動脈血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則課件

1、動脈血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則動脈血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則動脈血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則課件3H分CO析- ：24 mmol/L，CL- 90 mmol/L，Na1、+ 1A4G0=2m6mmmolo/lL14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值2、計算潛在HCO3- = 實測HCO3-+AG=24+AG =38mmol/L，高于正常高限 26mmol/LPH 7.4 ，P高aCAOG2代40酸m并m代H堿g ，3H分CO析- ：24 mmol/L，CL- 90 mm為什么做血氣分析？1.判斷呼吸功能2.判斷酸堿平衡1. 診斷呼吸衰竭2. 判斷病情3. 判

2、斷預(yù)后指導(dǎo)機械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)重要依據(jù)為什么做血氣分析？1.判斷呼吸功能2.判斷酸堿平衡1. 診斷體液的酸堿來源來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量）兩種酸揮發(fā)酸：CO2 +H2O H2CO3H+HCO 3最多,通過肺進行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎臟排出, 稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)體液的酸堿來源來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物酸 堿 平 衡 的 調(diào) 節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久血漿：NaHCO3/H2CO3紅細胞：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2肺調(diào)節(jié):腎調(diào)節(jié)：效能最大，作用30min達最高峰改變肺泡通氣量-控制CO

3、2排出量作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強，3-4h起效，有限 離子交換：如H+ -K+，CL- -HCO3-酸 堿 平 衡 的 調(diào) 節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久肺調(diào)常用的血氣分析指標動脈血氧分壓（PaO2）動脈血CO2分壓（PaCO2）血氧飽和度（SaO2%）肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）氧合指數(shù)( OI )（PaO2/FiO2)酸堿度（pH）實際碳酸氫鹽（AB)標準碳酸氫鹽（SB)剩余堿(BE)碳酸氫根（HCO3-)陰離子間隙(AG)常用的血氣分析指標動脈血氧分壓（PaO2）血液PHPH = Pka + log=

4、 6.1 + log20= 7.401參考值動脈血：735745，均值740 靜脈血：733743，均值737 3H 2CO3HCO 血液PHPH = Pka + log= 6.1 + log2pH正常值以外，表明失代償 pH 7.45失代償性堿中毒pH7.357.45：無酸堿失衡；代償性酸堿失 衡；復(fù)合性酸堿失衡最大病理范圍：6.80-7.80pH正常值以外，表明失代償 pH7.35 失代償性酸中毒動脈氧分壓（PO2 )定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的 壓力。0.003ml O2可產(chǎn)生1mmHg壓力正常值：80100mmHg(10.6713.33Kpa)。PaO2低于同齡人正常范圍下限者

5、，稱為低 氧血癥（hypoxemia)動脈氧分壓（PO2 )定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的 PaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧及其程度 PaO260 mmHg，呼吸衰竭 PaO240 mmHg，重度缺氧PaO220 mmHg，危及生命2. 聯(lián)合PaO2判斷呼吸衰竭 型： PaO2mmHgPaO2正?；蚪档?型： PaO2mmHgPaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧及其程度 PaO250mmHg，提示呼酸，45mmHg，通 氣不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，通 氣過度。PaCO2臨床意義結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型及程度OI :PaO2/FiO2參考值： 400-500mmHg

6、在氧療時，能較準確地反映肺組織的實際 換氣功能反映病情輕重和判斷治療效果OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭OI200mmHg為ARDSOI :PaO2/FiO2參考值： 400-500mmHg碳酸氫根-（bicarbonate ,HCO3 ）是反映代謝方面的指標測定有兩種方法；實際碳酸氫根（actual bicarbonate, AB）和標準碳酸氫根（standard bicarbonate, SB）碳酸氫根-（bicarbonate ,HCO3 ）測定有兩種剩余堿（bases excess, BE）定義：在標準條件下，血紅蛋白充分氧合， 溫度38C，PaCO240mmHg時將1L全血用 酸

7、或堿滴定至pH=7.40時，須酸或堿的量（mmol/L)。正常值：3mmol/L。不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變， 與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖 堿的變化，故較SB更全面些。剩余堿（bases excess, BE）定義：在標準條件下陰離子間隙（AG）定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測 定陽離子（UC)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)3Na+為主要陽離子，HCO -、CL-為主要陰離子Na+ + UC HCO - + CL- + UA3AG UA UC Na+-（HCO3+ CL ）參考值：1014mmol陰離子間隙（AG）定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA)臨

8、床意義-16mmol，反映HCO3 +CL 以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大 量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周 氏蛋白AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋 白血癥臨床意義-潛在（預(yù)期）HCO3-3定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO -降低）3掩蓋HCO -升高。33潛在HCO - = 實測HCO - + AG，即無3高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO -值。意義：1）排除并存高AG代酸對3HCO -掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO -下降。32）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和 三重酸堿失衡中代堿的存在潛在（預(yù)期）HCO3-3定義

9、：高AG代酸（繼發(fā)性HCO -降介紹血氣分析六步分析法介紹血氣分析六步分析法第一步根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+數(shù)值不一致，該血氣 結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。第一步根據(jù) Henderseon-HasselbachpH估測 H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估測 H+(mmol/L)7.001007.0589第二步是否存在堿血癥或酸

10、血癥？pH7.45堿血癥通常這就是原發(fā)異常。記住：即使pH值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿 中毒。你需要核對PaCO2，HCO3- ，和陰離 子間隙。第二步是否存在堿血癥或酸血癥？pH第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改 變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？原發(fā)呼吸障礙-pH值和PaCO2改變方向相反 原發(fā)代謝障礙-pH值和PaCO2改變方向相同第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改 變的方向與PapH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系酸中毒呼吸性pH PaCO2HCO3-酸中毒代謝性pH PaCO2HCO3-BE堿中毒呼吸性pH Pa

11、CO2HCO3-堿中毒代謝性pH PaCO2HCO3-BEpH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3-、BE的關(guān) 第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng) 的代償？代償完全糾正多重紊亂的可能 第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng) 的代償？代償完全糾異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHg急性呼吸性酸中 毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2)1.530mmol/L慢性呼吸性酸中 毒HCO3-=24+0.35x(PaCO2)5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9x(HCO3-)555mmHg急性呼吸性堿中 毒HCO3-=

12、24-0.2x(PaCO2)2.518mmol/L慢性呼吸性堿中 毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2)2.512-15mmol/LPaCO2=1.5xHCO3-+8急性呼吸性酸中 毒第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常的陰離子間隙約為122mmol/L對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離 子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升 高與HCO3-的關(guān)系計算陰離子間隙改變（AG）與潛在

13、HCO3-的值A(chǔ)G=AG-12潛在 HCO3- = AG +實測HCO3- =Na-Cl-12第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升 高與HC如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性 酸中毒, 潛在 HCO3- 的值應(yīng)當(dāng)22和26之間如果在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂潛在HCO3- 26，則并存代謝性堿中毒記住陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要， 且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性 酸中毒, 潛在小 結(jié)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失 衡3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混

14、合性 酸堿失衡4、原發(fā)失衡的變化代償變化，原發(fā)失衡的 變化決定pH偏向小 結(jié)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則Case 1患者，男，22歲，既往有DM病史，上呼吸 道感染入院動脈血氣值如下：Na =128，K =5.9，Cl =94 HCO3= 6， PCO2=15 PO2=106，PH=7.21Case 1患者，男，22歲，既往有DM病史，上呼吸 道感染Step 1 評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3- 7.24156 = 60性的pH估測 H+(mmol/L)7.001007.058910797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45

15、357.50327.55287.60257.6522血氣數(shù)值是一致Step 1 評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性H+=24x(PaStep 2是否存在堿血癥或酸血癥？pH 7.35酸血癥Step 2是否存在堿血癥或酸血癥？pH 7.35酸血Step 3 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH =7.21，pHPaCO2（15）該病人為代謝性酸中毒Step 3 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH =7.21，pHStep 4針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)?代償？急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2) 1.530mmol/L慢性呼吸性酸HCO3-5.5842-45mmol/L中毒=24+0.35x(PaCO

16、2)代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9x(HCO3-) 555mmHg急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2x(PaCO2) 2.518mmol/L慢性呼吸性堿異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHgPaCO2 =( 1.5 x HCO3- ) +8 2(1.5 x 6 ) +8 2=1519兩者相符，說明該患者是原發(fā)性代酸中毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2)2.512-15mmol/LStep 4針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)?代償？急性呼吸性酸代Step 5 計算陰離子間隙（如存在代謝性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- +

17、 HCO3- )128-94-6=28 122所以是高AG的代酸Step 5 計算陰離子間隙（如存在代謝性酸中毒）AG = Step 6如果陰離子間隙升高，評價陰離-子間隙升高與HCO3降低的關(guān)系 AG =28-12=16潛在（預(yù)期）HCO3- = AG + HCO3-=16+6=22符合2226的“預(yù)期正常值”，故無 其他酸堿紊亂，僅有高AG的代酸Step 6如果陰離子間隙升高，評價陰離-子間隙升高與HCCase 2：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO - 14 mmol/L、K+5.2mmol/L3Na+ 140mmol/L Cl-108mmol/LCase 2：pH 7

18、.29、PaCO2 30 mmHg、 3pH 7.29PaCO2 30HCO - 14K+5.2Na+ 140Cl-1082Step 1 pH 7.29H+=24x(PaCO )/HCO3- 24x30/1451Step 2 pH 7.29 酸血癥Step 3pH 與PaCO2同向變 化代謝性因素pH估測 H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65223pH 7.29PaCO2 30HCO - 14K+5pH 7.29K+Step 4 代償公式計算預(yù)計

19、PaCO2在27-31mmHg 代酸Step 5AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸step 6AG=18-12=6mmol/L，潛在 HCO3- = AG+ HCO3- =6+14=2022mmol/L結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）PaCO2 305.2Na+ 140HCO3- 14Cl-108pH 7.29K+PaCO2 30HCO3- 14機械通氣過程中常見的酸堿失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼 酸合并代堿堿中毒CO2排出后的堿中毒，呼堿合并代 堿、呼堿合并代酸在使用機械通氣過程中所產(chǎn)

20、生的酸堿失衡多數(shù)是呼吸性相關(guān)的血氣分析是使用呼吸機過程中調(diào)節(jié)模式和參數(shù)是重要依據(jù)機械通氣過程中常見的酸堿失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸機械通氣中常見的血氣分析中的 異常結(jié)果pH值的異常，升高或降低PaO2的升高PaO2/SaO2的降低PaCO2的升高PaCO2的降低A-aDO2的升高PaO2/FiO2降低機械通氣中常見的血氣分析中的 異常結(jié)果pH值的異常，升高或降PaO2升高的處理降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值PaO2升高的處理降低吸氧濃度呼吸機應(yīng)用后仍然低氧氧氣來源是否接觸良好、管道是否漏氣氣管插管是否進入單側(cè)氣管內(nèi)痰液很多，沒有徹底清除肺間質(zhì)是否太多水分左心功能是否較差，導(dǎo)致肺間質(zhì)淤血

21、是否存在右向左分流氣胸、胸腔積液ARDS的嚴重程度呼吸機吸入氧濃度是否足夠呼吸機應(yīng)用后仍然低氧氧氣來源是否接觸良好、管道是否漏氣PaO2/SaO2降低的處理若通氣不足增加PIP、Vt，延長Ti提高吸氧濃度增加PEEP值降低氧耗（退熱、鎮(zhèn)靜）增加氧輸送量（糾正嚴重貧血、休克、心衰、 心律失常，增加心排量）PaO2/SaO2降低的處理若通氣不足增加PIP、Vt，延平均呼吸道壓力（MAP）提高MAP可升高PO2 提高MAP的方法有4：提高FR提高PIP提高I:E比例（PCV時）提高PEEP平均呼吸道壓力（MAP）提高MAP可升高PO2 提高MAPTimeTiPressureTE1. 增加流速提高PI

22、P延長吸氣時間增加PEEP提高呼吸頻率PIP PEEP提高平均氣道壓演示者2015-06-08 15:42:52-Inspi phase.Wave rises Rapidly and linearly to PIP, peak pressure constant through inspiration Exp phase. Wave comes down as Exponential decay to baselineEnd expiratory pressure remains above baseline when PEEP applied Area underneath the curv

23、e represents MAPIncreased insp resistance is associated with linear decay rather exponential decay to the baseline. End expiratory pressure will not return to baseline if PEEP is applied and will return to base line if AUTO-peep IS THERE. Excessive scalloping during the plateu is associated with an

24、inadequate flow.TimeTiPressureTE1. 增加流速提高PIP動脈血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)基本原則課件尋找最佳PIPVolume (ml)Pressure (cm H2O)幾乎不增加 VTPaw rises尋找最佳PIPVolume (ml)Pressure (cm呼氣末正壓（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAPPO2副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710）：少用中（4 6）：常用低（2 3）：用于撤機過程過高、過低均可致肺順應(yīng)性、VT呼氣末正壓（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAPPO2最佳PEEPA, The stiff lungs and increas

25、ed shunt result in a drop in FRC and PaO2.B and C, as PEEP is increased, CS and PaO2 improve as the FRC increases, resulting in a lowering of the shunt effect.D, Too much PEEP has been used, and CS and cardiac output decrease as the FRC is increased above the optimum level.最佳PEEPA, The stiff lungs a

26、nd pH值異常的處理呼吸機的調(diào)節(jié)無法改變代謝性所引起的pH變化能改變的只有呼吸性所引起的pH的改變pH值異常的處理呼吸機的調(diào)節(jié)無法改變代謝性所引起的pH變化呼吸機應(yīng)用后PaCO2仍然很高管道是否漏氣管道的死腔量是否太大，尤其在小兒童呼吸機參數(shù)設(shè)置的潮氣量、呼吸頻率及吸 呼比是否恰當(dāng)病人氣道是否存在痙攣患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q比例失調(diào)患者是否存在右向左分流呼吸機應(yīng)用后PaCO2仍然很高管道是否漏氣PaCO2升高的處理增加呼吸頻率增加潮氣量減少血管外肺水減少右向左分流PaCO2升高的處理增加呼吸頻率PaCO2降低的處理減慢呼吸頻率同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長 呼氣時間為

27、主減小潮氣量定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，PaCO2降低的處理減慢呼吸頻率Acid-Base Web Sites/AcidBaseBook/ /vat/acidbase.html#acidbase/cgi/content/full/162/6/2246 /cgi/content/full/162/6/2246/issues/2000/03_00/fall.htm /housestaff/handbook/HospH2002_C5.htmAcid-Base Web Siteshttp:/www.Thanks for Your Attention！E-mail：J Tel：1388807

28、3726Thanks for Your Attention！E-ma總 結(jié)血 氣選擇和調(diào)節(jié)PaCO2過高， PaO2變化不 明顯Vt，f，通氣量，吸所壓力， PEEPPaCO2過低Vt，f，通氣量，吸所壓力PaO2過高FiO2 , PEEPPaO2過低FiO2 , PEEP ，吸氣時間 PaCO2過高，PaO2過低Vt，f，通氣量,吸所壓力PaCO2過高，PaO2正?；蜻^ 高f， PEEP，吸氣時間 ARDS肺保護性通氣策略總 結(jié)血 氣選擇和調(diào)節(jié)PaCO2過高， PaO2變化不 明顯表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3-PaCO2 代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3-PaCO表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻上呼吸道下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化 合物攝入增加錯誤的機械通氣設(shè)置上呼吸道下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡表3：呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴重貧血, 低