血漿置換醫(yī)療培訓(xùn)課件

1、前 言白細胞-紅細胞-血小板 -LDL(不良膽固醇)膽固醇 -IDL -HDL(良性膽固醇) -IgM免疫球蛋白-IgG -IgA 白蛋白蛋 白膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液灌流單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細胞吸附血液凈化技術(shù)是把患者血液引至體外并通 過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液 達到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、 血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。內(nèi)毒素細胞因子、炎癥介質(zhì)1血漿置換醫(yī)療10/12/2022CONTENT目錄血漿置換概述血漿置換的臨床應(yīng)用血漿置換的操作流程血漿置換

2、的并發(fā)癥血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用2血漿置換醫(yī)療10/12/202201血漿置換概述3血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的歷史20161914年1960年60年代末1978年Abel 等：首次提出血漿置換這一術(shù)語Schwab：開始用血漿交換治療疾病出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備出現(xiàn)多種治療方式：雙重濾過法、免疫吸附法、冷卻濾過法、血漿電泳和物理化學(xué)分離法。4血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的概念血漿置換是一種常用的血液凈化方法。將患者的血液引出體外，分離血漿和細胞成分，棄去血漿；將細胞成分及與廢棄血漿等量的置換液一起輸回患者體內(nèi)，達到清除致病介質(zhì)的治療目的。PRISMA動脈端靜脈端血漿代替

3、品 廢棄的血漿5血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的原理清除清除致病物質(zhì)，如抗GBM病時清除體內(nèi)的抗腎小球基底膜抗體補充體內(nèi)缺乏的物質(zhì)，如TTP時清除體內(nèi)的抗ADAMTS13抗體，同時補充外源性ADAMTS13 補充6血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的方法12包括：間斷離心法和持續(xù)離心法，可以是選擇性或非選擇性添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字離心法包括血漿分離（非選擇性）和血漿成分分離（選擇性），后者又分為雙重膜濾過、血漿吸附、冷濾過、血漿電泳、物理化學(xué)分離添加添加文字膜式分離法7血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的原理 血 液 濾

4、過 血 液 灌 流 血 漿 置 換 血 液 透 析 清 除 方 法膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D膜孔徑0.10 m, MW5 000D膜孔徑0.200.60 m, MW300- -LDL1,3001003-51.4-2其他:69KD的物質(zhì)血漿成分8血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的原理血液成份的直徑與治療方法10-410-310-210-1110血漿蛋白質(zhì)H2OCl-, K+OH-, OH3+糖分白蛋白-球蛋白血小板紅細胞白細胞LDL直徑 (micrometer)IgMIgG單純血液置換（PE）：丟棄雙重濾過血漿置換療法（DFPP）：丟棄9血漿置換醫(yī)療10/12/20

5、22血漿置換的方法單純血漿置換 血漿置換的關(guān)鍵過程：持續(xù)補充與置換容量相當(dāng)?shù)牡葷B溶液 為保證患者有穩(wěn)定的血容量和血漿滲透壓，防止低血容量、低血壓等威脅病人生命的并發(fā)癥。置換液可為：新鮮血漿、白蛋白溶液、生理鹽水、代血漿等。10血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的方法雙重血漿置換11血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的方法血漿置換技術(shù) 方法 配體或分離器 清除或吸附單膜血漿置換雙膜濾過血漿置換冷沉淀濾過 血漿吸附血液吸附（BA）離心血漿分離器血漿成分分離器（最大孔徑0.010.06m）血漿成分分離器及冷旋管苯丙氨酸（phenylalanine）硫酸葡聚糖（Dextran sulfat

6、e）蛋白C多粘菌素B(polymyxinB)自身抗體CICCIC 、自身抗體大分子球蛋白、冷球蛋白、單克隆球蛋白、混合性球蛋白抗ds-DNA抗體、CIC抗ds-DNA抗體、CIC抗心磷脂抗體、低密度脂蛋白IgG自身抗體、IgG/CIC內(nèi)毒素（SPP）（DFPP）（CSF）（PA）12血漿置換醫(yī)療10/12/202202血漿置換的臨床應(yīng)用13血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥030201擬清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大，一般的血液凈化技術(shù)不能清除;符合下列條件的疾病可以采用血漿置換血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)包括自身免疫性疾病中的自身抗體、沉積在組織引起組織

7、損傷的免疫復(fù)合物、過量的低密度脂蛋白、各種副蛋白以及循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等。擬清除物質(zhì)半衰期長，內(nèi)源性清除途徑遠不及PE 迅速;擬清除物質(zhì)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的致病因子，而且傳統(tǒng)的藥物治療無效;Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun 2012 Vol.32 No. 614血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,以血漿置換作為臨產(chǎn)一線治療的，無論是單獨應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用。010203類疾病:血漿置換作為第二順位治療手段，無論是單獨應(yīng)用還是聯(lián)合其他治療方式。類疾病:血漿置換作為獨立的治療手段

8、不是最佳的，應(yīng)用應(yīng)個體化，例如膿毒癥及多器官衰竭。血漿置換治療適應(yīng)癥分為4類疾病04類疾病:在公布的證據(jù)中以及推薦中是無效或者有害的，但是倫理委員會批準的，例如活動性類風(fēng)關(guān)。美國血漿透析學(xué)會（ASFA）J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.15血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）16血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）冷沉淀球蛋白血癥

9、家族性高膽固醇血癥重度抗磷脂綜合征17血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）18血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）免疫性血小板減少癥19血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）骨髓瘤管型腎病20血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Aph

10、er. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）21血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.美國血漿透析學(xué)會（ASFA）22血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的適應(yīng)癥（總結(jié)）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐匕Y肌無力、Guillain-Barr綜合征、多發(fā)性硬化、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等腎臟疾?。豪钳徯阅I炎、抗腎小球基底膜病、新月體腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、系統(tǒng)性血管炎、溶血性尿毒綜合征、免疫性腎病、脂蛋白腎病等皮膚?。恒y屑病、大皰性類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥 心血管疾?。簢乐?/p>

11、的高脂血癥、周圍動脈閉塞疾病、擴張型心肌病等血液系統(tǒng)疾?。禾匕l(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、母兒妊娠期溶血病、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥 、血友病等 肝臟疾?。?重癥肝炎、嚴重肝衰竭尤其是合并高膽紅素血癥等器官移植排斥： 心肝腎腸移植移植排斥反應(yīng)、移植后超敏反應(yīng)等眼科疾?。杭卓簮盒酝谎郯Y、老年黃斑變性重癥藥物或毒物中毒：化學(xué)藥物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物 風(fēng)濕性疾病：SLE、進行性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進行性系統(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎、Goodpasture綜合征、韋格納肉芽腫、混合性結(jié)締組織病等 23血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的相對禁忌癥衛(wèi)生部20

12、10血液凈化標準操作規(guī)程對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭嚴重活動性出血或DIC非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不能很好配合治療者24血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的疾病 Goodpasture syndrome、抗GBM病，臨床表現(xiàn)為急進性腎炎和肺出血，由抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體）所介導(dǎo)。推薦的治療劑量為每次置換2倍血漿量，連續(xù)治療7-14天為一療程，如抗GBM抗體滴度人居高不下，則必須繼續(xù)PE。寡免疫復(fù)合物新月體腎炎 寡免疫復(fù)合物新月體腎炎（ANCA相關(guān)性小血管炎）臨床表現(xiàn)為

13、快速進展性腎小球腎炎，是一大類疾病的總稱，包括Wegner肉芽腫、微型多動脈炎等。 25血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用溶血尿毒綜合癥/栓塞性血小板減少性紫癜（HUS/TTP） HUS和TTP均表現(xiàn)為溶血性微血管病和腎功能損害，臨床表現(xiàn)為進行性腎功能衰竭、溶血性貧血和血小板減少。其發(fā)病機制不明，可能與血管內(nèi)凝血、血漿因子缺乏等因素有關(guān)。 治療方案是PE或輸注血漿聯(lián)合抗血小板藥物。輸血漿僅能補充缺乏的凝血因子，而采用新鮮血漿行PE能有效去除促使血小板聚集的物質(zhì)。 26血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用狼瘡性腎炎 免疫復(fù)合物在腎組織中沉積，是狼瘡性腎炎

14、的重要發(fā)病機制之一。PE可以清除循環(huán)中針對細胞核成分、細胞成分和凝血因子的自身抗體及其免疫復(fù)合物，輸入新鮮血漿可以補充補體成分?？沽字贵w（antiphosphlipid antibody）綜合癥 APA陽性患者臨床上可表現(xiàn)為動脈靜脈血栓、反復(fù)流產(chǎn)、血小板較少及腎臟損害等。有報道血漿置換治療可避免自發(fā)性流產(chǎn)。 27血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用多發(fā)性骨髓瘤50%骨髓瘤患者有腎臟受累，輕鏈的腎毒性和管型腎病是其損害腎功能的重要原因之一，PE能迅速降低輕鏈水平?；旌闲岳淝虻鞍籽Y混合性冷球蛋白血癥的腎臟損害發(fā)生率高，病理表現(xiàn)多為增生性腎炎。PE治療可清除體內(nèi)的冷球蛋白，有

15、效緩解腎功能損害、融合性紫癜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。 28血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用IgA腎病和過敏性紫癜原發(fā)性和繼發(fā)性IgA腎病在腎臟組織和腎外組織中有大量的IgA，其預(yù)后較差，約1/4患者在六年內(nèi)進入終末期腎炎；另有10%的IgA腎病可表現(xiàn)為快速進展性腎小球腎炎，PE通過清除循環(huán)中含IgA的免疫復(fù)合物，對急性和慢性病變都有所改變。膜增生性腎小球腎炎II型此類腎炎患者大多進展至終末期腎衰，有作者報道PE對這類疾病有一定療效。29血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用膿毒血癥和多臟器功能障礙綜合癥 膿毒血癥是由于感染導(dǎo)致的臨床綜合癥，致病因素在體內(nèi)激活各

16、條通路，導(dǎo)致細胞因子、凝血和纖溶系統(tǒng)的活化，并激活白細胞和血小板。其治療措施通常使用抗生素，解毒劑、抗體及強力利尿、血液濾過、血液灌流和手術(shù)等，以清除致病因素。 PE能更有效清除血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素，如內(nèi)毒素和免疫復(fù)合物等中大分子物質(zhì)，已有研究用于膿毒癥和MODS的治療。 30血漿置換醫(yī)療10/12/202203血漿置換的操作流程31血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換治療由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的治療方法，按照機器及其所用的管路、血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說明書進行。32血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換的基本裝

17、置Plasauto我科擁有的血漿置換設(shè)備33血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換治療處方置換量：患者血漿容量的1-1.5倍血漿容量（ml） =（1- HCT）Xb+(cX體重) 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血漿容量（ml）=0.065X體重（1- HCT）置換頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一般間隔1-2天，一般5-7次為一療程。置換液的組成： 單膜 ：新鮮冷凍血漿、5%人體白蛋白 、代血漿、晶體液、 冷沉淀上清液血漿 雙膜 ：少量5%人血白蛋白和生理鹽水 血漿蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鮮血漿；高粘

18、滯狀態(tài)時：增加晶體含量34血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿分離器血漿分離器血漿成份分離器 / 吸附器 PE- DFPP免疫吸附血漿吸附 血漿置換的關(guān)鍵部件：血漿分離器 全血通過濾過器的微孔被分離出血漿，有形成分被輸注入體內(nèi)，從而達到血漿分離的目的，濾過膜孔徑為0.2-0.6微米。35血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿分離器OP-02WOP-05WOP-08W 中空纖維材質(zhì)聚乙烯內(nèi)徑350 m膜厚50 m平均孔徑0.3 m膜面積0.2 m20.5 m20.8 m2充填液生理鹽水最高濾過圧60mmHg滅菌法線滅菌預(yù)充容量血液側(cè)25L55mL80mL血漿側(cè)35mL75mL105mLEC-20W

19、EC-30WEC-40WEC-50W中空纖維材料乙烯-乙烯醇聚合物內(nèi)徑175m膜厚40m有效面積2.0m2孔徑m0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯樹脂尺寸280 mm L x 57 mm D滅菌方法線滅菌血漿分離器血漿成份分離器36血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換治療處方置換量：患者血漿容量的1-1.5倍血漿容量（ml） =（1- HCT） b+(C 體重) 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血漿容量（ml）=0.065 體重（1- HCT）置換頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一般

20、間隔1-2天，一般5-7次為一療程。置換液的組成： 單膜 ：新鮮冷凍血漿、5%人體白蛋白 、代血漿、晶體液、 冷沉淀上清液血漿 雙膜 ：少量5%人血白蛋白和生理鹽水 血漿蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鮮血漿；高粘滯狀態(tài)時：增加晶體含量37血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換治療處方等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動01保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡適當(dāng)補充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至臨界水平以下。減少病毒污染機會無毒性，不在體內(nèi)蓄積補充置換液的原則030502040638血漿置換醫(yī)療10/12/2022治療

21、前準備血液凈化裝置、血漿分離器、血漿成分分離器通常體外循環(huán)用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。常用藥物：生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、抗過敏藥物等；置換液：血漿或代用品醫(yī)生準備患者準備物品準備患者及家屬知情同意術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、出凝血指標、血白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能，與原發(fā)病相關(guān)的特異性指標等。心電監(jiān)護 建立血管通路：多選擇臨時性血管通路。評估患者病情確定有血漿置換的適應(yīng)癥無血漿置換的禁忌癥向患者交代病情簽署知情同意書衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程39血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換治療-單純血漿置換流程開機，機器自檢，按照機器要求進行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離

22、器。根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報警參數(shù)。置換液的加溫：血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察25分鐘， 無反應(yīng)后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80150ml/min。密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓 、 跨膜壓變化等置換達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿 置換治療參數(shù)和結(jié)果。衛(wèi)生部2010血液凈化標準操作規(guī)程40血漿置換醫(yī)療10/12/2022血漿置換治療-雙重血漿置換流程開機，機器自檢、按照機器要求進行血漿分離器、血漿成份分離器、 管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報警參數(shù)：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察25分鐘，無反應(yīng)后再以 正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80100ml/min，血漿成份分離器的速度為2530 ml/min左右。密切觀