馮亮原發(fā)性肝癌課件

1、原 發(fā) 性 肝 癌Primary Carcinoma of the Liver蚌埠市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 馮亮蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 臨床學(xué)院 電話Q：55032105網(wǎng)址：1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、并發(fā)癥，診斷與鑒別診斷2.重點：實驗室和輔助檢查：腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.熟悉：定義、病因、發(fā)病機(jī)制、防治原則講授目的和要求 流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 預(yù)后、預(yù)防思考題講授主要內(nèi)容定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌.為我國常見惡性腫瘤之

2、一。流行病學(xué)特點死亡率：惡性腫瘤中列第二位 全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。男女之比為5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，中年男性多見。返回一、病毒性肝炎在我國，90%有乙肝感染背景HBV-DNA可以整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。西方國家，丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。二、食物與飲水大量飲酒酒精性肝病 肝硬化肝癌 HBV、HCV飲酒加速形成 黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng) 烈的致癌作用。 藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可能與肝癌有關(guān)。 二、食物與飲水被黃曲霉菌

3、污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達(dá)而發(fā)生肝癌AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。 三、毒物與寄生蟲血吸蟲亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥六、其他肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏也是重要的危險因素。幽門螺桿菌感染可能是危險因素之一返回病理一、分型（一）大體病理形態(tài)分型1.塊狀型 最多見，直

4、徑5cm，直徑10cm-巨 塊，可單個或多個。2.結(jié)節(jié)型 直徑10 cm塊狀型5 cm 結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般5cm左右。多在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑3cm，或相鄰二個癌結(jié)節(jié)直徑之和500g/L持續(xù) 1月AFP200g/L持續(xù) 8周AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤1.甲胎蛋白（AFP）AFP異質(zhì)體：有助提高診斷率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨床肝癌的可能肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%2.其他肝癌標(biāo)志物2.r-GT及 r-GT

5、 II ：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6% 3.異常凝血酶原（APT）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值。4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。5.-抗胰蛋白酶、堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I）。（二）影像學(xué)-1.超聲肝癌篩查的首先檢查方法可顯示直徑1cm的腫瘤，了解血供狀態(tài)有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)彌漫性肝癌小肝癌（箭頭）返回 巨塊型肝癌超聲影象 彌漫型肝癌超聲影象 轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象彩色多普勒血流顯像二維超聲多普勒頻譜圖

6、 原發(fā)性肝癌二維超聲彩色多普勒血流顯像多普勒頻譜圖 小肝癌 原發(fā)性肝癌門靜脈內(nèi)可見等回聲團(tuán)塊-門靜脈癌栓肝硬化癌變門靜脈癌栓影像學(xué)2.CT可顯示直徑為1cm以上的腫瘤為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前的常規(guī)檢查CT增強(qiáng)掃描：可進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和早期診斷率結(jié)合肝動脈造影（CTA)或注射碘油的肝動脈造影(lipoidol-CTA)，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)平掃肝內(nèi)腫瘤大多為低密度或混雜密度,因為存在脂肪變(低密度)、壞死(極低密度)、出血(不規(guī)則高密度 )和鈣化(極高密度 )，邊界不規(guī)則或呈分葉狀，與正常肝組織界線模糊

7、，少數(shù)有包膜平掃肝內(nèi)分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度。有脂肪肝或周圍有脂肪浸潤的肝癌病灶可為高密度肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化，邊界較平掃清楚，也可見到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán)。增強(qiáng)的持續(xù)效應(yīng)短（速升速降）：門脈期或延長期64.67%為低密度 少數(shù)為等密度，個別為仍然高密度 （見于脂肪肝、肝淤血和腎功能不全者）增強(qiáng)掃描可顯示腫瘤內(nèi)壞死、囊變、分隔，瘤內(nèi)密度不均勻。中心因壞死、出血或脂肪變性等可不強(qiáng)化肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描示病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動脈-門靜脈分流（病灶內(nèi)或病灶附近門脈早期濃密顯影），下腔靜脈或（和）門靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損平掃顯

8、示等密度的腫瘤、增強(qiáng)掃描后呈相對低密度肝癌供血主要來自肝動脈，因此，增強(qiáng)掃描顯示肝癌的最佳時間在注藥后40-90秒，大多數(shù)肝癌延時掃描表現(xiàn)為低密度（此點與血管瘤不同） 呈現(xiàn)：“快進(jìn)快出”大肝癌增強(qiáng)后的動態(tài)變化過程圖（平掃）：見低密度占位；圖（增強(qiáng)動脈期）：有不規(guī)則的邊緣增強(qiáng)；圖（增強(qiáng)門脈期）：進(jìn)一步邊緣強(qiáng)化；圖（增強(qiáng)門脈晚期，延遲掃描）：病灶又回到低密度小肝癌增強(qiáng)后的動態(tài)變化過程圖：動脈期病灶迅速明顯強(qiáng)化而呈高密度圖：門脈早期（過度期）病灶密度下降和肝實質(zhì)接近圖：門脈峰值期：病灶就呈低密度微小肝癌增強(qiáng)后的動態(tài)變化過程圖：肝內(nèi)有多個小的低密度，不容易與血管影相鑒別圖：動脈期個病灶迅速明顯強(qiáng)化而呈

9、高密度圖：門脈早期（過度期）病灶密度下降和肝實質(zhì)接近肝癌(巨塊型） 增強(qiáng)掃描：肝臟腫大，見一10cmX17cm的分葉狀低密度灶，其間有分隔樣強(qiáng)化，肝左葉外側(cè)段見肝內(nèi)膽管積氣進(jìn)一步掃描見病灶邊緣進(jìn)一步強(qiáng)化，呈現(xiàn)包膜“暈圈征”，其間有不規(guī)則無強(qiáng)化壞死區(qū)肝癌(巨塊型）平掃肝臟腫大，右葉見一大片低密度灶，邊界不清楚;增強(qiáng)掃描病灶邊緣強(qiáng)化,其間有分隔樣強(qiáng)化肝癌(混合型）CT平掃顯示肝臟彌漫性增大，密度不均勻，腹側(cè)外突，CT值48-51Hu,尾葉大超過中線，注藥后30秒鐘的動脈期肝內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)低密度灶顯示更加明顯，與肝組織密度差距加大；注藥物鐘后，肝組織與癌灶密度差進(jìn)一步加大肝癌（彌漫型）平掃：肝臟彌慢性腫

10、大，密度不均勻，CT值3l一42Hu；增強(qiáng)掃描：在部分正常肝組織強(qiáng)化襯托下，肝內(nèi)病灶大部顯示低密度改變，強(qiáng)化不明顯，境界不清。肝癌（特殊部位）圖1-4分別見癌位于尾葉、右后葉外生、右前葉外生、右椎旁和椎骨肝癌（平掃未見病灶）圖1平掃：肝內(nèi)未見確切病灶圖2動脈期掃描：大病灶及子灶均明顯強(qiáng)化，呈高密度圖3門脈期掃描： 小的子灶呈等密度不易發(fā)現(xiàn)，大病灶也不及動脈期清楚肝癌（無明顯強(qiáng)化）圖1平掃：肝右葉結(jié)節(jié)樣低密度病灶圖2增強(qiáng)動脈期：肝右葉低密度病灶無明顯強(qiáng)化圖3增強(qiáng)門脈期：肝右葉低密度病灶無明顯強(qiáng)化肝癌（無明顯強(qiáng)化）圖1平掃 ：下腔靜脈旁低密度病灶，邊界清圖2增強(qiáng)動脈期掃描 ：病灶與肝實質(zhì)密度一致不

11、易發(fā)現(xiàn)圖3門脈期掃描 ：病灶為低密度肝癌（周邊可見供血動脈）動脈期增強(qiáng)掃描 ： 病灶明顯不均勻強(qiáng)化，周邊可見增粗、扭曲的供血動脈.肝癌（有包膜）平掃見清晰完整的包膜，中央有低密度壞死，該病例為纖維板層樣肝細(xì)胞癌肝癌（有假包膜）門脈期掃描：包膜強(qiáng)化呈環(huán)形高密度帶延遲期掃描：包膜不完整，呈低密度帶改變,此多為假包膜肝癌 (有脂肪浸潤）圖1平掃，肝癌病灶密度不均勻，肝癌為稍高密度，并見周圍低密度(脂肪)圖2動脈期掃描，病灶強(qiáng)化不均勻；圖3門脈期掃描，病灶密度下降;圖4延遲掃描，病灶為低密度，并見更低密度脂肪。肝癌（伴鈣化）平掃和增強(qiáng)見肝右葉見一個約10cm的病灶，中間見2個點壯鈣化灶，其間有更低密度

12、粗條網(wǎng)隔狀壞死肝癌（伴癌灶內(nèi)出血）平掃肝右葉見約8cm的病灶，部分為高密度,CT值8393Hu，其間有低密度壞死,CT值32HU。瘤灶周圍低密度為肝脂肪浸潤，CT值30-46Hu;增強(qiáng)的動脈期病灶在強(qiáng)化的肝臟組織襯托下呈現(xiàn)相對低密度，周邊可見強(qiáng)化的假包膜；延遲掃描顯示病灶內(nèi)除低密度壞死區(qū)外，其余病灶與肝組織密度相近肝癌（伴癌灶內(nèi)出血）CT平掃，肝右后葉有一巨大腫塊影中間為低密度壞死區(qū)，壞死區(qū)內(nèi)可見高密度的出血灶肝癌（有門脈癌栓）圖1、門脈期掃描：門脈主干內(nèi)充盈缺損；圖2、門脈期掃描： 門脈主干明顯增粗，內(nèi)見充盈缺損，周圍見大量側(cè)枝血管建立；圖3、門脈期掃描門脈右支中斷；圖4、門脈期掃描門脈主干

13、和分支均未顯示肝癌（有門脈癌栓及血流灌注缺損）動脈期掃描：肝內(nèi)大片狀低密度區(qū)，內(nèi)見一強(qiáng)化的高密度灶，門脈右支中斷門脈期掃描 ：見楔形大片狀低密度區(qū)，門脈右支內(nèi)癌栓形成致血流灌注缺損肝癌（合并動脈門靜脈瘺）CT平掃肝右葉腫大，肝內(nèi)彌漫低密度改變，邊界不清，CT值38Hu。尾葉增大，越中線；增強(qiáng)掃描肝右葉見一8cm x10cm低密度區(qū)，其間有團(tuán)狀強(qiáng)化與主動脈密度相同，提示有動靜脈分流征象。肝癌（合并動脈門靜脈瘺、門靜脈癌栓、胃靜脈曲張）圖1：肝動脈早期門靜脈左右支顯影，肝右葉低密度；圖2：門靜脈癌栓、胃靜脈明顯擴(kuò)張迂曲；圖3：DSA在動脈早期同時顯示腫瘤血管和粗大門靜脈；圖4：注射組織膠栓塞堵瘺后

14、門靜顯影消失，僅留腫瘤血管肝癌（術(shù)后復(fù)發(fā)）圖1平掃：肝右葉下段低密度區(qū)，邊界不清；圖2動脈期掃描；手術(shù)疤痕旁兩個明顯強(qiáng)化的高密度病灶；圖3門脈期掃描：病灶呈略低密度；圖4延遲期掃描：病灶較門脈期更為清楚肝癌（無水酒精注射術(shù)后）動脈期與門脈期掃描，病灶呈低密度，邊界清楚無強(qiáng)化，說明腫瘤已經(jīng)完全壞死肝癌（無水酒精注射術(shù)后）圖1動脈期掃描 ：病灶周邊有強(qiáng)化（存活瘤組織），中心壞死區(qū)無強(qiáng)化圖2門脈期掃描：病灶回到低密度肝癌（TACE前后）圖1：TACE前增強(qiáng)掃描病灶為低密度圖2：TACE后平掃部分病灶碘油積聚良好，部分病灶壞死液化，部分病灶縮小甚至消失肝癌（TACE后）平掃：圖1肝右葉病灶內(nèi)大部有碘油

15、沉積，只有中央一小部分沒有積聚；圖2肝右葉病灶內(nèi)一半有碘油沉積，另外一半沒有。沒有碘油沉積的部分為壞死區(qū)（也有的是病灶少動脈血供或者為碘化油沒有灌注到該部位）肝癌（TAE術(shù)后）圖1平掃：肝右后葉病灶內(nèi)有散在碘油沉積圖2動脈期增強(qiáng)掃描：存活腫瘤組織有明顯強(qiáng)化，呈高密度，與前者對照，該部位無碘油沉積。肝癌（TAE術(shù)后MRI）圖1： T1像，病灶為不均勻低信號圖2：T2像，病變周邊組織為高信號（殘留存活腫瘤）圖3：增強(qiáng)，T2為高信號的病灶部分明顯強(qiáng)化，符合存活腫瘤組織特征影像學(xué)MRIMRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對顯示子瘤和瘤栓有價值磁共振成像（MRI）示冠狀（左）及軸位（右）顯示肝右葉后下

16、段直徑1.5cm大小的局限性病變，經(jīng)病理證實為原發(fā)性肝癌返回影像學(xué)選擇性肝動脈造影能顯示直徑1-2cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)90%手術(shù)前造影可明確腫瘤的部位、估計切除范圍數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）B超CT同一個病灶在不同檢查下表現(xiàn)MRIDSA返回（三）肝穿刺活檢有創(chuàng)傷性檢查，一定的危險性，有出血、針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險。陽性者可確診，最可靠方法。超聲或CT引導(dǎo)方法腹腔鏡剖腹探查返回診 斷具有典型臨床表現(xiàn)的病例不難診斷，但往往已到晚期。對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作上述其他檢查。對高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記物陽性

17、，35歲以上）6-12月性超聲及AFP檢測篩查。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足3項任1項非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 符合2種影像學(xué)檢查均有 2cm的肝癌特征性占位病變 2、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1個（ 2cm的肝癌特征性占位病變） AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 活檢陽性返回鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病肝膿腫肝局部脂肪浸潤 肝硬化早期；糖尿病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤其他肝臟良惡性腫瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包蟲病等鑒別診斷-11、繼發(fā)性肝癌：肝外有原發(fā)腫瘤；AFP陰性（少數(shù)陽性）。確診關(guān)鍵是找到肝

18、外原發(fā)癌的證據(jù)。2、肝硬化：兩者可同時存在。反復(fù)檢測AFP，密切觀察病情。3、活動性肝?。?、慢性肝炎，肝硬化活動期）動態(tài)觀察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常數(shù)倍，提示活動性肝病。如果二者曲線分離，即AFP升高而ALT正?；蚪档停瑒t多考慮原發(fā)性肝癌。 鑒別診斷-24、肝膿腫：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，WBC升高；B超可探膿腫液性暗區(qū)，穿刺抽出膿液，抗病原體治療有效。5、肝局部脂肪浸潤： 肝硬化早期；糖尿病，肝動脈造影和肝穿刺活檢有助鑒別6、肝其他良惡性占位病變：肝血管病、多囊肝、包蟲病、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等。 返回治療手術(shù)治療局部治療 1.經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注

19、射無水乙醇（PEC） 2.射頻消融術(shù)（RF） 3.肝動脈栓塞（TAE）肝移植藥物治療患者教育前進(jìn)手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證為： （1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者 （2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50% （3）無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 （4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者 （5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者 （6）經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者返回局部治療1.無水酒精注射法（PEI）：無水乙醇注射肝癌組織，癌細(xì)胞變形、脫水、壞死；使用3cm；達(dá)治療性切除2.物理療法：射頻消融術(shù)（RF）： 超聲、開腹條件電極插入肝癌組織，熱流效應(yīng)毀損病變組織；達(dá)治療性切除 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 局部治療3.肝動脈插管化療加栓塞（TACE） 非手術(shù)治療中晚期常用方法 栓塞材料、注入滋養(yǎng)腫瘤動脈，阻斷腫瘤血供，發(fā)生缺血壞死等 非手術(shù)首先方案，靶向性、創(chuàng)傷小、可重復(fù)、易接受 4至6周重復(fù)一次 一般2至5次肝動脈插管灌注+栓塞經(jīng)皮肝穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)經(jīng)股動脈穿刺致腫瘤分支肝動脈栓塞材料：明膠海棉(栓塞肝動脈分支，中央性栓塞)、碘化