動(dòng)脈瘤講課課件

1、腦動(dòng)脈瘤的診療腦血管解剖頸動(dòng)脈系統(tǒng) 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA正側(cè)位: 1大腦中動(dòng)脈回轉(zhuǎn)段（M2段）；2大腦中動(dòng)脈水平段（M1段）；3眼動(dòng)脈；4脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；5大腦前動(dòng)脈水平段（A1段）；6大腦前動(dòng)脈上行段（A2段）；7終段（C1段）；8床突上段（C2段）；9膝段（C3段）；10海綿竇段（C4段）；11巖骨段（C5段）：1大腦前動(dòng)脈；2眼動(dòng)脈；3膝段（C3段）；4海綿竇段（C4段）；5大腦中動(dòng)脈；6脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；7終段（C1段）；8大腦后動(dòng)脈；9床突上段（C2段）；10巖骨段（C5段）：頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈:視網(wǎng)膜和眼球后交通動(dòng)脈：頸內(nèi)系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)溝通脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：顳葉皮層、大腦腳、視束、紋狀體

2、、內(nèi)囊大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈：眶動(dòng)脈、額極動(dòng)脈、胼周動(dòng)脈、胼緣動(dòng)脈等大腦中動(dòng)脈：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言中樞血供；其中央支供應(yīng)殼核、尾狀核、內(nèi)囊腦血管解剖基底動(dòng)脈1右側(cè)小腦上動(dòng)脈；2基底動(dòng)脈；3右側(cè)小腦前下動(dòng)脈；4左側(cè)大腦后動(dòng)脈；5左側(cè)小腦后下動(dòng)脈；6左側(cè)椎動(dòng)脈：小腦下后動(dòng)脈：延髓背外側(cè)、小腦蚓部、小腦半球后下部、第四腦室脈絡(luò)叢小腦下前動(dòng)脈：小腦下前面、小腦髓質(zhì)、齒狀核內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈：內(nèi)耳腦橋支：橋腦腹外側(cè)小腦上動(dòng)脈：小腦半球上部、上蚓部大腦后動(dòng)脈：顳下前、中、后動(dòng)脈；頂枕動(dòng)脈、距狀裂動(dòng)脈；其中央支有后側(cè)中央支、后外側(cè)中央支、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)又叫Willi

3、S環(huán)，由兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈近側(cè)段、大腦前動(dòng)脈近側(cè)段和一條前交通動(dòng)脈組成。前交通動(dòng)脈溝通兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。后交通動(dòng)脈溝通頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。大腦前后動(dòng)脈供血區(qū)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因-尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，4060歲常見(jiàn)。80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。年齡、性別和部位分布統(tǒng)計(jì)人國(guó)家高峰年齡男：女鈴木二郎日本4050歲1：1.6Kassell14國(guó)4060歲1.2：1王忠誠(chéng)中國(guó)4060歲1：1.2部位分布前交通動(dòng)脈瘤 25%28%后交通動(dòng)脈瘤 25%大腦中動(dòng)脈瘤 13.4%19.8

4、%椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤 5%8% 腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部發(fā)生最多，前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈依次遞減。 病因和病理 按病因分類(lèi)先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤按形態(tài)分類(lèi)囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型按大小分類(lèi)小型：25mm（*蛇形動(dòng)脈瘤是巨大動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型）按部位分型Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈： 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤 椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 動(dòng)脈瘤破裂前多無(wú)癥狀，診斷較為困難。持續(xù)的限局性頭痛應(yīng)追查原因，其中有些原因可能是動(dòng)脈瘤。只有發(fā)生出血或有某些局灶體征時(shí)

5、，例如，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹才會(huì)懷疑到動(dòng)脈瘤，而進(jìn)一步作各種檢查。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的癥狀可分為三類(lèi)：出血癥狀、局灶癥狀及缺血癥狀。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的出血癥狀、并引發(fā)嚴(yán)重的局灶癥狀及缺血癥狀。臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)1、頭痛；“裂開(kāi)樣”、“最劇烈”。2、意識(shí)障礙。3、神經(jīng)功能障礙。4、全身癥狀和并發(fā)癥。動(dòng)脈瘤的破裂部位遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂） 64%中部（瘤體） 10%近側(cè)（瘤頸） 2%不明 24% 動(dòng)脈瘤破裂的誘因明確 1/3 睡眠 1/3不明 1/3自然史破裂動(dòng)脈瘤年發(fā)病率 美國(guó) 10.5/10萬(wàn) 歐洲 10.3/10萬(wàn) 手術(shù)治療 加拿大 3.6/10萬(wàn) 日 本 1.6/10萬(wàn)立即死亡 7

6、%誤診 7%診斷明確 86% 受到轉(zhuǎn)運(yùn)、經(jīng)費(fèi)、個(gè)人意愿影響未能及時(shí)住院，住在非神經(jīng)外科，手術(shù)治療所剩無(wú)幾。再出血發(fā)生率 1966年Locksley報(bào)告 1周內(nèi) 10% 第2周 12% 第3周 6.9% 第4周 8.2% 4周后 1.8%/周Kassell 和Torner統(tǒng)計(jì)24h 1.5%/天 下降 第14天達(dá)19%為早期手術(shù)提供依據(jù)！蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的病情分級(jí) 1968年 Hunt and Hess分級(jí)1級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。2級(jí) 中度或重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀。3級(jí) 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。4級(jí) 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強(qiáng)直和自主

7、神經(jīng)功能紊亂。5級(jí) 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)。 檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、動(dòng)脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH、直徑大于5mm的動(dòng)脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動(dòng)脈瘤。CT掃描 腦動(dòng)脈瘤多發(fā)于腦底的動(dòng)脈附近，其直徑一般1cm ，又易受附近骨結(jié)構(gòu)的干擾，因此，CT診斷腦動(dòng)脈瘤不敏感，陽(yáng)性率尚不足30%。螺旋CT增強(qiáng)后薄層快速掃描并進(jìn)行血管重建，明顯提高了動(dòng)脈瘤的診斷率，特別是對(duì)中、小型動(dòng)

8、脈瘤。CT對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤造成的顱底骨質(zhì)侵蝕征象可清楚顯示，如蝶鞍破壞、前床突吸收等。CT很好顯示動(dòng)脈瘤的鈣化影，這比X線(xiàn)平片要敏感、準(zhǔn)確。CT掃描1.未破裂的腦動(dòng)脈瘤 依據(jù)其內(nèi)血栓形成的情況CT可表現(xiàn)為：邊緣清楚的圓形較高密度灶，有均勻一致的強(qiáng)化，說(shuō)明其內(nèi)無(wú)血栓形成，多見(jiàn)于中、小型薄壁的動(dòng)脈瘤 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段（C2）小囊狀動(dòng)脈瘤：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段（C2）小囊狀動(dòng)脈瘤（）。 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈突上段（C2）也可見(jiàn)小囊狀動(dòng)脈瘤（）。 右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤：類(lèi)圓形高密度影（），增強(qiáng)后由對(duì)比劑充填呈均勻高密度（） CT掃描2破裂的腦動(dòng)脈瘤 主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦水腫、腦梗塞、甚至腦疝等異

9、常改變，CT掃描常為首選。CT多數(shù)不能顯示動(dòng)脈瘤的瘤體，但能起到以下作用：顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，從而推測(cè)動(dòng)脈瘤可能的部位。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血；外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血；顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。 右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出血前交通動(dòng)脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血MRI檢查1未破裂的腦動(dòng)脈瘤 MRI比CT有更多的優(yōu)勢(shì)，其主要特點(diǎn)：動(dòng)脈瘤內(nèi)新鮮血栓，在T1和T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)，陳舊性血栓呈中等信號(hào)。因此，MRI對(duì)完全血栓性動(dòng)脈瘤診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這類(lèi)動(dòng)脈瘤，因瘤內(nèi)血栓形成，致

10、使X線(xiàn)腦血管造影不能顯示動(dòng)脈瘤瘤體、或瘤體的顯影較差。CT也缺乏顯著征象，易漏診。 右側(cè)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈囊形動(dòng)脈瘤：延髓小腦池類(lèi)圓形高密度影，邊緣點(diǎn)狀鈣化。 T1加權(quán)像上以載瘤的右椎動(dòng)脈（）近基底動(dòng)脈側(cè)為中心，動(dòng)脈瘤（）內(nèi)帶為低信號(hào)，外帶為高信號(hào)；T2加權(quán)像上動(dòng)脈瘤為高低混雜異常信號(hào)（），右側(cè)椎動(dòng)脈后移（）。增強(qiáng)后T1加權(quán)像橫斷面（d）：近基底動(dòng)脈（）的載瘤右椎動(dòng)脈（黑）和進(jìn)入動(dòng)脈瘤的少量對(duì)比劑（白）。 MRI檢查2破裂的腦動(dòng)脈瘤急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI在亞急性期有較大的應(yīng)用價(jià)值，表現(xiàn)在：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI亞急性與慢

11、性期FLAIR序列顯示高信號(hào)。對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線(xiàn)樣“鑲邊”影。對(duì)于無(wú)癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，可能為小的血栓性動(dòng)脈瘤，MRI較大的診斷價(jià)值。對(duì)于破裂出血的腦動(dòng)脈瘤，CT常不能顯示具體動(dòng)脈瘤，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。 右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血后亞急性期再出血：右外側(cè)裂內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形小囊狀病灶（），其內(nèi)側(cè)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)樣異常信號(hào)（）。相鄰層面T1加權(quán)像橫斷面（c）:右側(cè)裂內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)（），為亞急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。住

12、院治療期間動(dòng)脈瘤再次出血CT橫斷面（d）。行手術(shù)治療證實(shí)囊蟲(chóng)所致右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital Subtraction AngiographyDSA）是一種新的X線(xiàn)成像系統(tǒng)，是常規(guī)血管造影術(shù)和電子計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。成像基本原理-將受檢部位沒(méi)有注入造影劑和注入造影劑后的血管造影X線(xiàn)熒光圖像，分別經(jīng)影像增強(qiáng)器增益后，形成數(shù)字圖像并分別存儲(chǔ)起來(lái)，獲得了去除骨骼、肌肉和其它軟組織，只留下單純血管影像的減影圖像，通過(guò)顯示器顯示出來(lái)。X線(xiàn)腦血管造影是確診動(dòng)脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法，為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)X線(xiàn)數(shù)字減影腦血管造影，加之近年來(lái)采用的注射對(duì)

13、比劑過(guò)程中C臂高速旋轉(zhuǎn)，完成不同角度的快速連續(xù)影像采集，數(shù)據(jù)在工作站行MIP、SSD、仿真內(nèi)窺鏡等后處理顯示方法。不僅能顯示動(dòng)脈瘤的存在，還可確定其部位、形態(tài)、瘤體大小、瘤頸寬窄、擴(kuò)展方向及載瘤動(dòng)脈的全部情況，包括血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈硬化程度、供應(yīng)血管、側(cè)支循環(huán)好壞、有無(wú)腦血管痙攣等。多發(fā)動(dòng)脈瘤出血時(shí)，造影中判斷哪一個(gè)是出血責(zé)任動(dòng)脈瘤很重要，出血?jiǎng)用}瘤多形狀不規(guī)則，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀。 適應(yīng)癥顱內(nèi)及頸部血管性疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動(dòng)脈病、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等。顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等。顱腦外傷所致各種腦

14、外血腫。手術(shù)后觀(guān)察腦血管循環(huán)狀態(tài)。治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)（介入）治療如何選擇？根據(jù)醫(yī)院的具體條件 設(shè)備 醫(yī)生水平 病人意愿治療時(shí)間窗（1）急性期：SAH 3天內(nèi)手術(shù) 37天介入（2）擇期： SAH 21天后手術(shù)或介入（3）部位： 大腦中動(dòng)脈 后交通 前交通手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理 機(jī)械性填塞 改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素 繼發(fā)血栓形成血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥絕大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 部位 大小 性質(zhì)時(shí)間窗 急性期 可延長(zhǎng)至710天 （如果血管痙攣不明顯、一般條件可，時(shí)間窗還可以擴(kuò)大）病人意愿禁忌癥對(duì)造影劑過(guò)敏者。嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓

15、者。嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未控制者術(shù)前準(zhǔn)備1、做好病人的心理護(hù)理2、實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg、出凝血時(shí)間3、術(shù)前24h內(nèi)做靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)4、術(shù)前一日備皮，多采用右側(cè)股動(dòng)脈插管，為避免一側(cè)穿刺失敗，備皮時(shí)需備雙側(cè)，范圍要大，上至下腹部，下至大腿的上1/3。5、簽同意書(shū)6、術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前30min給予50GS60ml靜脈推注、魯米那01g肌肉注射7、攜帶病歷及有關(guān)影像學(xué)資料，分管醫(yī)師陪同。造影成像介入栓塞開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大， 90年代開(kāi)展了新的可脫卸彈簧圈栓塞技術(shù)來(lái)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，彈簧圈是用鉑金制成，在微導(dǎo)管的指引下導(dǎo)入彈簧圈，堵塞動(dòng)脈瘤，其操作性和安全性都很好，現(xiàn)已推廣應(yīng)用在臨床之中，彈簧圈非常細(xì)，像頭發(fā)一樣。 機(jī)械性填塞可脫卸彈簧圈栓塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素術(shù)后護(hù)理1、休息與臥位術(shù)后絕對(duì)臥床休息，24h術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)至拔鞘管后68h。2、心電、血壓監(jiān)護(hù)術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)72h，密切觀(guān)察心率心律