慢性心力衰竭診35課件

1、心力衰竭秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科柳東田 心衰的流行病學(xué) 美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人） 65歲人群患病率6-10% 住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲 心衰的患病率在逐年增加 心衰的預(yù)后一般心衰5年生存率50嚴(yán)重心衰1年死亡率501/3原則心衰的定義 心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病損害心室充盈和射血能力，導(dǎo)致組織、器官血液灌注不足（動脈缺血），同時出現(xiàn)體和（或）肺循環(huán)（靜脈）淤血，而引起的一組臨床綜合征。各種心血管疾病的終末階段 心功能不全 心力衰竭1. 原發(fā)性心肌損害1.1 缺血性心肌損害：CAD MI等。1.2 心肌病變：心肌病、心肌炎等。1.3 心肌代謝障礙：糖尿病、B

2、1缺乏（腳氣?。┑?。2. 心臟負(fù)荷過重2.1 后負(fù)荷（心臟開始收縮時，心室克服的排出阻抗，以周圍血管阻力代表）過重：左心室：高血壓；主動脈流出道受阻：主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄。右心室：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞2.2 前負(fù)荷過重（心臟舒張末期心室承受的容量負(fù)荷，左室舒張末期充盈壓代表）1）瓣膜漏；2）心臟異常通道：3）高輸出量心臟??；甲亢、慢性貧血、動靜脈漏。 病因1.感染 約占 85% 呼吸道最常見;2.心律失常 房顫最常見（快、慢、房室舒縮不協(xié)調(diào)、室內(nèi)阻滯；3.血容量增加 過多攝鹽,醫(yī)源性:輸液過快、過量4.身、心過勞 妊娠、分娩、排尿、排便、飽餐、情緒激動等5.治療不當(dāng) 停洋地黃類

3、藥物或降壓藥;停藥綜合征；停藥反跳；停藥復(fù)發(fā)、藥物中毒；誤服藥物；6.原有疾病加重 CAD+心肌缺血、心絞痛、MI;風(fēng)心病+風(fēng)濕活動；7.并發(fā)癥:出血、貧血、肺栓塞、電解質(zhì)、酸堿紊亂、甲亢、環(huán)境、氣候的急劇變化（應(yīng)急、應(yīng)激）、 營養(yǎng)情況（低蛋白血癥）等。 誘因1.3 神經(jīng)體液(-內(nèi)分泌)機(jī)制：心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，始終有神經(jīng)-內(nèi)分泌的激活，且此種激活早于心衰癥狀的出現(xiàn)。目前認(rèn)為:長期神經(jīng)-內(nèi)分泌的活性增高不僅加重血流動力學(xué)的紊亂，還可直接損害心肌，加劇心衰的惡化，且其活性水平直接與患者的預(yù)后有關(guān)。1.31 交感-腎上腺 血兒茶酚胺明顯增加，大量的兒茶酚胺對心肌還有直接毒性作用。心衰時，受體下調(diào)

4、，心肌內(nèi)去甲腎上腺素尚不及正常人的1/10；1.32 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活: 升高血管緊張素8倍；強(qiáng)心、縮血管、血流重分配；醛固酮：鈉、水潴留；二者引起心肌細(xì)胞肥厚、膠原沉積和心肌纖維化；促進(jìn)細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡 。1.33腦鈉素（BNP）和心鈉素（ANP）:ANP:儲存心房,心室少量,房壓高、房壁受牽張，分泌增加；BMP：儲存心室肌，室壓高，分泌增加；作用：擴(kuò)血管、排鈉利尿（對抗RAAS等儲鈉、儲水，天然內(nèi)皮素拮抗劑）；增高量與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，心衰的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評估指標(biāo)；心衰治療，中性肽酶抑制劑阻止ANP降解 近代心衰的概念 心衰（血流動力學(xué)異常） 神經(jīng)激

5、素異常 長期神經(jīng)激素激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死血流動力學(xué)異常 心臟重塑和功能 惡化進(jìn)展 細(xì)胞凋亡 疾病進(jìn)展 生存率降低3、舒張功能不全障礙3.1 主動舒張功能障礙:Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外(2過程均耗能),缺血 能量不足 主動舒張功能受損;3.2 舒張功能不全:心肌 順應(yīng)性減退及充盈障礙;見于心室肥厚如肥厚型心肌病、高血壓心肌肥厚等;當(dāng)左室舒張末期壓過高時,肺循環(huán)出現(xiàn)高壓淤血,即舒張性心功能不全,此時心肌收縮功能尚好;心排血量正常; 心衰的類型1左心衰、右心衰、全心

6、衰（發(fā)生的部位） ： 左心衰常見，肺淤血為特征；單純右心衰：肺心??；單純二尖瓣狹窄直接因左房壓力增高而導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，肺淤血+右室衰，左室收縮功能正常。2急性和慢性心衰（發(fā)展速度）：急性心衰：急性肺水腫、心源性休克（慢性心衰急劇惡化）；二種。3.收縮性和舒張性心衰(心排血量、射血分?jǐn)?shù)-EF）：收縮功能障礙心排血量下降（EF 65歲人群患病率6-10%；住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲；心衰的患病率在逐年增加。 病因：西方 ：高血壓、冠心病 ；我國：過去瓣膜病，現(xiàn)在高血壓、冠心病上升。 心衰的主要臨床表現(xiàn) 左心衰的臨床表現(xiàn)（肺淤血+ 心排血量低）癥狀呼吸困難 勞力下降 勞力性呼吸困難：最早

7、出現(xiàn),引起呼吸困難的運(yùn)動量隨心衰加重而減少; 夜間陣發(fā)性呼吸困難:熟睡 憋醒 坐位 R快;哮鳴音心源性哮喘; （回心血量增加；迷走支氣管收縮；膈肌升高，肺活量減少） 端坐呼吸（靜息性）：肺淤血嚴(yán)重,高枕臥位、半臥位甚至端坐； 急性肺水腫：心源性哮喘的發(fā)展，左心衰最嚴(yán)重形式；咳嗽、咳血、咳痰-肺泡及支氣管黏膜淤血,側(cè)枝建立 乏力、頭暈、尿少、紫紺、心動過速、低血壓-休克，少尿和腎功損害：心排血量降低，血液再分配。2.左心衰體征肺濕性羅音:肺底局限、全肺,側(cè)臥:下垂側(cè) ; (肺泡液體滲出) 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征+心擴(kuò)大,P2亢進(jìn)舒張期奔馬律 右心衰的臨床表現(xiàn)（體靜脈淤血）1.癥狀消化道癥狀 腹

8、脹、納差、惡心、嘔吐、等（消化道、肝淤血）勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰；單純性右心衰為：分流性先心病或肺部疾患；2.體征水腫 身體最低垂部位、軟組織、對稱性、可壓陷性 胸腔積液：多雙側(cè)（全心衰）；如單側(cè)多為右側(cè)（右膈下肝淤血）；體靜脈壓升高；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性；-特征肝腫大+壓痛 肝損害 心源性肝硬化（慢性右心衰） 大量腹水心臟體征 基礎(chǔ)心臟病體征+右心擴(kuò)大,+三尖瓣反流雜音氣全心衰 1、 先左后右（右心衰繼發(fā)于左心衰） 的全心衰，右心衰出現(xiàn)后，呼吸困難等肺淤血癥狀減輕；2、左、右同時衰竭（擴(kuò)張型心肌病）肺淤血征不很重實(shí)驗室檢查 X線胸片 心影大小、外型病因；大小程度及動態(tài)心功能

9、肺淤血有無、程度心功能； 右下肺動脈寬肺動脈高壓；Kerley B線慢性肺淤血特征 肺門呈蝴蝶狀急性肺泡性肺水腫超聲心動圖 心各腔大小、瓣膜、心功能（比X線準(zhǔn)確） 心功能: 收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF） 50% 舒張功能：正常 E（舒張早期心室充盈速度最大值） / A（舒張晚期（心房收縮）心室充盈速度最大值） 1.2有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查 心臟指數(shù)(CI) 2.5/min. M2 ; 肺小動脈楔壓(PCWP) 12mmHg核素心室造影及核素心肌灌注（EF）;心肺吸氧運(yùn)動試驗 心電圖 冠脈造影判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 心肌核素顯像 PET 診斷 根據(jù)病史、體格

10、檢查及實(shí)驗室檢查, 綜合判定。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭工作組標(biāo)準(zhǔn)：1）靜息或勞力時出現(xiàn)心力衰竭的癥狀；2）靜息時心功能不全的客觀依據(jù)；3）對心力衰竭的治療有反應(yīng)（當(dāng)心力衰竭診斷不明確時出現(xiàn)第三條支持診斷）。若有器質(zhì)性心臟病的客觀證據(jù)，肺靜脈或體循環(huán)靜脈淤血的癥狀和體征，即可考慮心力衰竭的診斷。鑒別診斷 支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水(右心衰)4、藥物治療4.1 利尿劑 利尿劑 其對心衰患者的死亡率的影響尚不清楚，無隨機(jī)對照的大規(guī)模臨床試驗評價。證實(shí)：對液體潴留的心衰患者，能夠改善心衰患者的心功能、癥狀和運(yùn)動耐量(緩解淤血癥狀,減輕水腫)，減少心衰的致殘率和住院

11、率。目前利尿劑已成為有癥狀期心衰治療的基石。 原則:長期應(yīng)用,水腫消失后,最小劑量無限期使用。不能單一治療。心衰時血鉀:4.55.0mmol/L 適應(yīng)癥：心衰+液體潴留 副作用：保鉀高血鉀；排鉀-低血鉀,補(bǔ)鉀 低血鈉：水中毒：水鈉，尿少、比重低激素 真性低鈉：血容量低，尿少、比重高補(bǔ)鈉 高尿酸血癥 4.11 排鉀利尿劑 1) :噻嗪類:氫氯噻嗪(雙克),作用于腎遠(yuǎn)曲小管,抑制鈉重吸收.-排鈉排鉀利尿、中效； 副作用：排鉀-低血鉀； 低血鈉：水中毒：水鈉，尿少、比重低激素 真性低鈉：血容量低，尿少、比重高補(bǔ)鈉 高尿酸血癥 2) 袢利尿劑:呋塞米(速尿),作用于Henle袢升支,抑制鈉重吸收.-排

12、鈉排鉀利尿、強(qiáng)效; 適應(yīng)癥:重度心衰；呋塞米須每日數(shù)次或持續(xù)靜脈滴注才能達(dá)到持續(xù)利鈉利尿效應(yīng)4.12 保鉀利尿劑:與 排鉀利尿合用 1)螺內(nèi)酯:作用于腎遠(yuǎn)曲小管,拮抗醛固酮作用-排鈉保排鉀利尿、弱效；近年循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：小劑量（20mg40mg/d)抑制心血管重構(gòu)，改善慢性心衰遠(yuǎn)期預(yù)后，螺內(nèi)酯降低死亡率30%。 副作用：高血鉀，乳腺疼痛和男性乳房增生。 2)氨苯碟啶:直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管-排鈉保鉀利尿、弱效; 3)阿米洛利:直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管-排鈉保鉀較強(qiáng)利尿;心衰時的系統(tǒng) 血管緊張素原非 腎素 緩激肽徑路 血管緊張素（激肽酶）血管緊張素失活片斷醛固酮受體 螺內(nèi)酯 Na+潴留 血管收縮 血管擴(kuò)

13、張 心肌纖維化 血管肥大 生長抑制 血管損傷 心肌肥大、纖維化 抗增生 血管功能失調(diào) 血管保護(hù) 交感神經(jīng)激活 腎保護(hù)4.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI ) 是第一個被證實(shí)能夠改變慢性心衰自然病程的藥物。它是通過抑制RAS，阻斷Ag2介導(dǎo)的心室重塑，同時增加緩激肽的作用擴(kuò)血管可能有益于心衰患者。表明：ACEI可降低慢性心衰患者的死亡率約30%、心肌再梗死率、心衰住院率，奠定了ACEI作為心衰治療的基石和首選藥物的地位。 ACEI是心衰治療的基石。 適應(yīng)癥： 所有有、無癥狀性心衰的患者必須應(yīng)用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。（長效、組織選擇性高、排泄） 原則：ACEI應(yīng)逐漸從小劑量達(dá)到循

14、證醫(yī)學(xué)的靶劑量（卡托普利6.25mg bid至 150mg/d，依那普利2.5mg 至20mg/d），只有達(dá)到靶劑量才能達(dá)到治療目的；遵循早期、達(dá)標(biāo)、終生維持的原則。 副作用：干咳、高血鉀5。5/L 、低血壓 、一過性腎功損害 禁忌癥:腎衰、妊娠 、ACEI過敏 慎用: 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐升高(225/L)、高血鉀、低血壓、低鈉血癥 不同ACEI的藥代動力學(xué)特性藥物藥物的清除半衰期腎臟清除率(%)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的給藥劑量(毫克)腎臟功能衰竭（CrCl1030毫升/分鐘）患者的給藥劑量(毫克)含巰基的抑制劑貝那普利*11852.520每日兩次2.510每日兩次卡托普利29525100 每日三次

15、6.2512.5每日三次佐芬普利4.560*7.530每日二次7.530每日二次含羧基抑制劑西拉普利10801.255 每日0.52.5每日依那普利*11882.520每日二次2.520每日二次賴諾普利*12702.510每日2.55每日培哚普利*247548每日2每日喹那普利*24751040每日2.55每日雷米普利*814852.510每日1.255每日螺普利1.650*36每日36每日群多普利162415*14每日0.51每日含膦酸基的抑制劑福辛普利（蒙諾*）1250*1040每日1040每日收縮血管、增殖、纖維化血管加壓素腎上腺素能系統(tǒng)醛固酮ACE-iARBs血管緊張素原血管緊張素 I

16、AT2受體血管緊張素 II一氧化氮失活肽緩激肽腎素緩激肽受體AT1受體擴(kuò)血管抗增殖修復(fù)組織ACE(激肽酶II) ARB的藥理作用 作用于AT1受體，阻斷Ang通過AT1受體產(chǎn)生作用：解決ACEI只能阻斷傳統(tǒng)RAAS途徑、不能阻斷旁路系統(tǒng)，而不能有效抑制RAAS的不足。 AT2受體激活作用：當(dāng)AT1受體被阻斷后，會有更多的Ang與AT2受體結(jié)合。AT2受體激動后，可釋放一氧化氮，發(fā)揮一系列的作用，如血管擴(kuò)張、細(xì)胞凋亡等。 薈萃分析結(jié)果：目前尚無臨床試驗證實(shí)ARB優(yōu)于或等于ACEI，因此，僅推薦在不能耐受ACEI副作用（干咳或血管性水腫）的心衰患者，選用ARB替代ACEI。ARB與ACEI合用是否

17、優(yōu)于二藥單用尚不清楚；ARB是否能與受體阻滯劑合用尚無定論。 4.3正性肌力藥物4.31洋地黃類 臨床應(yīng)用200年,近20年才有循證醫(yī)學(xué)報告. 1997年洋地黃 DIG（Digitalis Investigation Group）試驗入選7788例輕中度心衰患者，平均LVEF28%，追蹤觀察37個月，結(jié)果顯示地高辛對總死亡率的影響為中性(不增加或降低死亡率)，但地高辛降低心衰住院率，減少心衰致殘率(改善癥狀,提高運(yùn)動耐量)。 適應(yīng)癥：有癥狀的心衰患者。 效果不同；心擴(kuò)大+心衰；所有心衰伴快速房顫時效果最好。甲亢心、貧血心等效果欠佳； 肺心易中毒，慎用； 禁忌癥:（心動過緩、 2度以上房室傳導(dǎo)阻

18、滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥）預(yù)激綜合癥、肥厚梗阻型心肌病、洋地黃中毒。洋地黃治療心力衰竭的機(jī)制 實(shí)驗室的研究證明,洋地黃是通過心肌細(xì)胞膜+/+ 酶,使細(xì)胞內(nèi)+水平升高,促進(jìn)+ 2+交換,細(xì)胞內(nèi)2+水平提高,從而發(fā)揮正性肌力作用。細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低，中毒原因；腎臟的+/+ 酶受抑制,可減少腎小管對鈉的重吸收,增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。 電生理：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤房室結(jié)（負(fù)性傳導(dǎo)）；大劑量提高房、結(jié)、室的自律性（正性異位心律）； 興奮迷走神經(jīng)（負(fù)性心率），對抗交感神經(jīng)；洋地黃制劑的選擇 地高辛： 0.25/片 口服23h達(dá)血濃度高峰，48h獲最大效應(yīng)，85%腎排泄，10%20%經(jīng)肝膽

19、排泄腸道，半衰期1.6。0.25/片連服7日后，血漿濃度達(dá)有效穩(wěn)態(tài)-維持量法 ； 西地蘭（毛花苷丙）: 0.2 0.4稀釋后靜脈注射，10min起效，12h達(dá)高峰，可重復(fù)，24h總量0.81.2; 毒毛花苷K: 0.25靜脈注射，5min起效，0.5h1h達(dá)高峰，24h總量0.50.75;原則上小劑量的地高辛(0.1250.25/) , 應(yīng)長期應(yīng)用.洋地黃制劑中毒及處理 洋地黃制劑用藥的安全窗小(2倍),中毒和用量大小無絕對的比例關(guān)系，可以洋地黃用量較小，未見療效但出現(xiàn)性洋地黃中毒性心律失常表現(xiàn) ,血清地高辛濃度一定要結(jié)合臨床情況進(jìn)行洋地黃中毒與否的評估，因為中毒與非中毒間有一較大的重疊區(qū)。

20、易患因素:高齡、低體重、心顯著擴(kuò)大、嚴(yán)重心肌損害、肝腎功能不全、肺心病(缺氧)、低血鉀（鎂）、藥物（胺碘酮、異搏定、阿司匹林等降低腎排泄） 。 表現(xiàn)： 1）心臟外：消化道（惡心、嘔吐、納差）、中樞（視力模糊、黃視、倦?。?2）心臟：收縮減退；心律失常：快（室早二聯(lián)）、慢（AVB）、快+慢；心電圖：ST-T改變（魚鉤樣） 3）濃度：地高辛濃度12ng/ml; 處理：停藥；快：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂利多卡因；禁電復(fù)律； 慢：阿托品或異丙腎；起搏器；4.32 非洋地黃類正性肌力藥物 腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺20世紀(jì)70年代中期研究并用于治療心衰。多巴胺是去甲腎上腺素的前體，小劑量（25 g /m

21、in）具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管，特別是腎小動脈；大劑量（5 10 g /min）升壓；多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，通過1 受體強(qiáng)心；擴(kuò)血管、心率加快弱； 慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用； 磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶抑制劑活性，使細(xì)胞內(nèi)CAMP 降解受阻，濃度升高； 2+ 內(nèi)流增加，強(qiáng)心；氨力農(nóng)、米力農(nóng)（氨力農(nóng)的1020倍） 短期靜脈改善心衰癥狀效果肯定；循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：增加心衰死亡率，限于重癥心衰短期應(yīng)用；4.4受體阻滯劑 受體阻滯劑從心衰的禁忌癥轉(zhuǎn)為慢性穩(wěn)定性心衰常規(guī)治療的基石之一，是基于長期治療具有改善內(nèi)源性心肌功能的生物學(xué)效應(yīng) ;慢性穩(wěn)定性心衰患者將從長期應(yīng)用受體阻滯劑中獲益已為很多臨床試驗(循證)所證實(shí)；降低死亡率30，唯一預(yù)防猝死 。 適應(yīng)癥：所有心功能、級患者病情穩(wěn)定,25%）。 尋找潛在原因（病因、誘因)：風(fēng)濕活動、感染心內(nèi)膜炎、貧血、低蛋白血癥、甲亢、肺栓塞、洋地黃過量，治療是否到位？合并癥、并發(fā)癥（肝硬化、腫瘤）等；加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療； 血液超濾（腎衰、高度頑固性水腫）； 心衰同步化治療（三腔起搏器）：LBBB心衰； 不可逆