shù)切除出血過多或 手術(shù)后可能發(fā)生過度灌注綜合癥者。30顱內(nèi)AVM的介入治療適應(yīng)證： 病變廣泛深在，不適合手術(shù)及顱內(nèi)AVM的介入治療禁忌證： 病變?yōu)榈脱髡撸晃?dǎo)管無法插入過細(xì)的 供血動脈者；微導(dǎo)管不能到達(dá)畸形血管團(tuán)或無法避開供應(yīng) 正常腦組織的穿支動脈者；超選擇性微導(dǎo)管造影顯示病變有穿支供血者；區(qū)域性功能閉塞試驗(yàn)產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失者；嚴(yán)重動脈硬化，動脈扭曲，導(dǎo)引導(dǎo)管無法插入頸 內(nèi)動脈或椎動脈者。31顱內(nèi)AVM的介入治療禁忌證：

9、 病變?yōu)榈脱髡?；微?dǎo)管無法插顱內(nèi)AVM的介入治療并發(fā)癥： 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)中破裂；微導(dǎo)管術(shù)中粘于血管壁上；引流靜脈或靜脈竇被栓塞；肺動脈栓塞、肺動脈高壓、急性右心功能衰竭；腦血栓形成；腦血管痙攣；過度灌注綜合征32顱內(nèi)AVM的介入治療并發(fā)癥： 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)中破裂；3顱內(nèi)動脈瘤（Aneurysm）定義：動脈瘤為動脈管腔局部的異常擴(kuò)張。臨床分類：一、按形態(tài)：囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤。 二、按大小：小型（5mm），中型（510mm）， 大型（1125mm），巨大型（25mm）。 三、按部位：前循環(huán)動脈瘤（85%），后循環(huán)動脈瘤。臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛，神經(jīng)功能障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦

10、血管 痙攣。常見好法部位：前交通動脈，后交通動脈，大腦中動脈分叉部， 多發(fā)性動脈瘤約占20%。33顱內(nèi)動脈瘤（Aneurysm）定義：動脈瘤為動脈管腔局部的異顱內(nèi)動脈瘤（Aneurysm）影像學(xué)觀察：1.動脈瘤部位； 2.動脈瘤數(shù)量； 3.動脈瘤大?。?4.動脈瘤形態(tài)； 5.動脈瘤頸/體比例； 6.動脈瘤腔內(nèi)有無附壁血栓形成； 7.載瘤動脈走行情況； 8.有無動脈痙攣發(fā)生及嚴(yán)重程度。34顱內(nèi)動脈瘤（Aneurysm）影像學(xué)觀察：1.動脈瘤部位；3顱內(nèi)動脈瘤的診斷要點(diǎn)： 部位、數(shù)目、大小、瘤體形態(tài)、附壁血栓、頸/體比、動脈痙攣情況、動脈走行情況 方法： CTA、MRA、DSA（優(yōu)缺點(diǎn)、順序）35

11、顱內(nèi)動脈瘤的診斷要點(diǎn)： 部位、數(shù)目、大小、瘤體形態(tài)、附壁血方顱內(nèi)動脈瘤的介入治療適應(yīng)征神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險較大區(qū)域的動脈瘤36顱內(nèi)動脈瘤的介入治療適應(yīng)征神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險較大區(qū)域的動脈瘤3顱內(nèi)動脈的介入治療治療目的： 填塞動脈瘤、解除出血危險和搏動性壓迫治療模式： 瘤腔內(nèi)治療或血流隔絕治療原則： 栓塞瘤體及瘤頸，保證載瘤動脈通暢治療時機(jī)： 盡早治療、24小時之內(nèi)37顱內(nèi)動脈的介入治療治療目的： 填塞動脈瘤、解除出血危險和搏治顱內(nèi)動脈瘤的介入治療治療方法： GDC法DCS法 HEMA球囊法治療器械： 微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、球囊、DCS、GDC38顱內(nèi)動脈瘤的介入治療治療方法： GDC法DCS法 HEMA39

12、39404041414242434344444545464647474848494950505151525253535454課間休息55課間休息55顱內(nèi)動脈瘤的介入治療并發(fā)癥 術(shù)中動脈瘤被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈刺破載瘤動脈誤栓非致密填塞動脈痙攣、腦血栓形成56顱內(nèi)動脈瘤的介入治療并發(fā)癥 術(shù)中動脈瘤被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈刺顱內(nèi)動脈瘤介入治療展望血管內(nèi)支架技術(shù)頸/體比大于1：2的動脈瘤梭形動脈瘤、夾層動脈瘤57顱內(nèi)動脈瘤介入治療展望血管內(nèi)支架技術(shù)頸/體比大于1：2的動脈外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（TCCF）定義：由外傷造成頸內(nèi)動脈海綿竇段本身或其分支破裂，與 海綿竇之間形成的異常動靜脈交通。臨床表現(xiàn)：搏動性

13、突眼，顱內(nèi)血管雜音，球結(jié)膜充血水腫， 眼球運(yùn)動障礙，視力減退，蛛網(wǎng)膜下腔出血，神 經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。58外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（TCCF）定義：由外傷造成頸內(nèi)動脈海外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（TCCF）Parkinson分型：型：頸內(nèi)動脈海綿竇段本身撕裂造成TCCF， 型：頸內(nèi)動脈海綿竇段分支斷裂形成TCCF， 此型大部屬于海綿竇區(qū)硬膜動靜脈瘺范 疇。影像學(xué)表現(xiàn)：1.觀察瘺口部位、大?。?2.前、后交通動脈向患側(cè)大腦半球代償供血情況； 3.盜流情況； 4.頸外動脈供血情況； 5.靜脈引流的方向（眼靜脈、巖竇、側(cè)裂靜脈、 翼叢、對側(cè)海綿竇）59外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（TCCF）Parkinson分型

14、：TCCF血管造影診斷方法雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈及椎動脈選擇性造影壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈行對側(cè)頸內(nèi)及椎動脈造影60TCCF血管造影診斷方法雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈及椎動脈選擇性造影TCCF血管造影觀察瘺口部位和大小頸外動脈供血情況盜流現(xiàn)象靜脈引流方向腦血流代償情況61TCCF血管造影觀察瘺口部位和大小頸外動脈供血情況盜流現(xiàn)象靜TCCF血管內(nèi)介入治療治療目的： 封閉瘺口、盡可能保持頸內(nèi)動脈通暢治療方法： 經(jīng)動脈途徑 經(jīng)靜脈途徑62TCCF血管內(nèi)介入治療治療目的： 封閉瘺口、盡可能保持頸內(nèi)動TCCF血管內(nèi)介入治療經(jīng)動脈途徑： 器械： MagicBDTE導(dǎo)管、球囊填充液： 等滲碘水造影劑經(jīng)靜脈途徑： 眼靜脈途徑股靜

15、脈途徑63TCCF血管內(nèi)介入治療經(jīng)動脈途徑： 器械： MagicBDTTCCF血管內(nèi)介入治療并發(fā)癥顱神經(jīng)癱瘓 假性動脈瘤球囊過早脫落 腦過度灌注64TCCF血管內(nèi)介入治療并發(fā)癥顱神經(jīng)癱瘓 假性動脈瘤球囊過早656566666767686869697070717172727373747475757676Thanks for your attention.See you next time!77Thanks for your attention.77硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）定義：DAVF是硬腦膜及其附屬物上的異常動靜 脈分流。病因：靜脈竇血栓形成后的再通過程中，正常存 在于硬腦膜上的生理性動靜脈

16、吻合擴(kuò)大， 形成病理性瘺。78硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）定義：DAVF是硬腦膜及其附屬物上硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）臨床表現(xiàn)：搏動性耳鳴和顱內(nèi)雜音，頭痛，顱壓增高， 顱內(nèi)出血，神經(jīng)功能障礙，脊髓功能障礙。檢查方法：DSA檢查是最重要的檢查方法，應(yīng)包括雙側(cè) 頸內(nèi)、外和椎動脈造影，甚至需行甲狀頸干 和肋頸干造影。79硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）臨床表現(xiàn)：搏動性耳鳴和顱內(nèi)雜音，頭硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）病理：（Cognard分類）型：靜脈引流入靜脈竇，血流順暢。a型：靜脈引流入靜脈竇，有血流逆流。（10%）b型：靜脈引流入靜脈竇，血流逆流至皮層靜脈。（10%）型：靜脈直接引流入皮層靜脈，無靜脈擴(kuò)張。

17、（40%）型：靜脈直接引流入皮層靜脈，伴靜脈瘤樣擴(kuò)張。（65%）型：靜脈引流入脊髓的髓周靜脈。80硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）病理：（Cognard分類）80硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）治療原則：永久性、完全性閉塞動靜脈瘺口型：先采用頸動脈壓迫，無效采用經(jīng)動脈栓塞術(shù)a型：采用經(jīng)動脈栓塞術(shù)a+ b型：經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈栓塞術(shù)和手術(shù)切除術(shù)型、 型：經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈栓塞術(shù)、手術(shù)、放射外科81硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）治療原則：永久性、完全性閉塞動靜脈硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）橫竇-乙狀竇區(qū)：介入+手術(shù)最佳天幕區(qū)：聯(lián)合治療或手術(shù)治療優(yōu)于介入治療海綿竇區(qū)：介入治療最佳，經(jīng)靜脈栓塞優(yōu)于動脈途徑前顱窩區(qū)：手術(shù)治療最佳

18、腦凸面-上矢狀竇區(qū)：手術(shù)與介入療效相當(dāng)82硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）橫竇-乙狀竇區(qū)：介入+手術(shù)最佳82腦血栓形成病因：顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞。 腦動脈栓塞。 血流動力學(xué)變化。 血液學(xué)因素。83腦血栓形成病因：顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞。83腦血栓形成腦內(nèi)能量儲備僅有84J/100g，只能維持3min。CBF不斷下降導(dǎo)致腦梗死。缺血半影區(qū)的概念，治療時間窗的概念。84腦血栓形成腦內(nèi)能量儲備僅有84J/100g，只能維持3min腦血栓形成1、TIA 動脈狹窄或微栓塞形成（T24h）2、RIND 小的梗死灶，局限性神經(jīng)功能缺損（24hT3W）3、PS 超過6小時到達(dá)高峰，腦內(nèi)有梗死灶4、CS 起病后1小時內(nèi)

19、達(dá)到高峰，最遲不超過6小時85腦血栓形成1、TIA 動脈狹窄或微栓塞形成（T24h腦血栓形成1、CT： 在急性期，是出血性和缺血性卒中首選鑒別方法2、MRI：可在超早期發(fā)現(xiàn)缺血灶3、MRA：無法區(qū)分極度狹窄和閉塞4、DSA：盡早行全腦血管造影，不要遺漏信息86腦血栓形成1、CT： 在急性期，是出血性和缺血性卒中首選鑒別腦血栓形成介入治療適應(yīng)證： 早期基底動脈和椎動脈區(qū)域卒中，顱內(nèi)段閉塞。 頸內(nèi)動脈血栓閉塞性卒中，CT未發(fā)現(xiàn)低密度灶。 視網(wǎng)膜中央動脈血栓形成導(dǎo)致視力急性喪失。87腦血栓形成介入治療適應(yīng)證：87腦血栓形成動脈內(nèi)溶栓治療通常采用經(jīng)股動脈途徑。最常用的溶栓藥物為尿激酶（UK）。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和再灌注損傷。88腦血栓形成動脈內(nèi)溶栓治療通常采用經(jīng)股動脈途徑。88鼻衄病因：外傷、高血壓、動脈粥樣硬化、鼻咽血管纖 維瘤、鼻咽癌、血管畸形、