急性ST段抬高心肌梗死指南解讀-課件

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療2010 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中 華心血管病雜志編輯委員會2012 ESC2013 ACCF/AHA目 錄一、前言二、心肌梗死的定義、診斷和分類三、早期醫(yī)療與急診流程四、臨床和實驗室評價、危險分層五、人院后初始處理和再灌注治療六、抗栓和抗心肌缺血治療七、特殊類型STEMI八、并發(fā)癥及處理九、出院前危險性評估十、二級預(yù)防與康復(fù)治療一、前言2013年ACCF/AHA重點強調(diào)了在再灌注治療的進(jìn)展、地區(qū)性系統(tǒng)護(hù)理的組織、轉(zhuǎn)運策略、以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療、優(yōu)化以患者為中心開展護(hù)理的二級預(yù)防策略。指南對治療的建議以國際通用方式表示 建議分類：類： 已證實和一

2、致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng) 該應(yīng)用。類： 某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存 在不同觀點。a類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施 或操作是適當(dāng)?shù)?。b類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效， 需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。類: 已證實和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對某 些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別： A: 資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析。 B：資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機(jī)對照研究。 C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。二、心肌梗死的定義、診斷和分類（一）定義

3、AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個不同方面定義。 按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。（三）心肌梗死臨床分類分類描述型與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。型繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓型突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳等a型伴發(fā)于PCI的心肌梗死b型伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死型伴發(fā)于CABG相關(guān)的心肌梗死STEMI的病理學(xué)STEMICK- MB or c

4、TnNSTEMI /UAPcTn or not (一)早期分診和轉(zhuǎn)運推薦擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI的醫(yī)院未開展或不能獨立開展直接PCI的醫(yī)院開始溶栓治療非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗患者（b,C）高?；颊邞?yīng)及時轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影，PCI,CABG（a,B）在可行直接PCI的醫(yī)院評估冠脈造影的時機(jī)轉(zhuǎn)運患者至可行PCI醫(yī)院（，A）請有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨立進(jìn)行PCI的醫(yī)院行直接PCI（b,C）送導(dǎo)管室行直接PCI（，A） 隨著轉(zhuǎn)運的延遲，直接 PCI 相比溶栓治療的優(yōu)勢逐漸減少，延遲超過 120 分鐘兩者預(yù)后

5、基本相似。 若延遲在 90 120 分鐘之間，轉(zhuǎn)運 PCI 仍然優(yōu)于溶栓治療。癥狀識別呼叫120入院后導(dǎo)管室入院前 心肌細(xì)胞喪失增加PCI治療時間的延遲時間就是生命,時間就是心肌四、臨床和實驗室評價、危險分層臨床評估病史采集體格檢查實驗室檢查鑒別診斷危險分層心電圖心肌標(biāo)志物超聲心動圖主動脈夾層心包炎急性肺動脈栓塞氣胸和消化道疾病高齡、女性、killip分級II-級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高溶栓治療失敗新發(fā)生心臟雜音AMI診斷至少具備以下兩條A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的動態(tài)演變C：心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變 應(yīng)注意非典

6、型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的 表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。血清生化標(biāo)志物A：建議于入院即刻、2-4小時、6-9小時、12-24小時 測定。B：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標(biāo)志物， AMI癥狀發(fā)生后2-4小時開始升高，10-24小時達(dá)到 峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即 可診斷AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床 特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài) 變化。 由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間（7- 14d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。血清生化標(biāo)志物磷酸肌酸激酶（CK）廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性

7、， 因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和乳酸 脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診 斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難或暈厥，無心電圖動態(tài)變化。急性肺動脈栓塞：突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咳血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及CTA有助鑒別。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位可減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸：呼吸困難、胸

8、痛、患側(cè)呼吸音減弱，胸片明確。消化道疾病：有消化道癥狀、體征。危險分層 危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況下不 斷更新最初的評估。1、獨立危險因素：高齡、女性、killip分級-級 既往心肌梗死、心房顫動（房顫）前壁心肌梗死、 肺部啰音、血壓100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌鈣蛋白明顯升高。2、溶栓治療失敗（胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高）3、血液動力學(xué)異常的下壁STEMI4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔 或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診（一）住院后初始處理一般處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥血液

9、動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高危患者臥床時間可適當(dāng)延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正缺氧嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題(二)再灌注治療具有PCI 能力的醫(yī)院再灌注策略:建議 無 PCI 能力的醫(yī)院再灌注策略:建議I 級 直接 PCI治療應(yīng)針對缺血癥狀持續(xù)時間少于 12小時的STEMI 患者。（證據(jù)等級A） 直接 PCI 治療應(yīng)針對缺血癥狀持續(xù)時間少于 12 小時、不宜

10、使用纖維蛋白溶解療法（與首次醫(yī)療接觸延遲無關(guān)）的患者。（證據(jù)等級 B） 直接 PCI治療應(yīng)針對發(fā)生心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭（與心肌梗死出現(xiàn)的延遲無關(guān)）的患者。（證據(jù)等級 B） IIa 級 對于癥狀出現(xiàn)后 12 至 24 小時內(nèi)，臨床和/或心電圖證據(jù)表明存在局部缺血的患者，適宜采用直接 PCI治療。（證據(jù)等級 B） III 類：危害 對血液循環(huán)穩(wěn)定的STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療時應(yīng)避免對非梗死動脈進(jìn)行PCI。（證據(jù)等級 B） IIa 類 對進(jìn)行直接 PCI 治療的患者適宜采用人工血栓抽吸。（證據(jù)等級 B） 直接PCI血栓抽吸直接PCI應(yīng)用支架I 類 在直接 PCI 治療時置入支架（裸支架

11、或藥物洗脫支架）對 STEMI 患者有效。（證據(jù)等級A） 對于出血風(fēng)險較高、無法進(jìn)行 1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計1年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。（證據(jù)等級 C） 直接PCI應(yīng)用支架III 類：危害 對無法進(jìn)行延長 DAPT 治療或不耐受的 STEMI 患者而言，應(yīng)避免在直接 PCI時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。（證據(jù)等級B） 直接PCI抗血小板治療直接PCI抗血小板治療I 類 1.直接 PCI前患者應(yīng)服用阿司匹林 163-325mg。（證據(jù)水平B） 2.直接 PCI后患者應(yīng)持續(xù)服用阿司匹林，時間不限。（證據(jù)水平 A） 3

12、.應(yīng)在直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。可選藥物包括： 氯吡格雷 600mg（證據(jù)水平B）；或 普拉格雷 60mg（證據(jù)水平B）；或 替卡格雷 180mg（證據(jù)水平B）4.直接 PCI治療過程中植入支架（裸支架或藥物洗脫支架）的 STEMI 患者術(shù)后應(yīng)接受1年的 P2Y12抑制劑治療，維持劑量如下： 氯吡格雷 75mg/日（證據(jù)水平B）；或 普拉格雷 10mg/日（證據(jù)水平B）；或 替卡格雷 90mg*2 次/日（證據(jù)水平B） 直接PCI抗血小板治療IIa 類 直接 PCI 治療后，患者適宜每日服用 81mg 阿司匹林而非較高的維持劑量。（證據(jù)水平B）

13、 在服用普通肝素（UFH）的 STEMI 患者進(jìn)行直接 PCI 治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa 受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級 A）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級 B）或雙片劑埃替非巴肽（證據(jù)等級 B）。 IIb 類 STEMI 患者直接 PCI治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實驗室環(huán)境（如救護(hù)車、急診室）中為患者靜脈注射 GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 在 STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療的過程中，在冠狀動脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。（證據(jù)等級 B） 在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的 P2Y12抑制劑。

14、（證據(jù)等級C） 直接PCI抗血小板治療III 類：危害 先前有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。（證據(jù)等級 B） 直接PCI抗血小板治療直接PCI抗凝治療I 類 對于進(jìn)行直接PCI 的STEMI患者，推薦如下抗凝方案： 注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平 C）；或 有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。（證據(jù)水平 B） IIa 類 對于具有高出血風(fēng)險的進(jìn)行直接 PCI 治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療。（證據(jù)水平 B） 直接PCI抗凝治療直

15、接PCI抗凝治療III 類：危害 磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助 PCI治療。（證據(jù)水平 B） 在未植入支架時，可以對部分患者進(jìn)行氣囊血管成形術(shù)。與替卡格雷聯(lián)用時，推薦阿司匹林維持劑量為 81mg/日。 (二)再灌注治療無 PCI 能力的醫(yī)院再灌注策略:建議在首次醫(yī)療接觸(FMC)120分鐘內(nèi)進(jìn)行初級 PCI預(yù)期有延遲時的溶栓治療 溶栓治療溶栓治療I級 在無禁忌證時，應(yīng)給予 ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治療。當(dāng)預(yù)料到初級 PCI治療不能在FMC120 分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在在缺血癥狀發(fā)作 12小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級別：A） IIa級 存在 PCI禁忌癥和 PCI

16、不起作用的時候，如果在發(fā)病 12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。（證據(jù)級別：C） III 類：危害 ST 段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或當(dāng)出現(xiàn)與 aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。（證據(jù)級別：B）溶栓治療 溶栓獲益溶栓治療是通過溶解動脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流。發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相

17、當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。院前溶栓獲益更大，但條件難以達(dá)到 溶栓禁忌證（一）既往任何時間腦出血病史。腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)。顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)?？梢芍鲃用}夾層?；顒有猿鲅蛘叱鲅刭|(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓大

18、于等于 180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。 溶栓禁忌證（二）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。妊娠。活動性消化性潰瘍。目前正在應(yīng)用抗凝劑國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險越大。 另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。年齡大于等于75歲患者應(yīng)首選PCI，若選擇溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，酌情

19、減少溶栓藥物劑量。 溶栓劑選擇非特異性纖溶酶原激活劑: 常用的有鏈激酶和尿激酶特異性纖溶酶原激活劑: 人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,選擇 性更高，半衰期延長，適合彈丸式靜脈推 注,可院前使用。 纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以 防止再閉塞。 劑量和用法備注： 冠狀動脈TIMI血流一般是指急性心肌梗死時梗死相關(guān)血管的血流情況，冠狀動脈造影將其分為4級：TIMI0級：無灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流（造影劑）充盈。TIMI級：微灌流，即造影劑通過閉

20、塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。TIMI級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。TIMI級：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。溶栓治療抗血小板治療溶栓治療I級 STEMI 的患者接受溶栓治療時，阿司匹林（162 325mg負(fù)荷劑量）和氯吡格雷（年齡75歲患者負(fù)荷劑量為 300 mg，年齡 75 歲的患者為75mg 劑量）的。（證據(jù)級別：A） STEMI的患者接受溶栓治療時阿斯匹林應(yīng)繼續(xù)給藥。（證據(jù)級別：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少 14天（證據(jù)級別：A），長者可達(dá)1 年（證據(jù)級別：C） IIa級 溶栓治療后維

21、持使用每天阿司匹林 81mg較高劑量是合理的。 （證據(jù)級別：B） 抗血小板治療溶栓治療抗凝治療I級 接受溶栓治療再灌注的 STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療至少 48小時，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止為最佳。（證據(jù)級別：A）推薦的治療方案包括： UFH作為權(quán)重調(diào)整后的靜脈注射和輸液給藥目的是為了使48小時內(nèi)或至血運重建后，活化的部分凝血活酶時間為對照的 1.5-2.0倍（證據(jù)級別：C） 依諾肝素應(yīng)根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥。先給予靜脈注射，然后在15 分鐘內(nèi)通過皮下注射，直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá) 8 天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止。（證據(jù)級別：A） 磺達(dá)肝癸先給與初始靜脈注射劑

22、量，然后如果估計的肌酐清除率大于30ml/min，在 24 小時內(nèi)每日由皮下注射給藥，直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá) 8 天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止。（證據(jù)級別：B） 溶栓治療抗凝治療溶栓治療轉(zhuǎn)運PCI 溶栓治療后 STEMI患者轉(zhuǎn)運至具有 PCI資質(zhì)的的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影 I級 發(fā)展成心源性休克或急性嚴(yán)重心衰的 STEMI 患者，即使心肌梗塞發(fā)生后治療延遲，如果適合，推薦將其轉(zhuǎn)運到具有 PCI 資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影。（證據(jù)級別：B） IIa 級 STEMI 患者表現(xiàn)出未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的證據(jù)時，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI 資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影是合理的。（證據(jù)級別：B） 已經(jīng)接受溶栓

23、治療的 STEMI 患者即使有血流動力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影仍是合理的?；颊哌壿嬌先朐涸煊翱梢员M快開展，最好在 24 小時內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第 2-3小時內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級別：B）溶栓治療轉(zhuǎn)運PCI 雖然個別情況會有所不同，臨床穩(wěn)定是指低心排出量、低血壓，持續(xù)性室性心動過速，明顯的休克，高級別室性或有癥狀的室上性心動過速，自發(fā)的復(fù)發(fā)性缺血等不良事件的缺乏（不發(fā)生）。溶栓治療轉(zhuǎn)運PCI出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。高齡、低體重、女性、既往腦血管

24、疾病史、人院時收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療(2)影像學(xué)檢查(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血(3)測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、 D-二聚體，并化驗血型及交叉配血(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等(5)必要時使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時間異常，可輸人6-8

25、U血小板(6)適當(dāng)控制血壓療效評估血管再通的間接判斷指標(biāo)：冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50% TIMI 2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級)（2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶 峰提前到14h內(nèi)（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要擇期介入治療 冠

26、脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用 推薦等級I級 ：ST段抬高心肌梗死患者滿足以下任意一條件者，可通過心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運重建 首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)等級：B） 出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）或者 住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級 C） 擇期介入治療 冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用 推薦等級IIa 級 再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證據(jù)等級：B） 出院前，進(jìn)行溶栓治療后病情平穩(wěn)的 ST 段抬高心梗

27、患者出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24 小時內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時內(nèi)。擇期介入治療擇期介入治療經(jīng)皮冠脈介入治療在早期行溶栓或未行再灌注治療患者中的運用 推薦等級I級 冠脈條件適宜或滿足以下任意一條件的患者，方可行經(jīng)皮冠脈介入治療治療以解除解剖學(xué)上顯著狹窄的閉塞動脈 /心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)等級：B） 出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）或者 住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級：C）擇期介入治療推薦等級 IIa 級 再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有行擇期 PCI 的指證，在接診醫(yī)院有條件的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證

28、據(jù)等級：B） 對于進(jìn)行溶栓治療后的病情平穩(wěn)的 ST 段抬高心?；颊?，其顯著狹窄的閉塞動脈有行擇期 PCI 治療指證。在接診醫(yī)院有條件的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24 小時內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初 2-3小時內(nèi)。（證據(jù)等級：B） 擇期介入治療推薦等級 IIb 級 對于病情平穩(wěn)的 ST 段抬高性心肌梗死患者，發(fā)病 24 小時后，對顯著狹窄的梗死動脈的擇期PCI 是介入治療的一部分。（證據(jù)等級：B） 推薦等級 III 級：無獲益 對于血流動力學(xué)及心電平穩(wěn)且無嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)，僅 1 到 2 血管病變的無癥狀ST 段抬高性心肌梗死患者，不應(yīng)在發(fā)病 24小時后，對完全閉塞的梗死動脈進(jìn)行擇期PCI。（證據(jù)等

29、級：B） 擇期介入治療CABG ST 段抬高的心肌梗塞( STEMI)患者的冠狀動脈旁路移植術(shù) I 級 急診 CABG 的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險的特點的 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠狀動脈解剖特點不適于進(jìn)行PCI治療的患者。（證據(jù)級別：B） 建議在 STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機(jī)械故障時進(jìn)行 CABG手術(shù)。（證據(jù)級別：B）IIa 級血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診 CABG 手術(shù)治療的 STEMI 患者使用機(jī)械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級別：C） IIb 級 沒有發(fā)生心源性休克、不適合行 PCI治療或溶栓治療的 STEMI 患者，發(fā)病后

30、6小時內(nèi)可以考慮急診 CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級別：C）CABGCABG STEMI 患者急診冠狀動脈搭橋術(shù)的的關(guān)系時機(jī)與抗血小板藥物的使用有關(guān) I 級 阿斯匹林不應(yīng)在急診 CABG手術(shù)之前停止使用。（證據(jù)級別：C） 如果有可能，在急診體外循環(huán)下進(jìn)行 CABG 手術(shù)，氯吡格雷或者替卡格雷至少在急診CABG手術(shù) 24小時前停止使用。（證據(jù)級別：B） 短效靜脈 GP IIb / IIIa 受體拮抗劑（如依替巴肽、替羅非班等），至少應(yīng)在急診CABG 手術(shù)2-4小時前停止使用。（證據(jù)級別：B） 阿昔單抗至少應(yīng)在急診 CABG手術(shù)12小時前停止使用。（證據(jù)級別：B）CABG STEMI 患者急診冠狀動脈

31、搭橋術(shù)的的關(guān)系時機(jī)與抗血小板藥物的使用有關(guān) IIb 級 急診非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)在 24 小時內(nèi)給予氯吡格雷或替卡格雷是可取的，特別是當(dāng)心肌血運重建的益處大于出血的風(fēng)險時。（水平證據(jù)：B） 急診冠狀動脈搭橋術(shù)在 5日內(nèi)給予氯吡格雷或替卡格雷，或是 7日內(nèi)給予普拉格雷是可取的，特別是當(dāng)心肌血運重建的益處大于出血的風(fēng)險時。（水平證據(jù)： C） CABG常規(guī)藥物治療常規(guī)藥物治療 類 患者發(fā)病后最初小時內(nèi)就應(yīng)該服用口服 受體阻斷劑，但出現(xiàn)以上癥狀者中一下或一項以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險增加，或者其他口服 受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，反

32、應(yīng)性的氣道疾?。?。（證據(jù)水平：B級） 對于沒有禁忌證的所有 STEMI 患者， 受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)水平：B級） 具有初步的 受體阻斷劑禁忌證的STEMI患者在發(fā)病后最初的24小時內(nèi)應(yīng)接受重新評定，已確定期是否具有隨后使用 受體阻斷劑的資格。（證據(jù)水平： C級）常規(guī)藥物治療 受體阻斷劑 a類 在演示的時候，對于同時患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的 STEMI患者，適合使用靜脈注射 受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級） 常規(guī)藥物治療 受體阻斷劑 第類 對于無禁忌證并同時有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于 0.40 的 STEMI 患者，在發(fā)病后最初小時內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑

33、制劑（ACE）。（證據(jù)水平：A級）。 對于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級） 對于射血分?jǐn)?shù)小于等于并有心衰癥狀或者糖尿病，而且正在接受 受體阻斷劑和 ACEI 藥物治療的無禁忌證的 STEMI 患者應(yīng)該使用醛固酮拮抗劑（證據(jù)水平：B級） a類 對于所有無禁忌證的 STEMI患者都適合使用 ACE-I。（證據(jù)水平：A級）常規(guī)藥物治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 類 所有無禁忌證的 STEMI 患者適合用初步或持續(xù)高強度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B 級） 類 對于 STEMI 患者應(yīng)該進(jìn)行一次快速血脂分析，并最好在小時內(nèi)報告。（證據(jù)水平：C級