頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的預(yù)后分析

1、頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的預(yù)后分析【摘要】目的討論影響頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤手術(shù)治療的預(yù)后因素。方法對40例承受手術(shù)治療的頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤病人進展 隨訪，并采用日本矯形外科協(xié)會ja制定的脊髓功能評分標準對手術(shù)前后的狀況進展評分。結(jié)果顯微外科手術(shù)治療可以顯著的改變脊髓的功能狀況，尤其是軀體感覺和膀胱功能。預(yù)后與年齡、性別、腫瘤長度等均無顯著性相關(guān)，而與術(shù)前的脊髓功能呈顯著正相關(guān)。結(jié)論顯微外科手術(shù)可以有效的治療頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤；早期發(fā)現(xiàn)、診斷和顯微手術(shù)治療是獲得良好預(yù)后的必然選擇。全切腫瘤、術(shù)中使用超聲檢測和電生理監(jiān)測、椎板切除術(shù)后的椎板重建可以進步手術(shù)治療效果?！娟P(guān)鍵詞】室管膜瘤脊髓腫瘤顯微外

2、科手術(shù)治療結(jié)果prgnsitianalysisfintraedullaryervialspinalrdependyas:analysisf40aseshanb,angguihuaidepartentfneursurgery,tiantanhspital,apitaluniversityfedialsienes,beijing100050,hinaabstrat：bjetivetanalyzethefatrsaffetingtheperativeprgnsisfintraedullaryervialspinalrdependyas.ethdsfrtypatientsharbringintraed

3、ullaryspinalrdependyaslatedintheervialspinalrderetreatedsurgially.thepreperativeandpstperativestatusastakenbytelephnefll-upandsredbyjapaneserthpaediassiatin(ja)sringsyste.resultsthefuntinsfervialspinalrd,espeiallysatisensatinandbladderfuntinerearkedlyiprvedbyirsurgialanageent.thereasnsignifiantinflu

4、enenage,genderandlengthfturbutspinalrdfuntin.nlusinirsurgeryisaneffetiveapprahfrtreatingintraedullaryervialspinalrdependyas.theearlydetetin,diagnsisandtreatentisthekeyfrgdprgnsis.pleterevalfthelesin,intraperativeultrasundandeletrphysilginitring,andrenstrutingafterlainetyaniprvethetherapeutialeffiay.

5、keyrds:ependyas;spinalrdnerlass;irsurgery;treatentute脊髓髓內(nèi)室管膜瘤是常見的髓內(nèi)良性腫瘤，起源于脊髓中央管周圍的室管膜細胞，以脊髓中央管為中心向外膨脹性生長。室管膜瘤可發(fā)生于脊髓髓內(nèi)任何部位，以頸段最常見，約占60%1。2022年4月2022年4月我科收治室管膜瘤40例，現(xiàn)報告如下。1對象與方法1.1一般資料男22例，女18例；年齡1969歲。根據(jù)術(shù)前ri，腫瘤長度用脊椎節(jié)段表示：最短1節(jié)，最長7節(jié)。33例全切，7例次全切除。無復(fù)發(fā)。1.2手術(shù)方法均氣管插管，采用全身麻醉，經(jīng)后正中入路，行顯微鏡下髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)，還納椎板、鈦片固定。術(shù)中均采

6、用電生理監(jiān)測2，在沿脊髓后正中線切開時，應(yīng)監(jiān)測持續(xù)性體感誘發(fā)電位sep；在別離腫瘤和正常脊髓時，更應(yīng)注意運動誘發(fā)電位ep的變化，通常以ep的第1個波d波為觀察指標，假設(shè)d波的埋伏期延長10%，波幅下降50%，那么應(yīng)修改手術(shù)策略，必要時停頓腫瘤切除3。1.3評分和統(tǒng)計方法按照日本矯形外科協(xié)會japaneserthpaediassiatin，ja制定的脊髓功能評分標準4表1，通過 隨訪對病人手術(shù)前后的各項臨床病癥包括病人上、下肢的運動功能，軀體的感覺程度及膀胱功能分別進展評分。將每項指標進展配對如：術(shù)前上肢感覺-術(shù)后上肢感覺后使用spss統(tǒng)計軟件包分析，采用配比照擬的t檢驗或秩和檢驗，以p0.05

7、為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1樣本量的估算和正態(tài)性檢驗按照檢驗水準=0.025雙側(cè)，把握度=0.01和兩樣本均數(shù)x和標準差s術(shù)前12.881.80，術(shù)后13.932.44用查表法求得所需最小樣本數(shù)為21例次40例次，樣本例數(shù)滿足條件。2.2預(yù)后判斷指標本組無復(fù)發(fā)。將術(shù)后恢復(fù)到正常功能作為最好的預(yù)期即100%改善。術(shù)后改善率=術(shù)后評分前評分/總分值17分術(shù)前評分100%。計算手術(shù)前后的平均分值，病人術(shù)后平均改善率約25%。2.3非參數(shù)檢驗通過對本組病例隨訪資料的正態(tài)性檢驗可知：年齡、腫瘤長度、手術(shù)前后的ja脊髓功能總評分均為近似正態(tài)分布，可使用t檢驗、多元直線回歸分析；而其他指標服從非正態(tài)性

8、分布，可使用秩和檢驗。對術(shù)前總體評分-術(shù)后總體評分行配對t檢驗，p=0.006，術(shù)前的脊髓功能和術(shù)后的脊髓功能有顯著性差異，結(jié)合術(shù)后、術(shù)前的均數(shù)13.9312.88，得出術(shù)后脊髓功能明顯好于術(shù)后。根據(jù)病人術(shù)前-術(shù)后的評分，對非正態(tài)性分布的配對如：術(shù)前上肢感覺-術(shù)后上肢感覺、術(shù)前上肢運動-術(shù)后上肢運動等使用秩和檢驗，軀體感覺p=0.001和膀胱功能p=0.013手術(shù)前后差異顯著，結(jié)合各自均數(shù)可得出：術(shù)后軀體感覺和膀胱功能顯著好于術(shù)前。上肢感覺p=0.072、上肢運動p=0.078及下肢感覺p=0.076盡管非常接近p0.05這一水準，增加病例數(shù)也許會改變目前的結(jié)論，但僅憑目前的樣本數(shù)量如今尚不能

9、認為手術(shù)對上肢感覺、上肢運動和下肢感覺有顯著性意義。2.4預(yù)后分析假設(shè)病人術(shù)后的脊髓功能狀況即預(yù)后與術(shù)前的脊髓功能、年齡、腫瘤參數(shù)如長度、是否全切、性別等因素有關(guān)，我們根據(jù)這些因素是計量資料或計數(shù)資料分別采取多元線性回歸和lgisti回歸的分析方法進展假設(shè)檢驗。在多元線性回歸中，病人預(yù)后與年齡p=0.512、腫瘤長度p=0.685均無顯著性相關(guān)，而與術(shù)前的脊髓功能呈顯著相關(guān)p=0.015，并且相關(guān)系數(shù)r=0.453，雙側(cè)persn檢驗p=0.003，即兩者為正相關(guān)。而對于病人性別、腫瘤是否全切這些二值化的數(shù)據(jù)，我們根據(jù)手術(shù)前后脊髓功能改善與否進展lgisti回歸的單因素分析，未發(fā)現(xiàn)病人性別與腫

10、瘤是否全切顯著相關(guān)。3討論3.1關(guān)于ja脊髓功能評分一個理想的功能評分應(yīng)該具備4個特點：衡量的準確性、判斷的一致性、操作的易用性、統(tǒng)計的可能性。神經(jīng)外科目前采用的量表，包括rik臨床神經(jīng)功能分級表和frankel神經(jīng)功能分級表，在 隨訪的條件下不能面對面為病人打分，均不甚理想，特別是不便于使用現(xiàn)行的統(tǒng)計學(xué)方法對手術(shù)療效進展描繪和分析。ja脊髓功能評分可評價頸椎病變對脊髓功能的影響，將其運用于神經(jīng)外科頸椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)前后的脊髓功能評價也很適宜。3.2病例的選擇58神經(jīng)和t1神經(jīng)共同組成臂叢神經(jīng)，支配上肢肌肉的運動和搜集上肢的感覺。本組曾想統(tǒng)計節(jié)段累至t1的室管膜瘤，但考慮到此處脊髓的血液供給屬于

11、兩個不同的血供來源的移行帶即危險區(qū)，此處腫瘤切除后血供或許會相對缺乏，會影響該區(qū)脊髓功能的恢復(fù)及ja評分里各項的權(quán)重分布，進而顯著影響統(tǒng)計結(jié)果。因此，病人的選擇應(yīng)考慮到脊髓血管分布的影響。通常，在渡過術(shù)后8周的急性炎癥期后，脊髓水腫消退，血管改建完成，病人術(shù)后脊髓功能短期減退的病癥會明顯改善。本組選擇對術(shù)后6個月以上的病人進展隨訪，意在使病人處于一個相對穩(wěn)定的狀況下進展評分，使評分更經(jīng)得起推敲。3.3影響預(yù)后的因素分析3.3.1手術(shù)因素：本組配對t檢驗的結(jié)果說明：手術(shù)因素是影響手術(shù)前后脊髓功能顯著改善的主因，其中以軀體感覺改善和膀胱功能改善最為顯著。術(shù)中操作手法不當(dāng)、單純追求全切除腫瘤及腫瘤定

12、位不準確而導(dǎo)致無謂的脊髓損傷，必然會影響病人預(yù)后。因此，術(shù)中運用超聲波界定脊髓室管膜瘤的范圍5，運用電生理監(jiān)測以防止不可逆的脊髓損傷2，均是非常必要的。3.3.2腫瘤參數(shù)：局部病人的術(shù)后ja評分低于術(shù)前，甚至大幅度低于術(shù)前，排除手術(shù)、年齡、性別和腫瘤長度等相關(guān)因素，是否還有其他因素？文獻報道：腫瘤和脊髓的直徑比值0.80那么意味著預(yù)后不良，腫瘤長度僅影響術(shù)后的感覺恢復(fù)，腫瘤的水腫和囊變與術(shù)后恢復(fù)無顯著關(guān)系6。3.3.3手術(shù)時機：文獻報告：79%的脊髓室管膜瘤全切除病人神經(jīng)功能得以保持或改善7；66%的病人術(shù)后病癥保持穩(wěn)定，25%的病人術(shù)后病癥較術(shù)前好轉(zhuǎn)，9%的病人病癥加重8。可見，手術(shù)結(jié)果更多

13、的可能是穩(wěn)定神經(jīng)功能。本組多元回歸分析的結(jié)果說明：手術(shù)預(yù)后和術(shù)前的脊髓功能呈正相關(guān)，即術(shù)前的病癥越輕，脊髓功能受損越少，術(shù)后恢復(fù)也相應(yīng)較好。這便表達了手術(shù)時機的選擇問題。3.3.4腫瘤切除范圍：lgisti回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)后2年內(nèi)，腫瘤次全切除的病人與腫瘤全切病人有著同樣的神經(jīng)功能改善。但從長遠看，腫瘤的切除程度與預(yù)后息息相關(guān)，全切除和次全切除的結(jié)果截然不同9。腫瘤全切后復(fù)發(fā)較少見，而腫瘤次全切除后復(fù)發(fā)的平均時間為28個月10。我們建議腫瘤次全切除的病人通過術(shù)后放療來控制腫瘤的生長，延長無病癥生存期11。對于復(fù)發(fā)的腫瘤，再次手術(shù)切除仍是最好選擇。鑒于再次手術(shù)時全切腫瘤的概率較低，術(shù)后應(yīng)輔以

14、放療。放療后予以高壓氧治療，或可減輕脊髓損傷、促進康復(fù)12。3.3.5椎板切除術(shù)后的脊柱變形：本組病人不管手術(shù)節(jié)段的長短均行椎板復(fù)位術(shù)。傳統(tǒng)的頸段髓內(nèi)室管膜瘤行椎板切除術(shù)后，黃韌帶、棘上和棘間韌帶及棘突等脊柱附件一并切除。這樣將面臨潛在的風(fēng)險：相應(yīng)節(jié)段的脊柱穩(wěn)定性下降，脊柱變形；兒童和年齡25歲的青少年因發(fā)育不成熟而更易發(fā)生脊柱變形。頸椎變形以矢狀面為主，駝背、鵝頸畸形為主要表現(xiàn)，兼有軸性痛和神經(jīng)功能受損?；纬潭扰c椎板切開的個數(shù)、切開椎板所處的位置及術(shù)后放療相關(guān)13。利用鈦片復(fù)位椎板，不僅可以恢復(fù)解剖學(xué)上的完好，而且也不會產(chǎn)生如腦脊液循環(huán)受阻，傷口愈合延遲，硬膜、神經(jīng)根及脊髓的損傷；經(jīng)放射學(xué)

15、證實，86.1%的椎板復(fù)位后骨質(zhì)到達愈合14?！緟⒖嘉墨I】1王貴懷,楊俊,劉藏,等.脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的顯微外科治療附173例臨床總結(jié)j.中國神經(jīng)腫瘤雜志,2022,5(1):9-12.2salaf,brila,failif,etal.surgeryfrintraedullaryspinalrdturs:therlefintraperative(neurphysilgial)nitringj.eurspinej,2022,16(suppl2):s130-139.3salaf,palandrig,basse,etal.trevkedptentialnitringiprvesuteaftersurg

16、eryfrintraedullaryspinalrdturs:ahistrialntrlstudyj.neursurgery,2022,58(6):1129-1143.4hukudas,hizukit,gata,etal.peratinsfrervialspndyltiyelpathy.aparisnftheresultsfanterirandpsterirpreduresj.jbnejintsurgbr,1985,67(4):609-615.5regelsbergerj,fritzshee,langern,raperativesngraphyfintra-andextraed

17、ullarytursj.ultrasundedbil,2022,31(5):593-598.6pekers,zgens,zek,etal.surgialtreatentfintraedullaryspinalrdependyas:anutebepreditedbyturparaetersj?jspinaldisrdteh,2022,17(6):516-521.7gavinquigleyd,farqin,pigtttj,etal.utepreditrsintheanageentfspinalrdepen-dyaj.eurspine,2022,16(3):399-404.8raa,espsitv,lenzij,etal.lng-terfll-upfintraedullaryspinalrdturs:aseriesf202asesj.neursurgery,2022,56(5):972-981.9hanguk,hej,hungsk,etal.surgialut-eandprgnstifatrsfspinalintraedul