中風(fēng)歷節(jié)病篇課件

1、中風(fēng)歷節(jié)病脈證並治第五 胡子毅江西中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院目的要求了解中風(fēng)與歷節(jié)兩病合篇的意義和概念。熟悉中風(fēng)與歷節(jié)的病因病機(jī)。掌握中風(fēng)的辨證特點(diǎn)及歷節(jié)病的證治。背誦原文第2條（第二段）、8、10 條。概說(shuō)病名中風(fēng)、歷節(jié)合篇意義同屬?gòu)V義風(fēng)病范圍均以正氣先虛為發(fā)病原因均有肢體癥狀病名解釋中風(fēng)：中風(fēng)是以突然昏倒，不省人事，伴有口眼喎斜、語(yǔ)言不利、半身不遂；或不經(jīng)昏倒而僅以喎僻不遂為主證的疾病。 名稱由來(lái)：因本病起病急驟，證見(jiàn)多端，變化迅速，與自然界風(fēng)性善行數(shù)變的特性相似，遂類比而名之中風(fēng)；又因其發(fā)病突然，亦稱“卒中”。 從篇中所述中風(fēng)脈證看來(lái)，均屬正氣虧虛，氣血瘀阻，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈臟腑所致。雖然外受風(fēng)邪可

2、成為發(fā)病之誘因，但內(nèi)因還是正氣虧虛。但唐宋以前，多以“內(nèi)虛邪中”立論，以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主。唐宋以后，特別是金元時(shí)代，才突出“內(nèi)因”，重視以“內(nèi)因”立論，才使得中風(fēng)的病因病理的闡述和治法日趨完善。中風(fēng)屬于古代四大證（風(fēng)勞臌膈）之一，為較難治療的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及面神經(jīng)麻痹等病可參照中風(fēng)進(jìn)行治療。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性炎性、系統(tǒng)性的自身免疫病，表現(xiàn)為外周動(dòng)關(guān)節(jié)持續(xù)性和進(jìn)行性的滑膜炎，繼而引起軟骨破壞和骨侵蝕，造成關(guān)節(jié)畸形，成為該病的標(biāo)志，并可有多種多樣的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。幾乎所有的RA病人都累及手和腕關(guān)節(jié)，這些關(guān)節(jié)一般是

3、最先受累，也是晚期產(chǎn)生特征性畸形的部位典型RA手的PIP梭形腫脹9滑 膜炎) RA典型的早期特征是近端指問(wèn)關(guān)節(jié)(PIP)因腫脹(滑膜炎)產(chǎn)生的梭形外觀(黃色箭頭所示)常伴有掌指關(guān)節(jié)(MCP)對(duì)稱性腫脹，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)很少受累f白色箭頭所示)RA手的腱鞘囊腫RA手的腱鞘囊腫，占50 %，多位于手背的伸肌腱處晚期RA手紐扣花畸形進(jìn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸（手指肌腱受損拉扯）晚期RA手“之”字變形晚期RA手掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞及掌側(cè)半脫位關(guān)節(jié)變形，功能障礙。中風(fēng)主要內(nèi)容中風(fēng)與痹證的鑒別中風(fēng)的病因病機(jī)癥狀中 風(fēng)中風(fēng)與痹證的鑒別夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然

4、。（原文第1條）討論：對(duì)痹的認(rèn)識(shí)有兩種看法1.“痹”為痹證：如沈目南、尤在涇中風(fēng)與痹證鑒別2.“痹”指經(jīng)脈痹阻：如張路玉“此為痹”一句，指本病的主要病機(jī)為經(jīng)脈痹阻。中 風(fēng)內(nèi)虛外風(fēng)的病因病機(jī)寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。 （原文第2條第一段）詞解：賊邪不瀉、喎僻提示：從脈象論述外風(fēng)的病因?yàn)檠擄L(fēng)邪內(nèi)中，并指出口眼喎僻的機(jī)理。討論：中 風(fēng)討論1.脈?。翰坏饔斜碜C，亦主里虛虛勞病篇：男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。（4）2.邪氣反緩，正氣即急：“邪氣”指中邪的一側(cè)，“緩”即松弛

5、?！罢龤狻敝肝词苄暗囊粋?cè)，“急”即拘急。歪左者病反在右，向右者病反在左3.外風(fēng)的診斷：脈浮或寸脈浮是必具條件。中 風(fēng)三、癥狀邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。（原文第2條第二段） 討論：1.中風(fēng)的四種類型中 風(fēng)2.“入”與“在”的意義3.中風(fēng)分四類說(shuō)明病證的深重淺輕，并非風(fēng)邪中人有一定的途徑。目前臨床上一般以邪在經(jīng)絡(luò)為一型，邪在臟腑為一型。中何腑何臟關(guān)于“腑”趙以德、周揚(yáng)俊等：胃沈明宗、尤在涇等：胸中奇恒之腑的腦關(guān)于“臟”徐忠可、沈目南等：心丹波元簡(jiǎn)、元堅(jiān)父子：心脾中 風(fēng)“入”與“在”的意義在絡(luò)、在經(jīng)在臨床表現(xiàn)上很難截然分開(kāi)，入腑、入臟亦如

6、是，所以仲景以“在”與“入”分別表示其間的密切關(guān)系?！霸凇庇袦\在，“入”有深入之意，故“在絡(luò)”、“在經(jīng)”屬病輕，易治，預(yù)后良好；“入腑”、“入臟”屬病重，難治，預(yù)后不良。中 風(fēng)一、歷節(jié)成因肝腎不足，水濕內(nèi)侵血虛風(fēng)擾，風(fēng)血相搏飲酒汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)濕相合附：第9條附：第5條歷 節(jié)（一）肝腎不足，水濕內(nèi)侵寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。（原文第4條）討論：1.病機(jī)分析：2.原因？3.黃汗：歷節(jié)病中的并發(fā)癥狀，與黃汗病不同。歷 節(jié)病機(jī)分析寸口脈沉而弱肝腎不足筋骨虛弱腠理開(kāi)時(shí)阻滯經(jīng)脈氣血流行關(guān)節(jié)疼痛水入郁積，流注關(guān)節(jié)汗出入水中引起肝腎虧虛的原

7、因：結(jié)合第九條，仲景指出與飲食有關(guān)。過(guò)食酸則傷肝壞筋，過(guò)食咸則傷腎壞骨，結(jié)合臨床，以勞倦過(guò)度，房室太過(guò)多見(jiàn)。（二）血虛風(fēng)擾，風(fēng)血相搏少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。（原文第6條）討論：1.少陰脈：手少陰神門(mén)、足少陰太溪2.治療：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，可用防己地黃湯。歷 節(jié)（三）飲酒汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)濕相合盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。（原文第7條）詞解：盛人討論：肥胖之人，盛于外而虛于內(nèi)。肥人多濕多痰，濕盛于內(nèi)，陽(yáng)氣虛弱，故脈見(jiàn)澀小。盛人中虛，故動(dòng)則氣短（喘氣）。陽(yáng)氣虛本易自汗出，加上飲酒又逼汗出，腠理大開(kāi)，給外風(fēng)造成可乘之機(jī)，外風(fēng)

8、入內(nèi)與濕相合，故形成歷節(jié)、疼痛不可屈伸。歷 節(jié)二、證治風(fēng)濕偏勝的歷節(jié)證治寒濕偏勝的歷節(jié)證治歷 節(jié)（一）桂枝芍藥知母湯證諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（原文第8條）歷 節(jié)詞解：提示：論風(fēng)濕偏勝，化熱傷陰的歷節(jié)證治。討論：1.證治分析2.方證補(bǔ)充3.加減運(yùn)用：主要用于風(fēng)濕病之類諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸1、魁羸：關(guān)節(jié)腫大變形，2、尪羸：肌肉消瘦，短小曲背腳腫如脫桂枝芍藥知母湯證運(yùn)用1、風(fēng)偏盛：重用桂枝、防風(fēng)，選加威靈仙、千年健2、寒邪盛：重用麻黃、桂枝、附子，甚至加川烏、細(xì)辛3、濕邪重，重用白術(shù)，另加蒼術(shù)、薏苡仁、防己4、陰虛或熱象重，則知母、芍藥重用，桂枝、附

9、子減量，酌加生地、生石膏5、上肢痛，選加桑枝、羌活、姜黃6、下肢痛，選加獨(dú)活、淮牛膝、木瓜7、肝腎虧虛，選加杜仲、川斷、桑寄生、補(bǔ)骨脂、狗脊、仙靈脾8、氣虛者，加黃芪、黨參，證治分析（圖解）： 頭眩上犯頭目風(fēng) 祛風(fēng) 麻黃桂枝防風(fēng)附子白術(shù)溫經(jīng)除濕濕腳腫如脫留注下肢中阻留注于筋脈關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢氣機(jī)短氣擾亂胃氣溫溫欲吐和胃降逆止嘔肢節(jié)疼痛腫大（附子） 止 痛日久不解正氣日衰傷陰化熱邪郁發(fā)熱不解清熱（知母）身體羸瘦和陰（芍藥）甘草生姜2.證狀補(bǔ)充知母、芍藥和陰清熱風(fēng)濕化熱：關(guān)節(jié)灼熱疼痛麻、桂、防、姜合用表寒：惡寒發(fā)熱、寒重?zé)彷p溫藥多于涼藥寒重?zé)彷p外邪誘發(fā)脈浮歷 節(jié)（二）烏頭湯證病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，

10、烏頭湯主之。（原文第10條）提示：指出寒濕偏勝的歷節(jié)證治。討論：1.證治分析：2.癥狀補(bǔ)充：關(guān)節(jié)疼痛多劇烈，痛處怕冷怕風(fēng)，苔白，舌質(zhì)淡，脈象沉細(xì)緊。歷 節(jié)3.與桂枝芍藥知母湯比較4.運(yùn)用 證治分析：散祛寒濕凝著關(guān)節(jié) 絡(luò)脈痹阻氣血不通疼痛劇烈不可屈伸緩急止痛比較項(xiàng) 目病 機(jī)癥 狀治 法桂枝芍藥知母湯烏 頭 湯風(fēng)濕歷節(jié)關(guān)節(jié)灼熱祛風(fēng)除濕行痹清熱關(guān)節(jié)疼痛劇烈不可屈伸，怕冷寒濕歷節(jié)溫經(jīng)祛寒除濕解痛歷 節(jié)烏頭湯臨床運(yùn)用主要用于治療寒濕歷節(jié)。有使用本方治療三叉神經(jīng)痛、急性腸梗阻、痛經(jīng)的報(bào)道。本方加入蟲(chóng)類藥，可用于治療硬皮病。有熱者不可用本方。烏頭有毒，應(yīng)掌握適當(dāng)?shù)挠梅āv 節(jié)烏頭的用法要久煎?？捎美渌逅帲?/p>

11、但水干不宜加冷水。烏頭或附子水煎3至4小時(shí)以上，烏頭堿即可被破壞而不含毒性。應(yīng)與含有機(jī)酸的藥物如烏梅、蜂蜜等相配伍。有機(jī)酸與生物堿結(jié)合成鹽，能使其易溶于水而提高療效。若見(jiàn)瞑眩反應(yīng)，不能只以為其有效，而忽視其中毒的發(fā)展?？梢源髣┝康母什?、蜂蜜或綠豆湯解其毒。歷 節(jié)我對(duì)類風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)（一）類風(fēng)濕屬于中醫(yī)“痹證”范疇。多稱“歷節(jié)病”“尪痹”“頑痹”。（二）病因：內(nèi)因肝腎氣血不足，外感風(fēng)、寒、濕、毒邪，氣血經(jīng)絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。（三）病機(jī)：分寒痹（風(fēng)寒濕痹）、熱痹（濕熱阻痹）、瘀痹（痰濁瘀結(jié)、瘀血阻絡(luò)）虛痹（肝腎氣血兩虛）。初期多實(shí)證、后期多虛證。歸納病因病機(jī)：為一虛（氣血陰陽(yáng)）二邪（風(fēng)寒濕）三

12、瘀（熱痰血）。（四）主癥：痛、腫、僵（直）變（形） （五）辨證分型（簡(jiǎn)化三型）1、風(fēng)濕痹證（外寒內(nèi)熱而痛輕）：桂枝芍藥知母湯。2、寒濕痹證（內(nèi)外皆寒而痛重）：烏頭湯3、濕熱阻痹：白虎加桂枝湯，四妙丸加減。風(fēng)濕類疾病的證治一、類風(fēng)關(guān)1、辯證用藥思路 總原則：扶正祛邪 具體治法：初期邪淺在四肢經(jīng)絡(luò)，選藤 解表 中期血脈瘀阻，活血通脈 后期用蟲(chóng)藥搜剔筋骨除痹， 并用益氣助陽(yáng)扶正之品 風(fēng)濕類疾病的證治2、常用藥類風(fēng)濕有效藥：雷公藤，青風(fēng)藤，丁公藤，三棱，莪術(shù)，雞血藤夾痰見(jiàn)腫脹：白芥子，皂角，半夏，地龍，僵蠶，膽南星夾瘀見(jiàn)紫暗：桃仁，紅花，三棱，莪術(shù)，雞血藤寒盛痛?。焊阶?，烏頭，全蝎，蜈蚣濕盛則腫：白術(shù)

13、，茯苓，萆薢，車前草，桂枝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，環(huán)形紅斑：水牛角，土茯苓，丹皮，赤芍，石膏，黃柏，白花蛇舌草，山慈菇筋脈拘急增生強(qiáng)直：穿山甲，徐長(zhǎng)卿，木瓜，伸筋草5、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，環(huán)形紅斑；水牛角、土茯苓、丹皮、赤芍、石膏、黃柏、白花蛇舌草、山慈菇6、關(guān)節(jié)僵腫拘急：蜂房、僵蠶、葛根、穿山甲、白芍7、背脊部痛：鹿角片、烏梢蛇、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、地鱉蟲(chóng)；8、筋脈拘急增生強(qiáng)直：穿山甲、穿山龍、徐長(zhǎng)卿、木瓜、伸筋草。徐長(zhǎng)卿、露蜂房能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。徐長(zhǎng)卿地膚子和煎抗異體蛋白過(guò)敏。 妙用蟲(chóng)類，辨證用蟲(chóng)。 “蟲(chóng)蟻搜剔，鉆透驅(qū)邪” 現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家朱良春治風(fēng)濕善于用蟲(chóng)，指出腎督虧虛乃是歷節(jié)病的重要病理基礎(chǔ)，認(rèn)為肝腎虧虛

14、，精血俱損，督脈經(jīng)氣痹阻，陽(yáng)氣不能敷布，全身機(jī)能衰弱，乃此病之本，這對(duì)于臨床有著重要的指導(dǎo)意義。認(rèn)為歷節(jié)病中后期，關(guān)節(jié)腫大變形，病深邪重，必用蟲(chóng)藥?！跋x(chóng)蟻搜剔，鉆透驅(qū)邪”1、寒濕：白花蛇 蘄蛇 烏梢蛇2、化熱關(guān)節(jié)紅腫；：地龍、牛角、羚羊粉、山羊角配忍冬藤、透骨草、黃柏3、夾痰：關(guān)節(jié)僵腫變形：僵蠶、蜂房、蜣螂4、夾瘀：地鱉蟲(chóng)、水蛭5、痛甚：全蝎、蜈蚣（與附子、烏頭、馬錢子交替用）6、背部劇痛：九香蟲(chóng)配葛根、秦艽7、腰脊痛：烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)、蜂房加狗脊、川斷8、背脊強(qiáng)直而痛駝背：鹿角片、烏梢蛇壯陽(yáng)通督。配骨碎補(bǔ)、鹿銜草；9、經(jīng)脈拘攣不利：穿山甲配蘇木、伸筋草。10、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)：水牛角、赤芍、丹皮。蟲(chóng)類過(guò)敏：徐長(zhǎng)卿15g、地膚子15g煎服風(fēng)濕類疾病的證治二、風(fēng)濕病1、辨病性風(fēng)麻、桂、防、細(xì)寒附、肉、淫、巴、威靈仙、伸筋草濕蒼、防、薏、萆熱秦艽、防己、桑枝、豨薟草、臭梧桐、